СИНДРОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВЫХ

РАССТРОЙСТВ

Общая характеристика основных синдромов эмоционально-волевых расстройств представлена в табл. 12.2.

Депрессивный синдром

Клиническую картину типичного депрессивного синдрома принято описывать в виде триады симптомов: снижения настроения (гипоти-мии), замедления мышления (ассоциативной заторможенности) и двигательной заторможенности.

Главный синдромообразующий признак депрессии - снижение настроения. Гипотимия проявляется в характерной скорбной мимике, интонации, позе. Больные жалуются на тоску, подавленность, тревогу, печаль. Интенсивность этих чувств бывает различной - от легкого пессимизма и грусти (субдепрессии) до тяжелого, почти физического ощущения «камня на сердце» (витальной тоски). Важно заметить, что печаль при депрессии не связана с реальной ситуацией, больные не проявляют реакции ни на радостное известие, ни на новые удары судьбы.

Замедление мышления при легкой депрессии выражается бедной, односложной речью, долгим обдумыванием ответа. В более тяжелых случаях пациенты с трудом осмысляют заданный вопрос, не способны справиться с решением простейших логических заданий, молчаливы, спонтанная речь отсутствует, однако полного молчания (мутизма) не бывает.

Двигательная заторможенность проявляется скованностью, медлительностью, неповоротливостью, при тяжелой депрессии она может

достигать степени ступора (депрессивного ступора). Поза больных при этом довольно естественная: лежа на спине с вытянутыми руками и ногами или сидя, склонив голову, опираясь локтями на колени.

Таблица 12.2. Сравнительная характеристика маниакального, депрессивного и апатико-абулического синдромов

В высказываниях депрессивных больных звучит крайне низкая самооценка: они описывают себя как ничтожных, никчемных людей, лишенных талантов. Удивлены, что врач уделяет свое время столь незначительному человеку. Пессимистически оценивают не только свое настоящее состояние, но и прошлое, и будущее. Заявляют, что ничего не смогли сделать в этой жизни, что они принесли много бед своей семье, не были радостью для родителей. Они строят самые печальные прогнозы; как правило, не верят в возможность выздоровления. Для тяжелой депрессии характерны бредовые идеи самообвинения и самоуничижения. Больные считают себя глубоко грешными перед Богом, повинными в смерти престарелых родителей, в катаклизмах, происходящих в мире. Часто больные сокрушаются из-за того, что стали бесчувственными, что не могут сопереживать другим людям (anaesthesia psychica dolorosa). Некоторые пациенты убеждены, что безнадежно больны, возможно, постыдной болезнью, опасаются заразить близких (ипохондрический бред).

Отмечается подавление практически всех базовых влечений (гипо-булия). Как правило, резкое снижается аппетит (у некоторых больных бывают приступы переедания). Отсутствие интереса к противоположному полу сопровождается отчетливыми изменениями физиологических функций: мужчины часто испытывают импотенцию и ставят себе это в вину, у женщин фригидности сопутствуют нарушения менструального цикла и даже длительная аменорея. Больные избегают какого-либо общения, среди людей чувствуют себя неловко, неуместно, чужой смех лишь подчеркивает их страдания. Пациенты настолько погружены в свои переживания, что не в силах заботиться о ком-либо другом. Женщины прекращают занятия домашним хозяйством, не могут ухаживать за малолетними детьми, не уделяют никакого внимания своей внешности. Мужчины не справляются с любимой работой, не в состоянии утром встать с постели, собраться и пойти на службу, лежат целый день без сна. Больные ни от чего не получают удовольствия (ангедония). Они не читают, не смотрят телевизор, не выходят на прогулку, с сожалением отмечают, что ни музыка, ни сладости, ни курение, ни алкоголь больше не приносят им даже кратковременной радости.

Наибольшую опасность при депрессии представляет предрасположенность к суициду. Среди психических расстройств депрессия - самая частая причина самоубийств. Мысли об уходе из жизни присущи практически всем страдающим депрессией. Особенно опасны состояния, когда тяжелая депрессия возникает у больных, сохраняющих

активность. При выраженном ступоре реализация суицида затруднена, однако не исключена вовсе. Иногда больные на фоне ступора испытывают кратковременный порыв чувств (импульсивный поступок), который заставляет их совершить самоубийство. Описаны случаи расширенного суицида, когда человек убивает своих детей, чтобы «избавить их от грядущих мук».

Одно из самых тягостных переживаний при депрессии - упорная бессонница. Пациенты плохо спят ночью и не могут отдохнуть днем. Особенно характерно раннее пробуждение (иногда в 3 или 4 ч утра), после которого больные больше не засыпают. Иногда они настойчиво утверждают, что ночью не спали ни минуты, ни разу не сомкнули глаз, хотя родственники и медицинский персонал видели их спящими (отсутствие чувства сна). Характерная особенность депрессии - особая суточная динамика состояния с усилением тоски утром и некоторым ослаблением переживаний к вечеру. По этой причине именно утренние часы рассматривают как период, связанный с наибольшим риском суицида.

На высокий риск суицида при депрессии указывают:

• интенсивное переживание тоски с чувством стеснения за грудиной (витальная тоска);

• бредовые идеи самообвинения, самоуничижения;

• выраженная тревога, активность, неусидчивость, возбуждение;

• тяжелая бессонница, особенно в утренние часы;

• отказ от помощи и поддержки, стремление «успокоить» врача и родных.

Депрессия, как правило, сопровождается многообразной соматове-гетативной симптоматикой. Как отражение остроты состояния чаще наблюдают периферическую симпатикотонию. Описана характерная триада симптомов: тахикардия, расширение зрачков и запор (триада Протопопова). Обращает на себя внимание внешний вид больных. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся. Снижение секреторной функции желез выражается в отсутствии слез («все глаза выплакала»). Нередко отмечают выпадение волос и ломкость ногтей. Снижение тургора кожи проявляется в том, что углубляются морщины, больные выглядят старше своего возраста, иногда появляется атипичный излом брови на границе внутренней и средней третей (складка

Верагута). Регистрируют колебания АД со склонностью к повышению. Расстройства желудочно-кишечного тракта проявляются не только запором, но и ухудшением пищеварения. Больные, как правило, заметно теряют в массе тела (до 10 кг в месяц). Возникает разнообразная боль (головная, за грудиной, в животе, суставах).

Больная 43 лет работница завода по производству фармацевтических препаратов, обратилась к психиатру по совету терапевта. Никогда раньше не находилась под наблюдением психиатра. Около года назад была переведена в цех по производству антибиотиков, была расстроена, поскольку считала, что это вредное производство. Приблизительно через 2 мес появились ощущение першения в горле и покашливание. Обращалась к оториноларингологу, но лечение не привело к улучшению. Летом чувствовала себя немного лучше. Осенью стала постоянно думать о своем покашливании, ночью долго не могла уснуть, считала, что у нее рак. Стало казаться, что пища плохо проходит через пищевод. За 2 мес похудела на 6 кг. Брала больничный лист, так как терапевт обнаружил у нее повышение АД. Однако дома чувствовала себя неспокойно, ничем не занималась, не хотелось читать, не смотрела телевизор. Ничего не делала по дому («не могла себя заставить»). Лежала без сна, повернувшись к стене лицом. «Хотелось уснуть и не проснуться». На работе заметили ее нездоровье и предложили вернуться на прежнее, менее вредное производство. На этом месте чувствовала себя так же плохо. Подруги предлагали ей обследоваться у разных врачей, отказывалась от их помощи, утверждала, что не хочет узнать «самое страшное». Перестала следить за собой. В конце концов не смогла ходить на работу и поступила в психиатрическую клинику. При поступлении: молчалива, корит себя за то, что не смогла справиться со своей болезнью, что «докатилась до сумасшедшего дома». Смотрит застывшим взором себе под ноги. Отмечает, что «внутри все остекленело» и остался только болезненный ком где-то в глубине груди.

Обилие соматических жалоб при депрессии мешает поставить правильный диагноз (особенно при первом приступе заболевания). Многие больные долго и безуспешно лечатся у врачей-интернистов по поводу «ишемической болезни сердца», «гипертонической болезни», «диски-незии желчных путей», «вегетососудистой дистонии» и др. В этом случае говорят о маскированной (ларвированной) депрессии, более подробно это расстройство описано в разделе 16.6.

Депрессию относят к продуктивным расстройствам (см. рис. 7.1). Признаком продуктивности служит появление ярких эмоциональных переживаний (тоски, тревоги), бредовых идей. Симпатикотония

(тахикардия, повышение АД) также указывает на активный характер реагирования на стресс. Депрессию рассматривают как острый психоз с затяжным течением. В большинстве случаев депрессия продолжается несколько месяцев. Однако она всегда обратима. До введения в лечебную практику антидепрессантов и ЭСТ врачи нередко наблюдали самопроизвольный выход из этого состояния.

При проведении научных исследований для регистрации тяжести депрессии и ее динамики на фоне лекарственного лечения применяют специальные стандартизованные шкалы (Гамильтона, Монтгомери- Асберга, Бека, Цунга и др.). Следует учитывать, что эти шкалы нельзя использовать как инструмент диагностики депрессии, поскольку при переживании горя на фоне здоровья и при многих соматических заболеваниях они будут давать сходные с депрессивным синдромом оценки.

Обыватели обычно связывают появление депрессии с каким-либо психотравмирующим событием. Однако в подавляющем большинстве случаев депрессия развивается без какой-либо внешней причины (эндогенно), например при МДП, шизофрении, органических поражениях мозга, эндокринных заболеваниях. Даже при депрессиях, развивающихся как реакция на тяжелую психологическую травму (реактивная депрессия), тягостные чувства пациентов со временем приобретают определенную независимость от сложившейся ситуации (эндогенизация) и длительно сохраняются несмотря на появление благоприятной перспективы.

Помимо описанного выше типичного психотического варианта депрессии, часто наблюдают мягкие, невротического уровня ее формы, называемые субдепрессией. Описывают также несколько депрессивных синдромов сложной структуры.

Тревожная (ажитированная) депрессия отличается отсутствием выраженной скованности и пассивности. Стеничный аффект тревоги заставляет пациентов суетиться, постоянно обращаться к окружающим с просьбой о помощи или с требованием прекратить их муки, помочь им уйти из жизни. Предчувствие неминуемой катастрофы не дает больным спать, они могут предпринимать попытки покончить с собой на глазах у окружающих. Временами возбуждение пациентов достигает степени неистовства (меланхолического раптуса; raptus melancholicus), когда они рвут на себе одежду, издают страшные крики, бьются головой о стену. Тревожная депрессия чаще развивается в инволюционном возрасте.

У пациентов с депрессивно-бредовым синдромом тоска сочетается с бредом, фабула которого не является прямым выражением пониженного настроения (бред преследования, инсценировки, воздействия).

Больные уверены, что их подвергают наказанию за совершенные проступки, «замечают» постоянное наблюдение за собой. Опасаются, что их вина повлечет за собой притеснение, наказание или даже убийство их родственников. Пациенты беспокойны, постоянно спрашивают о судьбе своих родных, пытаются оправдываться, клянутся, что никогда в будущем не допустят оплошности. Такая атипичная бредовая симптоматика более характерна не для МДП, а для острого приступа шизофрении (шизоаффективного психоза по МКБ-10).

Апатическая депрессия сочетает в себе признаки тоски и апатии. Больных не интересует их будущее, они бездеятельны, не высказывают каких-либо жалоб. Единственное желание - чтобы их оставили в покое. От апатико-абулического синдрома такое состояние отличается нестойкостью, обратимостью. Чаще всего апатическая депрессия возникает при шизофрении.

От депрессии следует отличать здоровое переживание горя, связанное с тяжелой утратой. В состоянии естественной скорби люди испытывают сожаление о том, что не было сделано для предотвращения потери. Однако их самобичевание никогда не достигает степени бреда, отсутствуют размышления о никчемности жизни, нехарактерны суицидальные мысли и намерения. Люди, переживающие потерю, благодарны за поддержку, могут на некоторое время отвлечься от печальных мыслей, особенно в компании близких друзей. Депрессивные пациенты, напротив, отказываются от поддержки и общения, бывают раздражены тем, что другие могут веселиться и шутить. Здоровое переживание горя всегда заметно смягчается со временем, уже через 1-2 мес наступает заметное облегчение состояния.

Маниакальный синдром

Маниакальный синдром описывают типичной триадой признаков: повышением настроения (гипертимией), ускорением мышления (речевым напором) и психомоторным возбуждением. Гипертимия при этом состоянии выражается в постоянном оптимизме, пренебрежении к трудностям. Пациенты постоянно улыбаются, не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными, отрицают наличие каких-либо проблем. Ускорение мышления проявляется быстрой, скачущей речью, повышенной отвлекаемостью, поверхностными ассоциациями. При выраженной мании речь настолько дезорганизуется, что напоминает словесную окрошку. Речевой напор столь велик, что пациенты теряют голос, в уголках рта скапливается взбитая в пену слюна. Их деятельность

из-за выраженной отвлекаемости становится хаотичной, непродуктивной. Они не могут усидеть на месте, стремятся уйти из дома, просят отпустить их из больницы.

Наблюдается переоценка собственных способностей. Пациенты считают себя удивительно обаятельными и привлекательными, беспрерывно хвалятся якобы существующими у них талантами. Пытаются сочинять стихи, демонстрируют окружающим свои вокальные данные. На высоте маниакального синдрома возникает бред величия.

Характерно усиление всех базовых влечений. Повышается аппетит, иногда возникает период злоупотребления алкоголем (дипсомания). Больные не могут находиться в одиночестве и постоянно ищут общения. В беседе с врачами не всегда соблюдают необходимую дистанцию, обращаясь запросто - «браток!». Они уделяют много внимания своей внешности, пытаются украсить себя значками и медалями, женщины пользуются избыточно яркой косметикой, одеждой стараются подчеркнуть свою сексуальность. Повышенный интерес к противоположному полу выражается в комплиментах, нескромных предложениях, признаниях в любви. Больные готовы помогать и покровительствовать всем окружающим. При этом нередко оказывается, что на собственную семью просто не хватает времени. Они транжирят деньги, делают ненужные покупки. При чрезмерной активности не удается завершить ни одного из дел, поскольку каждый раз возникают новые идеи. Попытки препятствовать реализации их влечений вызывают реакцию раздражения, негодования (гневливая мания).

Для маниакального синдрома характерно резкое уменьшение длительности ночного сна. Больные отказываются вовремя лечь в постель, продолжая суетиться и ночью. Утром просыпаются очень рано и сразу включаются в активную деятельность, однако никогда не жалуются на усталость, утверждают, что спят вполне достаточно.

В физическом отношении страдающие манией выглядят вполне здоровыми, несколько помолодевшими. При мании обычно отмечают существенную прибавку массы тела, однако в случае выраженного психомоторного возбуждения больные худеют, несмотря на волчий аппетит.

Больной 36 лет имеет высшее техническое образование, однако последнее время работал в торговле. Еще в годы обучения в институте возник приступ чрезвычайной активности, когда он заявил, что может добиться гораздо большего, если оставит институт и займется самообразованием. Появилась уверенность в том, что у него есть много интересных технических идей. Обращался в различные предпри-

ятия, предлагал наладить производство чайников с гофрированным дном, в которых вода закипает быстрее, не расстраивался, когда его предложение отклоняли. Позже возник спад активности, вынужден был получить академический отпуск. После окончания института работал на теплоэлектроцентрали инженером. В возрасте 27 лет вновь появился прилив сил. Встретил в метро женщину 32 лет с грустным лицом, узнал, что ее оставил муж и что ее отец болен раком. Стал настойчиво проявлять заботу об этой женщине, ухаживал за ее отцом, для этого уволился с работы, переселился в ее квартиру. Занимал у знакомых деньги на лечение больного, а после его смерти настоял на оформлении брака с этой женщиной. Злился на мать, которая пыталась удержать его от этого. Позже вновь произошел спад активности, больной не знал, как расплачиваться с долгами. С благодарностью отнесся к усилиям жены, которая постепенно вернула все потраченные деньги. Около месяца назад появился новый прилив сил. Не хотелось спать, беспрерывно что-то рассказывал. Злился, когда жена просила его помолчать. Заявил ей, что совершил ошибку, женившись на ней. Почти каждый день приходил домой поздно и навеселе, сообщал, что встретил друга (каждый раз нового). Однажды позвонил от какой-то женщины, которую якобы встретил 2 ч назад на улице, заявил, что переезжает к ней навсегда. Согласился лечь в больницу только для того, чтобы доказать матери, что он совершенно здоров.

При поступлении: хвалится своими талантами, охотно поет, читает стихи, которые сочинил недавно. Предлагает перестроить палаты в отделении, чтобы было удобнее. Обращает внимание врачей, что они могли бы «заработать кучу денег», если бы последовали его советам. Не очень расстроен тем, что ему предложили остаться в больнице для лечения, просит только, чтобы его отпустили, чтобы он договорился со строителями о переоборудовании клиники.

Такие больные обычно причиняют окружающим множество неудобств, наносят вред своему материальному и социальному положению, однако непосредственной угрозы для жизни и здоровья других людей, как правило, не представляют. Мягкое субпсихотическое повышение настроения (гипомания), в отличие от тяжелой мании, может сопровождаться сознанием неестественности состояния; бред при этом не возникает. Пациенты могут производить благоприятное впечатление своей изобретательностью и остроумием, однако их отвлекаемость сильно мешает в работе.

Маниакальный синдром чаще всего бывает проявлением МДП и шизофрении. Изредка встречаются маниакальные состояния, вызванные органическим поражением мозга или интоксикацией (амфетамином*⁹, кокаином, циметидином, глюкокортикоидами, ци-

клоспоринами, дисульфирамом, галлюциногенами и др.). Мания - признак острого психоза. Яркая продуктивная симптоматика позволяет рассчитывать на полное исчезновение болезненных расстройств или формирование качественной ремиссии. Отдельные приступы могут быть достаточно продолжительными (до нескольких месяцев), но все они обычно короче приступов депрессии.

Наряду с типичной манией нередко встречаются атипичные синдромы сложной структуры. Маниакально-бредовый синдром, помимо аффекта счастья, сопровождается несистематизированными бредовыми идеями преследования, инсценировки, мегаломаническим бредом величия (острая парафрения). Больные заявляют, что призваны «спасти весь мир», что наделены невероятными способностями, например, представляют собой «главное оружие против мафии», и преступники пытаются за это их уничтожить. Подобное расстройство при МДП не встречается и чаще всего указывает на острый приступ шизофрении (шизоаффективное расстройство). На высоте маниакально-бредового приступа возможно онейроидное помрачение сознания.

Апатико-абулический синдром

Данный синдром проявляется выраженным эмоционально-волевым оскудением. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к работе, призывая к ответственности и чувству долга, потому что они не испытывают стыда. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В беседе выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб.

Описанная симптоматика нередко сочетается с растормаживанием простейших влечений (прожорливостью, гиперсексуальностью и др.). Отсутствие стыдливости позволяет больным реализовать свои потреб-

ности в простейшей, не всегда социально приемлемой форме: например, они могут делать непристойные сексуальные намеки близким родственникам, мочиться и испражняться прямо в постели, потому что им лень дойти до туалета.

Больной 55 лет находится под наблюдением психиатров с диагнозом «простая шизофрения» с 20 лет. В связи с нарастающей ленью не смог окончить инструментальный техникум. Долгое время лечился на дому, поскольку выраженной продуктивной симптоматики (бреда, возбуждения) не было. Находился на полном обеспечении родственников, постоянно конфликтовал с матерью, так как спал, не снимая одежды, отказывался мыться и менять белье, заявлял, что ему «нравится быть грязным и вонючим». После смерти родителей остался на попечении сестры (старше его на 6 лет), которая не имела своей семьи. Никак не выражал своей благодарности за заботу. Постоянно делал ей нескромные намеки, заявлял, что она обязана удовлетворять его как женщина. Не обращал внимания на ее возражения, пытался потрогать ее, мастурбировал у нее на глазах. Сестра вынуждена была поместить его в больницу.

В отделении ни с кем не общается, постоянно стоит у дверей палаты и держит во рту спичку. Смотрит на всех проходящих мимо женщин, иногда громким шепотом обращается к одной из них: «Хорошая!». Идет в душ только при настойчивом требовании персонала. Ест все, что ему приносят, ругает сестру за то, что она поместила его в больницу, однако не пытается покинуть отделение, не настаивает на выписке.

Апатико-абулический синдром относят к негативным (дефицитар-ным) расстройствам, в большинстве случаев он необратим. Самая частая причина апатии и абулии - конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно, от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулического синдрома - органическое поражение лобных долей мозга (вследствии травмы, опухоли, атрофии и др.).

Физиологический и патологический аффекты

Патологическим аффектом называют кратковременный психоз, возникающий внезапно после действия эмоциональной травмы и сопровождающийся помрачением сознания с последующей амнезией всего периода психоза. Пароксизмальный характер возникновения патологического аффекта указывает на его родство с эпилепсией. Психотрав-

мирующее событие, таким образом, является не причиной, а пусковым (триггерным) фактором к реализации имеющейся эпилептиформной активности. Нередко у пациентов в анамнезе обнаруживают тяжелые травмы головы или признаки ММД, на ЭЭГ можно обнаружить признаки снижения порога судорожной готовности. Помрачение сознания в момент психоза сопровождается неистовством, удивительной жестокостью совершенного насилия (десятки тяжелых ран, многочисленные удары, каждый из которых может быть смертельным). Окружающие не в силах корригировать поступки больного, поскольку он не слышит их. Психоз длится несколько минут и завершается тяжелым истощением: больные вдруг валятся без сил, иногда впадают в глубокий сон. По выходе из психоза они не могут вспомнить ничего из происходившего, бывают крайне удивлены, услышав о том, что они совершили, не могут поверить окружающим. Следует признать, что расстройства при патологическом аффекте лишь условно можно отнести к кругу эмоциональных нарушений, поскольку в основе его лежит сумеречное помрачение сознания (см. в разделе 14.2 «Сумеречное помрачение сознания»). В судебно-психиатрической практике патологический аффект рассматривают как основание для признания больного невменяемым, это означает, что данный человек не подлежит ответственности за совершенное деяние.

Все другие формы реакции на психотравмирующее событие, при которых сохраняется ясное сознание и понимание опасности совершаемых действий, рассматриваются как физиологический аффект. В качестве примеров можно привести случаи убийства супруга на почве ревности, жестокие драки между футбольными болельщиками, бурные споры между политическими лидерами. Особенно часто грубое, агрессивное поведение отмечают у психопатических личностей из круга возбудимых (эксплозивных), которые подробно описаны в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий». Физиологический аффект влечет за собой уголовную ответственность.