Подготовка больного к операции

Предоперационный период — это время пребывания боль­ного в стационаре от момента, когда закончено диагностиче­ское обследование, установлен клинический диагноз заболева­ния и принято решение оперировать больного, до начала опе­рации. Цель этого периода — максимально снизить возможные осложнения и уменьшить опасность для жизни больного как во время операции, так и после нее. Основными задачами пред­операционного периода являются: точная постановка диагноза заболевания; определение показаний к операции; выбор спосо­ба вмешательства и метода обезболивания; выявление име­ющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушен­ных функций органов и систем больного; проведение меропри­ятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции; психо­логическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству.

Предоперационный период делится на два этапа — диагности­ческий и предоперационной подготовки.

Подготовка больного к операции заключается в нормализа­ции функции жизненно важных органов: сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

Исследование функций органов и систем. Функциональное иссле­дование органов кровообращения. В клинической практике сердеч­ная недостаточность определяется по следующим основным сим­птомам:

· одышка, наступающая уже при ничтожных физических напря­жениях,— ранний симптом начинающейся сердечной недоста­точности;

· цианоз, возникающий вследствие абсолютного увеличения ко­личества редуцированного гемоглобина при уменьшении насы­щения крови капилляров кислородом;

· повышение венозного давления, проявляющееся венозным застоем, особенно в венах, близких к сердцу (яремные, локте­вые); ч

· застойная печень вследствие растяжения капсулы, которая ча­сто вызывает появление чувства давления и тяжести в области правого подреберья;

· отеки, возникающие уже в ранней стадии слабости правого желудочка сердца. Они локализуются они прежде всего в ниже­расположенных частях тела, постепенно поднимаясь все выше и выше (анасарка, отек мошонки).

При отсутствии клинических проявлений сердечную недоста­точность можно выявить с помощью функциональных проб.

Проба на задержку дыхания. Проба выполняется следующим образом: незаметно для больного подсчитывают число дыхательных движений в течение 1 мин. Затем больному предлагается задержать дыхание после максимального вдоха (проба Штанге) и максимального выдоха (проба Собразе). В первом случае в норме задержка дыхания длится до 40 с, во втором — до 26 — 30 с. При наличии у больного признаков сердечной недостаточности время задержки дыхания сокращается. При перенасыщении крови углекислотой больной не может задержать дыхание на длительное время.

Нагрузочная проба Обертона — Мартина. Проба применяется для выявления сердечной недостаточности. Опреде­ляется число сердечных сокращений (пульс) и дыханий в поло­жении лежа, при вставании, ходьбе, опять лежа, при вставании и ходьбе на месте и снова лежа. У здоровых пациентов учащение пульса и увеличение числа дыхательных движений отмечается толь­ко после ходьбы, у больных — при вставании.

Функциональное исследование органов дыхания. Одним из наибо­лее простых способов исследования функции органов дыхания для выявления дыхательной недостаточности является спирометрия, позволяющая определить легочные объемы.

Объем дыхания (дыхательный воздух) — это количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании (в нор­ме - 500-800 мл).

Резервный объем — это количество воздуха, которое мо­жет быть дополнительно введено в легкие после обычного вдоха (инспираторный резерв в норме 1 500 — 2 000 мл) или выведено из легких после обычного выдоха (экспираторный резерв в нор­ме 800-1500 мл).

Остаточный объем (резидуальный) — это количество воз­духа, остающегося в легких после максимального выдоха (в норме 1 000-1 500 мл).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это сумма объе­ма дыхания и инспираторного и экспираторного резервных объе­мов (в норме 2 800 —4 300 мл).

Уменьшение показателей объема указывает на наличие у боль­ного дыхательной недостаточности.

Перед операцией больного необходимо научить правильно ды­шать и откашливаться, чему должна способствовать дыхательная гимнастика ежедневно по 10—15 мин. Как можно раньше боль­ной должен отказаться от курения.

Исследование крови. Функции крови многочисленны, поэтому исследование морфологии кровяных клеток, их способности к регенерации, процесса свертывания и состава плазмы позволяет сделать вывод о состоянии циркулирующей крови и костного мозга. Кроме того, химический состав крови является отражением функ­ции многих органов организма больного, и его изучение позволя­ет судить об их функциональном состоянии. Перед операцией вы­полняют общий анализ крови, определяют время кровотечения и свертывания крови, а по показаниям определяют коагулограмму (гемостазиограмму).

Исследование функции печени. Печень играет особую роль в организме. Функции этого органа весьма разнообразны. Нару­шение функции печени приводит к резким изменениям жизне­деятельности органов и тканей организма и нередко заканчи­вается летальным исходом, поэтому выявление этих наруше­ний имеет большое значение в предоперационном периоде. О функ­циональном состоянии печени можно судить по данным био­химических исследований крови больного. Для этого определя­ется количество белка, холестерина, сахара, билирубина в крови.

Специальные исследования крови (тимоловая, сулемовая про­бы) позволяют оценить состояние дезинтоксикационной спо­собности печени. Исследование крови для определения в ней ко­личества протромбина указывает на состояние протромбинообразовательной функции печени. Обнаружив в крови те или иные отклонения от нормального состояния биохимических показате­лей, следует обязательно выяснить их причину и провести кор­рекцию.

Исследование функции почек. Почки выводят из организма из­лишние продукты и вредные вещества и задерживают вещества, необходимые для жизнедеятельности организма. В норме почки ежедневно выделяют 1 — 2 л мочи, которая имеет постоянные состав и удельный вес. Уменьшение или увеличение количества выделяемой мочи и изменение ее состава и удельного веса при условии сохранения поступления в организм жидкости и отсут­ствия ее избыточного выделения другими органами (кишечни­ком, желудком, кожей) свидетельствует о нарушении функции почек.

Выявление функциональной недостаточности почек требует ее обязательной коррекции. Для диагностики почечной недостаточ­ности и воспалительных процессов в чашечно-лоханочной систе­ме проводят следующие исследования: общий анализ мочи, оста­точный азот крови (мочевина, креатинин), по показаниям — ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, внутривенная урография, сцинтиграфия почек.

Если этого не сделать, могут возникнуть серьезные осложне­ния как во время оперативного вмешательства, так и в послеопе­рационном периоде.

Подготовка пациента к методам инструментального обследова­ния. В современной хирургической клинике с целью обследова­ния применяют различные методы, многие из которых требуют специальной подготовки больного. От того насколько правильно фельдшер это сделает, во многом будет зависеть качество диагно­стики и, соответственно, лечения пациента. Выделяют несколько групп методов обследования: эндоскопические, рентгенологиче­ские, ультразвуковые.

Эндоскопические методы. Эндоскопия — это метод исследова­ния внутренних органов с помощью специальных инструментов (эндоскопов), снабженных оптическими и осветительными си­стемами (цв. вклейка, рис. 13).

Бронхоскопия — визуальное (инструментальное) иссле­дование бронхолегочной системы с помогдью бронхоскопов, вво­димых в дыхательные пути больного. Показаниями к бронхоско­пии являются все виды бронхолегочной патологии. Перед брон­хоскопией проводят психологическую и медикаментозную подго­товку больного, беседуют с ним о предстоящем исследовании. Для премедикации назначают препараты из группы транквилизаторов. Исследования проводят при пустом желудке, опорожненном мо­чевом пузыре и по возможности — кишечнике.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия — исследова­ние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Показани­ями являются диагностика и лечение острых и хронических забо­леваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, забо­леваний органов дуоденопанкреатобилиарной зоны.

За 45 — 60 мин до исследования проводят премедикацию и под­кожно вводят 1 — 2 мл 0,1 % раствора атропина и 2 мл 0,5 % рас­твора седуксена (реланиума). Для снятия эмоционального напря­жения на ночь накануне и перед исследованием назначают тран­квилизаторы (мепротан, седуксен, тазепам). Для анестезии рото­глотки используют различные препараты: дикаин, тримекаин, ли-докаин. До 3 мл 0,25 — 3,0% раствора этих анестетиков наносят путем распыления, смазывания и полоскания. Анестезирующий эффект усиливается и удлиняется при добавлении 0,1 % раствора адреналина.

Цистоскопия — метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря (см. подразд. 17.1).

Торакоскопия (плевроскопия) — исследование плевраль­ной полости с помощью эндоскопа, вводимого в нее через про­кол или разрез грудной стенки. Накануне исследования больным назначают седативные средства, за 30 — 40 мин до торакоскопии подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Больного готовят к торакоскопии, как к обыч­ной хирургической операции. Торакоскопию выполняют в опера­ционной или перевязочной.

Лапароскопия — эндоскопическое исследование органов брюшной полости. Показаниями к лапароскопии являются симп­томы поражения органов брюшной полости при неясном диагно­зе с целью биопсии ее патологических образований.

Подготовка и премедикация проводятся, как к операции на органах брюшной полости. Плановую лапароскопию проводят на­тощак после очищения кишечника клизмой вечером накануне и утром в день исследования. Волосы на передней брюшной стенке сбривают непосредственно перед исследованием. Обычно лапаро­скопия проводится в условиях местной анестезии 0,25 % раство­ром новокаина. Наркоз показан психическим больным, пациен­там в шоковом и возбужденном состоянии.

Ректороманоскопия — метод визуального исследования слизистой оболочки прямой кишки.

Фиброколоноскопия — исследование ободочной киш­ки, а также терминального отдела подвздошной кишки. Показа­ниями являются клинические и рентгенологические признаки за­болеваний толстой кишки. За 3 сут до исследования больному на­значают безшлаковую диету. Накануне перед исследованием боль­ной принимает 50 мл касторового масла. При подготовке больных к колоноскопии накануне используют клизмы объемом 1,0— 1,5 л водой комнатной температуры с интервалом 1 —2 ч, а утром пе­ред исследованием ставят еще две клизмы. Колоноскопию прово­дят через 2 —3 ч после последней клизмы. В последнее время для подготовки к исследованию с успехом применяют препараты типа фортранса, которые позволяют быстро и качественно подгото­вить толстую кишку.

В связи с наличием неприятных и даже болезненных ощущений колоноскопию целесообразно проводить после предварительного введения обезболивающих средств, вид и дозы которых индивиду­альны. У больных с нарушенной психикой, выраженным болевым синдромом колоноскопию выполняют под общим обезболива­нием.

Рентгенологические методы. Обзорнаярентгенография органов брюшной полости. Как правило, исследование выполняется в экстренном порядке без предварительной подго­товки больного при подозрении на острую хирургическую пато­логию органов брюшной полости. По данным обзорной рентге­нографии диагностируют перфорации полых органов (пробод­ная язва желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки), острую кишечную непроходимость, инородные тела брюшной полости.

Для диагностики нарушений проходимости содержимого по кишечнику используется проба по Напалкову — больному дают выпить 50 мл взвеси сульфата бария и выполняют обзорные снимки брюшной полости через 4, 12 и 24 ч.

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки. При подготовке желудка и двенадцатиперстной кишки к рентгенологическому исследованию необходимо освободить их от пищевых масс и газов. Перед исследованием не разрешается упо­треблять грубую пишу, способствующую образованию газов. Ужи­нать можно не позднее 20.00. Утром больной не должен принимать пищу, пить воду, курить. Вечером и утром за 2 ч до исследования кишечник очищается с помощью клизмы (1 л теплой воды).

Применение слабительных средств для очищения кишечника не рекомендуется, так как они способствуют газообразованию. Если больной страдает непроходимостью выходило отдела желудка (опухолевый или язвенный стеноз), то желудочное содержимое необходимо эвакуировать с помощью толстого зонда с последую­щим промыванием до чистой воды.

Рентгенография толстой кишки (ирригоскопия). Ис­следование проводится после наполнения просвета толстого ки­шечника бариевой взвесью посредством клизмы. Иногда после при­ема бария или проведенного рентгенологического исследования желудка исследуют пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Утром за 2 ч до исследования делают еще две очистительные клизмы изото­ническим раствором. В настоящее время с успехом применяются препараты типа фортранса.

Исследование грудной клетки и позвоночника. Рентгеновское исследование шейного и грудного отделов по­звоночника, а также грудной клетки не требует специальной под­готовки пациента. Больного надо готовить для рентгеновского ис­следования Поясничного отдела позвоночника, так как наличие большого скопления газа в кишечнике мешает получению каче­ственных рентгенограмм. Подготовка проводится так же, как при исследовании почек.

Ультразвуковые методы. Ультразвуковое исследование назнача­ется пациентам для выявления патологии гепатобилиарной си­стемы, исключения инфильтратов, до- и послеоперационных аб­сцессов, динамики послеоперационного периода, исключения метастазирования или первичных опухолей; в урологии — для ис­ключения мочекаменной болезни, кист почек, нарушения оттока мочи, воспалительных и гнойных процессов. Ввиду достаточной информативности и неинвазивности УЗ И широко распростране­но в поликлиниках и стационарах, а также является относительно недорогим и высокоэффективным методом диагностики (цв. вклей­ка, рис. 14).

Ультразвуковое исследование органов брюш­ной полости и забрюшинного пространства. Пе­ред обследованием необходимо ограничить употребление в пищу овощей, фруктов, минеральной .воды, бобовых, каш из круп. Для полноценной подготовки пациентам дополнительно следует при­нимать современные препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике: эспумизан за сутки до исследования принимается по две капсулы 3 раза и в день исследования утром — две капсулы или пепфиз по одной таблетке 3 раза в сутки накануне исследова­ния и одну таблетку утром в день исследования. Осмотр проводит­ся натощак. Если осмотр проводят после 12.00, утром не позднее 8.00 допускается легкий завтрак.

Ультразвуковое исследование органов малого таза (гинекологическое, мочеполовой системы). Осмотр прово­дится при хорошем наполнении мочевого пузыря. Для этого за 1 ч до осмотра следует выпить не менее 1 л негазированной жидко­сти.

Ультразвуковое исследование сосудов, щито­видной железы. Исследование подготовки не требует.

Ультразвуковое исследование молочных желез. Исследование проводится на 5— 10-е сутки овариально-менструального цикла.

Подготовка к экстренной операции. Подготовка к экстренной операции сводится к минимуму и ограничивается самыми необ­ходимыми исследованиями. Иногда больной сразу же из прием­ного покоя доставляется в экстренную операционную. По возмож­ности проводят общий анализ крови, мочи, определяют группу крови и резус-фактор, глюкозу крови, по показаниям осуществ­ляют другие лабораторные и дополнительные методы обследова­ния (УЗИ, рентгенография, фиброгастродуоденоскопия). Перед экстренной операцией санитарную обработку можно не прово­дить, при необходимости обтереть грязные места влажной тканью. Однако по возможности необходимо удалить волосы с предпола­гаемого места операции.

Если больной принимал пищу или жидкость перед операци­ей, то необходимо поставить желудочный зонд и эвакуировать желудочное содержимое. Очистительные клизмы при большин­стве острых хирургических заболеваний противопоказаны. Перед операцией больной должен опорожнить мочевой пузырь или по показаниям проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким ка­тетером. Премедикация, как правило, выполняется за 30 — 40 мин до операции или на операционном столе в зависимости от ее экстренности.

Подготовка к плановой операции. Плановые больные посту­пают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или предположительным диагнозом. Полно­ценное обследование в поликлинике значительно укорачивает, диагностический этап в стационаре и сокращает предопераци­онный период и общую длительность пребывания больного в больнице, а также снижает частоту возникновения госпиталь­ной инфекции.

Для госпитализации пациенту необходимо выполнить стан­дартный минимум обследования, который включает общий ана­лиз крови, общий анализ мочи, определение времени свертыва­ния крови, анализ крови на билирубин, мочевины, глюкозы, определение группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген, крупнокадровую флюорографию, ЭКГ с расшифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов) и для женщин — гинеколога, а также данные специальных методов обследования — ультрасонодопплерографии, фиброгастродуоденоскопии и др.

После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необ­ходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пи­шет направление на госпитализацию, в котором обязательно ука­зывается название страховой компании и все необходимые рек­визиты.

При поступлении в клинику пациентов с онкологическими за­болеваниями предоперационную подготовку проводят параллель­но обследованию, что значительно сокращает пребывание боль­ного в стационаре. Нельзя затягивать обследование онкологиче­ских больных в стационаре более чем на 10—12 сут.

В предоперационном периоде важно не только определить функ­циональное состояние органов и систем больного, но и умень­шить у больного чувство страха перед операцией, устранив все, что его раздражает, волнует, и применить седативные и снотвор­ные средства.

Накануне операции необходимо взвесить пациента на меди­цинских весах для расчета дозы лекарственных средств, измерить температуру тела, частоту пульса, дыхания, АД. Любые отклоне­ния необходимо отметить в истории болезни и сообщить о них лечащему врачу для своевременного лечения.

Большое значение в предоперационной подготовке придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова и отсутствие на нем воспалительных процессов является важной мерой профи­лактики развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Проводится подготовка кишечника: вечером накануне операции и утром за 3 ч до операции выполняются очистительные клизмы. Накануне операции разрешается легкий ужин в 17.00—18.00. В день операции категорически запрещается пить и есть, так как возни­кает угроза аспирации при проведении наркоза и развития серь­езных легочных осложнений.

За 1 ч перед операцией больному назначается гигиеническая ван­на, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа (так как за бо­лее продолжительное время возможные при бритье порезы и цара­пины могут инфицироваться), меняют нательное и постельное бе­лье. Непосредственно перед операцией пациент должен провести все гигиенические мероприятия: прополоскать полость рта и почистить зубы, снять съемные зубные протезы и контактные линзы, лак для ногтей и украшения, опорожнить мочевой пузырь.

Необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больного осматривают терапевт и анестезиолог, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают рекомендации по симптоматическому лечению больного. Анестезиолог назначает премедикацию. Как правило, накануне опе­рации проводят вечернюю и утреннюю премедикацию за 30 мин до операции (2 % раствор промедола — 1 мл, атропина сульфат — 0,01 мг/кг массы тела, димедрол — 0,3 мг/кг массы тела).

Специальные мероприятия, проводимые в предоперационном периоде и зависящие от особенностей функции и патологических изменений органа, на котором предстоит выполнить основной этап операции, рассмотрены в курсе «Частная хирургия».