Пластическая и восстановительная хирургия.

Трансплантология.

Термин пластика сейчас рассматривается как составная часть трансплантологии и означает исправление приобретенных или врожденных дефектов человеческого тела пересадкой тканей. В другом определении это хирургическое восстановление формы и функции органа.

Наиболее древними пластическими операциями являются операции по пластике кожи с целью восстановления дефектов лица, которые производились в Древней Индии, Египте, Тибете. Известен метод пластики дефектов лица кожей взятой с плеча производимые в средневековой Италии «итальянский способ», предложенный в 1597 г. профессором Тальякоцци.

Реконструктивные или восстановительные операции – это повторные операции, направленные на исправление анатомических или функциональных нарушений, не устраненных во время первых операций или возникших после них. Эти операции, производятся по поводу болезней оперированного желудка, постхолецистэктомического синдрома, после операций на толстом кишечнике и др.

Трансплантологией называется медико-биологическая наука, изучающая вопросы заготовки, консервирования и пересадки клеточных структур, тканей и органов с возможностью их длительного приживления и функционирования.

Первую в мире пересадку почки осуществил Ю.Ю.Вороной в 1933 г. Также в СССР впервые в мире В.П. Демихов в 1946 г. в эксперименте на животных осуществил пересадку легочно-сердечного комплекса. Им в эксперименте пересаживались легкие, сердце, головы животных. У него, специально приезжая в Москву, учился хирург, сделавший первую пересадку сердца от человека к человеку (К.Барнард). Впервые в мире в 1925 г. С. С. Брюхоненко изобрел автожектор, прообраз аппарата искусственного кровообращения. Первую пересадку почки с учетом гистосовместимости произвел Мюррей (1962), а успешную пересадку печени Старзл (1963). Первую операцию по пересадке почки в СССР с учетом гистосовместимости сделал Б.В.Петровский (1965), К.Барнард (1967) в госпитале Хроте Схюр (Кейптаун, ЮАР) впервые в мире осуществил пересадку сердца от человека к человеку. Первым донором сердца была Дениз Дарваль, а Луис Вашканский стал первым реципиентом, кому было пересажено сердце. В СССР первую пересадку сердца человеку осуществил А.А.Вишневский (1968).

Развитие трансплантационной, пластической и реконструктивной хирургии потребовало пересмотра некоторых терминологических понятий. Данные о трансплантологической терминологии принятой на настоящее время приведены в таблице 14.

Таблица 14

Международная трансплантологическая терминология (Вена, 1967)

Следует указать, что трансплантология– это не только хирургическая проблема, но это и проблемы связанные с заготовкой клеточных структур, тканей и органов, их консервированием, хранением, типированием и селекцией доноров.

Под пересадкой клеточных структур понимается пересадка костного мозга, переливание клеточных компонентов крови, пересадка культуры бетта-клеток поджелудочной железы и др. Пересадка тканей это пересадка участков каких-либо органов (печень, селезенка и др.), а также таких тканей, как кожа, костная, мышечная ткань и др. Третий вид пересадки это пересадка органов, или их комплекса (сердце, печень, почки или комплекс сердце-легкие).

Заготовка тканей и органов может осуществляться от трупов и от живых доноров. Прямая пересадка тканей и органов без их консервирования применяется в клинических условиях редко (пересадка сердца, почек, печени и костного мозга). В большинстве случаев трансплантации предшествует этап хранения, или пресервации тканей и органов, которые для сохранения своих первоначальных свойств подвергаются консервированию. При этом должны выполняться следующие условия: 1) Стерильность; 2) Снижение или приостановление аутолиза; 3) Сохранение пластических и структурных свойств, а также биологических и функциональных особенностей органов и тканей.

Для консервирования тканей применяются следующие методы: 1. Консервирование в антисептических растворах. 2. Охлаждение. 3. Замораживание. 4. Лиофилизация.

Труднее консервировать органы. Известно, что через 1-2 часа после прекращения кровообращения при комнатной температуре в их клетках возникают дистрофические изменения (тепловая ишемия). Поэтому для сохранения, или пресервации органов необходимо создание условий, в которых они могли бы сохранить жизнеспособность. С этой целью применяются: 1.Простое погружение в консервирующий раствор; 2. Погружение с аэрацией; 3. Погружение в двуслойные растворы; 4. Постоянная перфузия пульсионными, или роликовыми насосами с охлаждением, или без него, производимая с помощью специальных аппаратов насосов – оксигенаторов. При этом через артерию органа нагнетается специальный белково-солевой раствор, который выходит через соответствующую вену. На настоящее время известны следующие персервирующие растворы: Коллинз, Евроколлинз, SGF III, SGF IV, UW. Наиболее совершенным перфузионным раствором на настоящее время признан «Евроколлинз». Режим перфузии, температура раствора, его давление и другие параметры регулируются электронной аппаратурой.

Заготовка, хранение и консервирование тканей и органов осуществляется в специальных лабораториях «Тканевые банки» и «Банки органов», создаваемые при крупных научных центрах (ВНЦХ, ЦИТО, Всероссийский институт трансплантации органов и тканей). Заготовленные органы и ткани могут транспортироваться в другие лечебные учреждения для их пересадки.

Селекция тканей на основе их типирования с целью подбора донора преследует цель – исключить или значительно снизить развитие трансплантационного иммунитета и предупредить отторжение аллогенных органов. Для этого в настоящее время применяется 6 методов типирования тканей: 1. Типирование по антигенам эритроцитов (АВ0, резус, Kell, М и др.). 2. Типирование по антигенам лейкоцитов (HLA). Всего к настоящему времени известно более 90 антигенов лейкоцитов. 3. Типирование по антигенам тромбоцитов. 4. Внутрикожная проба с введением лимфоцитов крови реципиента предполагаемому донору. Интенсивность реакции указывает на степень совместимости тканей донора и реципиента. 5. Введение смеси лимфоцитов донора и реципиента облученным хомячкам. Выраженность воспалительной реакции в месте введения смеси также указывает на степень гистосовместимости реципиента и донора. 6. Совместное культивирование лимфоцитов донора и реципиента (реакция бласттрансформации). Если ткани несовместимы, то на 7-8 день совместного культивирования отмечается превращение лимфоцитов в бластные клетки. На настоящее время это основной метод типирования тканей донора и реципиента.

После трансплантации органа осуществляются клинические, радиоизотопные, электрофизиологические, биохимические, иммунологические, цитологические и гистологические методы диагностики криза отторжения. Наиболее информативным здесь является биопсия тканей пересаженного органа, осуществляемая эндоскопически. В профилактике и лечении криза отторжения применяются: 1) Лучевая терапия, в последнее время практически не используется; 2) Химические препараты (иммунодепрессанты) - циклоспорин А, иммуран (азатиоприн); 3) Антилимфоцитарная сыворотка (АЛС) и антилимфоцитарный глобулин (АЛГ); 4) Гормоны (АКТГ, преднизолон и др.).

Литература

1. Брюхоненко С.С. Искусственное кровообращение / С.С.Брюхоненко.-М.: «Наука».-1964.-281 с.

2. Демихов В.П. Пересадка жизненно-важных органов в эксперименте (опыты по пересадке сердца, легких, головы, почек и других органов) / В.П.Демихов.-М.: «Медицина».-1960.-256 с.

3. Коваленко П.П. Основы трансплантологии. Изд-во Ростовского унив-та / П.П.Коваленко.-1975.-180 с.

4. Мур Ф. История пересадок органов / Ф.Мур; пер. с англ. Шаталовой И.Н.; под ред. Петрова Р.В.- М.: «Мир».-1973.-312 с.

Глава 39.