Опухоли (tumor, blastoma, neoplasma)

Опухоль –это патологическое формообразование, проявляющееся в виде атипического размножения тканей потерявших способность дифференцироваться в той мере, как это свойственно нормальным клеточным элементам.

По структуре смертности населения первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания, второе – травмы, злокачественные опухоли занимают третье место. Это указывает на важность проблемы. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости опухолями. В настоящее время, по частоте раковые опухоли разных органов занимают следующие места: 1. Рак легкого. 2. Рак желудка. 3. Рак толстой кишки. 4. Рак молочной железы. Однако, со временем и в разных регионах и странах может наблюдаться и другая последовательность расположения этих опухолей по частоте, что может зависеть от условий и образа жизни населения.

К настоящему времени причина развития опухолей не совсем ясна. Наиболее известными теориями этиопатогенеза опухолевого роста являются следующие: 1. Теория раздражения Р.Вирхова (химические и физические воздействия); 2. Вирусная теория (Л.А.Зильбер); 3. Полиэтиологическая теория, рассматривающая возникновение опухолей как многофакторный процесс, которому способствует сочетание внутренних и внешних причин. Из внутренних факторов большое значение придается психо-нейро-эндокринно-иммунологическим нарушениям, при острых и хронических стрессах и приводящих к нарушениям в гормональной и иммунной системах регуляции, способствующих нарушениям, благоприятствующим развитию опухолевого процесса. Так в иммунной системе дефицит клеток-киллеров может нарушаться процесс уничтожения старых и мутантных клеток, во множестве образующиеся у здоровых лиц и часто являющиеся причиной ракового роста. К внутренним факторам также относятся предраковые заболевания (хронические воспалительные заболевания, доброкачественные опухоли, атрофические процессы). Например, болезнь Менетрие или хронический атрофическо-гиперпластический гастрит. Из внешних факторов большое значение придается канцерогенам. В окружающей среде имеется много канцерогенов, относящихся к нитрозоаминам. Один из них (3, 4 бензпирен) - конечный продукт сгорания углеводородов (каменный уголь и нефтепродукты). Второй его источник это пыль асфальтированных дорог, содержащая смолы, входящие в состав асфальта. Пыль попадает в глаза, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути. Пылинки, содержащие канцероген, попавшие в дыхательные пути здорового организма удаляются благодаря защитным механизмам (реснитчатый эпителий трахеи и бронхов, слизь, кашлевой рефлекс, макрофагальнофагоцитарная система). У больных с хроническими заболеваниями легких эти механизмы ослабевают. Канцерогены содержатся в табачном дыме и в пище современного человека (всевозможные добавки, жареная и пережареная пища. В последние годы доказана генетическая предрасположенность к некоторым опухолям, что в настоящее время доказано для рака молочных желез.

По формальному генезу опухоли делятся: 1. Из пограничного эпителия – эпителиальные; 2. Из производных мезенхимы (рыхлой и специализированной соединительной ткани); 3. Из специализированных тканей (нервной ткани и поперечно-полосатых мышц).

Доброкачественные опухоли представлены зрелой дифференцированной тканью, но имеют тканевой или структурный атипизм проявляюшийся изменением соотношения гистологических элементов (разное направление пучков клеток, неравномерное их расположение в строме опухоли). Доброкачественные опухоли не дают метастазов, имеют экспансивный раздвигающий рост, не имеют клеточного и биохимического атипизма.

Злокачественные опухоли представлены незрелой недифференцирован-ной тканью. Их атипизм заключается не только в изменении взаимоотношений элементов опухоли, но и в атипизме клеток, так называемый, клеточный атипизм, так как они имеют разную величину, форму, необычное взаимоотношение ядра и протоплазмы, ядра имеют также разную форму и размеры, отмечается их гиперхромность, множество фигур митоза. Здесь характерен инфильтрирующий рост и развитие метастазов. Классификация доброкачественных и злокачественных опухолей представлена в таблице 11 и 12.

Таблица 11

Доброкачественные эпителиальные опухоли.

Таблица 12

Злокачественные опухоли из эпителия (раки).

По морфологическим признакам имеется ряд особых форм рака: Простой рак - паренхима и строма опухоли находятся в равном соотношении. Скирр -строма преобладает над паренхимой. Мозговидный рак здесь преобладает паренхима, опухоль мягкая, сочная, напоминает мозг, на разрезе отделяется раковый сок, слизистый рак - раковые клетки выделяют слизь, солидный рак - железистые ячейки сплошь заполнены раковыми клетками. Опухоли мезенхимального происхождения представлены в таблице 13.

Таблица 13

Опухоли мезенхимального происхождения.

Классификация злокачественных опухолей по стадиям по системе TNMPG, предложена П.Ф.Денуа (1952). В классификации имеются следующие обозначения: Т – tumor (опухоль), N – nodulus (лимфоузел), M – metastasis (метастаз), Р – penetration (глубина инвазии опухоли в стенку полого органа), G – gradus (степень злокачественности опухоли для некоторых ее локализаций.

Размеры опухоли: T₀ - опухоль отсутствует, T_is - Canсer in situ (буквально “рак на месте”, опухоль не доступна визуализации, а определяется только при гистологическом исследовании), T_1-4 - размеры опухоли по стадиям и по размерам.

Метастазы в лимфоузлы: N₀ – метастазы в лимфоузлах отсутствуют, N₁ - метастазы в регинарные лимфоузлы, N₂ – метастазы в лимфоузлы второго порядка, N₃ - метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Инвазия опухоли в стенку органа - Р₁ – опухоль в слизистой оболочке, P₂ – прорастание опухоли в подслизистую оболочку, P₃ – инвазия опухоли в субсерозный слой, P₄ – проникновение опухоли в окружающие ткани и органы.

Метастазы - M₀ – отдаленные гематогенные гемостазы отсутствуют. М₁ – имеются отдаленные гематогенные метастазы.

Если гистологически опухоль подтверждена, то это обозначается как T₁+; N₁+; M₁+, если гистологического подтверждения нет, то Т₁-; N₁ -; М-.

1 ст. – опухоль локализована, в слизистой оболочке занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазов как в лимфоузлы, так и гематогенных нет, что обозначается как T_1; P_1; N_0; M_0. 2 ст.- опухоль больше, прорастает в стенку органа, но не выходит за ее пределы, одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы, что обозначается как T_2; P_2; N_1; M_0. 3 ст. - опухоль больших размеров, с распадом, прорастанием всех стенок, метастазы в регионарные лимфоузлы, что обозначается как T_3; P_3; N_2; M_0. 4 ст. - опухоль значительных размеров, имеются метастазы в отдаленные лимфоузлы и гематогенные метастазы в отдаленные органы и ткани T_4; P_3; N_3; M_1.

Виды роста опухолей: 1. Экспансивный – рост с оттеснением окружающих тканей без внедрения клеток в них, граница опухоли четко выражена иногда с наличием капсулы. Это характерно для доброкачественных опухолей. 2. Инфильтрирующий рост характеризуется проникновением клеток опухоли в окружающие ткани. В основном характерен для злокачественных опухолей. 3. Экзофитный – рост в просвет полого органа. 4. Эндофитный – рост в стенку полого органа. 5. Уницентрический – рост опухоли из одной точки. 6. Мультицентрический – рост опухоли из многих пунктов одновременно.

Опухоли практически не имеют специфических симптомов. Как и другие заболевания они имеют общие и местные симптомы.

К общим симптомам злокачественных опухолей относятся: слабость, недомогание, потеря аппетита, похудание. Комплекс этих симптомов при раке желудка А.И. Савицкий назвал синдромом «малых признаков» рака желудка.

Опухоли видимых локализаций находящиеся на открытых частях тела, или доступных для простых методов исследования (опухоли полости рта, молочной железы, прямой кишки, кожи, рак нижней губы, шейки матки) проявляются наличием самого образования.

Местными проявлениями рака желудка являются неопределенные боли в эпигастрии. При раке толстого кишечника отмечаются запоры, чередующиеся с поносами, вздутие живота, доходящее иногда до кишечной непроходимости. При раке легкого отмечается триада симптомов: возраст больного старше 40 лет, кровохарканье, курение, а также кашель.

Диагностика опухолей бывает иногда трудной. «Подозрение - ключ к диагностике». «Если невозможно установить диагноз какой-либо конкретной болезни, то следует думать об опухоли». Вот основные положения, касающиеся диагностики опухолей, которые высказывались основоположниками отечественной онкологии (А.И.Савицкий, Н.Н.Петров, П.А.Герцен и др.). В диагностике используется ряд дополнительных методов исследования: 1) гистологическое (биопсия) исследование опухолевой ткани или цитологическое исследование материала, взятого из мазка опухоли, эксудата, отделяемого и т.д. Биопсии нельзя подвергать только меланому (пигментная опухоль), так как это ускоряет ее рост и метастазирование; 2) эндоскопические методы: фиброгастроскопия, бронхоскопия, лапароскопия, торакоскопия и др.; 3) рентгенологические методы исследования; 4) УЗИ; 5) компьютерная, магниторезонансная, спиральная томография; 6) лабораторные методы исследования крови, в том числе и выявление опухолевых маркеров, появление которых в крови (альфа-фетопротеин при раке печени) или превышение их нормальных показателей указывает на наличие злокачественной опухоли (простат-специфический антиген при раке предстательной железы); 7) радионуклидная диагностика. Метод основан на способности опухолевых тканей избирательно поглощать тот или иной радиоактивный изотоп (технеций, галлий, йод, фосфор), что позволяет выявить не только саму опухоль, но и ее метастазы. Иногда с целью диагностики производят диагностические или эксплоративные операции (лапаротомия, торакотомия).

Лечение. 1.Хирургическое (радикальные и паллиативные операции). Раньше в отношении оперативного лечения опухолей существовало выражение «Маленькая опухоль – большая операция, большая опухоль – маленькая операция». Это означало, что при наличии метастазов или прорастания опухоли в соседние органы проводилась паллиативная операция. Сейчас с развитием оперативной техники, материального оснащения операций и усовершенствования послеоперационного лечения сформирован принцип «Маленькая опухоль – большая операция, большая опухоль – операция еще больше». Это подразумевает, что радикальную операцию можно провести и при прорастании опухоли в соседние органы и при наличии лимфогенных метастазов. 2. Химиотерапия. В настоящее время разработан большой арсенал химиопрепаратов, которые назначаются в зависимости от гистологической принадлежности опухоли.3. Лучевая терапия (рентгентерапия, изотопы). В настоящее время для повышения чувствительности опухолевой ткани к излучению применяют препараты (фотосесибилизаторы), избирательно накапливающиеся в опухолевой ткани и повышающие ее чувствительность к определенному виду излучения. 4. Гормональная терапия применяется при опухолях репродуктивной системы (андрогены у женщин, эстрогены у мужчин). 5. Комбинированное лечение. Это лечение предусматривает оперативное лечение в сочетании с предоперационной, или послеоперационной лучевой или химиотерапией.

Литература

1. Бехтерева Е.И. Международная классификация злокачественных опухолей по системе T, N, M / Е.И.Бехтерева // Фельдшер и акушерка.-1984.-№ 3.- С. 43-45.

2. Справочник по онкологии / Ред. С.А.Шалимов, Ю.А.Григорович, Д.В.Мясоедов.-Киев.: Здоровья.-2000.-558 с.

Глава 36.

Общие вопросы хирургии пороков развития

Наука об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике врожденных заболеваний называется тератологией.

Причины врожденны пороков развития, или тератогенные факторы делятся на эндогенные и экзогенные (Г.И.Лазюк, 1979). Эндогенные причины: 1.Изменение наследственных структур (мутации) генетического происхождения или возникающие под влиянием радиации, вирусов, химических веществ. 2. Эндокринные заболевания (диабет). 3. Возраст родителей старше 35 лет. Экзогенные причины: 1. Физические факторы (радиация, механические воздействия). 2. Химические факторы (препараты применяемые в быту, промышленности, лекарства, гипоксия, неполноценное питание матери). 3. Биологические факторы (вирусы, бактерии).

Сейчас большое значение в возникновении врожденных уродств придается химическим веществам, в том числе и медикаментам. В связи с этим в истории медицины известен скандальный случай, суть которого состоит в том, что в апреле 1961 г. один из немецких педиатров зарегистрировал рождение ребенка с редчайшим пороком развития – фокомелией (отсутствие конечностей и прикрепление недоразвитых кистей и стоп непосредственно к туловищу). В октябре 1961 г. независимо друг от друга акушер в Австралии и педиатр в Германии связали рождение новых уродов с приемом их матерями в первые недели и месяцы беременности успокаивающего средства талидомида. Вскоре было сообщено, что в 20 странах мира зарегистрировано около 20000 новорожденных с пороками в связи с приемом их матерями талидомида. С этого времени контроль за испытанием новых лекарственных препаратов существенно усилился, а сроки их проверки значительно продлились.

В зависимости от объекта воздействия тератогенных факторов врожденные пороки делятся на гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии и фетопатии. Гаметопатии – это пороки в результате повреждения половых клеток потенциальных родителей или одного из них. Бластопатии – это уродства развившиеся в результате повреждения зародыша в первые 15 дней после оплодотворения. Эмбриопатии – это пороки развившиеся в период от 16 дня после оплодотворения до конца 10 недели. Большинство пороков развивается в этот период. Фетопатии – это пороки развивающиеся в период от 11 недели и до родов.

В зависимости от характера врожденных пороков они делятся на: 1. Агенезия – отсутствие не только самого органа, но и его зачатка. 2. Аплазия – врожденное отсутствие органа или его части. 3. Гипоплазия – недоразвитие органа, проявляющееся уменьшением его массы и размеров. 4. Гетеротопия – наличие клеток, тканей или участков органа в другом органе, где их не должно быть. 5. Эктопия – расположение органа в необычном месте. 6. Удвоение органа. 7. Атрезия – отсутствие просвета полого органа или отсутствие естественного отверстия. 8. Врожденный стеноз полых органов.