Хирургия паразитарных заболеваний

Область медицинской паразитологии, изучающая червей-паразитов человека, и вызываемые ими заболевания, называется медицинской гельминтологией. Ее развитие связано с именами отечественных ученых К.И.Скрябина и Е.Н. Павловского. Описано 34 паразитарных заболевания человека, вызываемых гельминтами и называемых гельминтозами. Большинство из них эндемичны для жарких и тропических стран, но ряд из них встречается в умеренных, приполярных и полярных зонах.

Наибольшее значение для хирургии из заболеваний, вызванных гельминтами, является эхинококкоз и альвеококкоз. Эти гельминтозы особенно распространены в зонах с развитым скотоводством, в том числе и оленеводством. Эндемичными для этих заболеваний являются Краснодарский край, области Черноземья, Кавказ, Якутия, Ямало-Ненецкий округ. Из других стран Узбекистан, Туркмения, Казахстан. Однако наиболее высокая поражаемость населения этими заболеваниями отмечена на плоскогорье Туркана (Эфиопия). До самого последнего времени считалось, что эхинококкоз и альвеококкоз вызываются разновидностью одного и того же паразита. Основоположником такой унитарной (монистической) теории данной патологии являлся Р.Вирхов, который впервые в 1855 г. установил паразитарную природу данного заболевания. Дуалистической концепции эхинококкоза и альвеококкоза придерживались Морин (1875), Поссельт (1932), Н.Ф.Мельников-Разведенков (1902).

Спор между унитаристами и дуалистами закончился в пользу последних, благодаря экспериментам Рауш и Шиллер (1951) проведенных ими на острове Святого Лаврентия. Они установили, что личиночная стадия альвеококка наблюдается у мышей-полевок, а половозрелая у песцов и собак. В дальнейшем благодаря исследованиям В.П.Всеволодова, Фогель, А.М.Петрова было окончательно установлено, что альвеококк в личиночной стадии обитает во внутренних органах (печень и др.) промежуточных хозяев грызунов, к которым относятся мыши, крысы, ондатры, полярные мыши (лемнинги) и др., а также человек и копытные травоядные животные (крупный и мелкий рогатый скот, олени и др.). В половозрелой стадии этот паразит обитает в кишечнике плотоядных животных (волки, собаки, лисы, песцы и др.), которые могут заражаться поедая грызунов, или внутренние органы травоядных животных.

Основным поводом к обоснованию унитарной теории происхождения обеих разновидностей гельминтов явился тот факт, что половозрелые их формы мало отличаются по своему строению.

Окончательные хозяева обоих паразитов плотоядные дикие и домашние животные (волки, лисы, шакалы, песцы, собаки, кошки и др.) имея на слизистой кишечника половозрелую форму паразита выделяют с калом онкосферы, попадающие в кишечник промежуточных хозяев (человек, крупный и мелкий рогатый скот, олени, лоси и др., а при альвеококкозе и мелкие грызуны) с травой, или в кишечник человека при обработке шкур плотоядных животных, уходе за ними и др. В желудке, или кишечнике онкосферы освобождаются от защитной оболочки и проникают через их слизистую в крово- или лимфоток, попадая чаще всего в печень или в другие органы, где развиваются в личиночную стадию. В дикой природе плотоядные животные при поедании органов травоядных животных (печень) содержащих личиночную стадию эхинококка (альвеококка) становятся окончательными хозяевами. Собаки, кошки и дикие плотоядные животные могут стать окончательными хозяевами и при поедании органов убойных домашних животных, попавших в отходы (мясокомбинаты, бытовой убой) и содержащих личинки эхинококка или альвеококка в печени. Отличие биологического цикла развития эхинококка от альвеококка состоит в том, что кроме человека, крупного и мелкого домашнего рогатого скота, а также оленей, лосей и других диких травоядных животных, промежуточными хозяевами выступают грызуны (мыши, крысы, ондатры, полярные мыши и др.) поедая которых плотоядные животные и становятся окончательными хозяевами альвекокка.

Эхинококкоз – это хроническое заболевание, вызванное личинками ленточного червя эхинококка (Echinococcus granulosus). Тело половозрелого паразита имеет длину 3,4 – 6,2 мм, ширину 0,47 – 0,98 мм, состоит из головки (сколекс), шейки и 3-4 члеников. На голове имеет 4 присоски и двойную корону из 38-40 крючьев. В последнем членике имеется матка содержащая 400-800 яиц. Яйца (онкосферы) попадают с калом во внешнюю среду. Личинка в виде кисты состоит из 2 оболочек зародышевой и кутикулярной (хитиновой), внутри которой содержатся дочерние и внучатые пузыри. Организм образует третью фиброзную оболочку. В патогенезе имеет значение сенсибилизация организма продуктами развития паразита и механическое его воздействие на окружающие органы и ткани.

Альвеококкоз - это также хроническое заболевание, вызванное личинками червя -Echinococcus multilocularis. Строение и размеры половозрелого паразита сходны с таковыми у эхинококка. Чаще поражается печень. Первичное поражение других органов (легкие, сердце, кости и др.) встречается редко, чаще оно является вторичным - метастатическим. При альвеококкозе в отличие от эхинококкоза размножение личинок идет кнаружи от материнской кисты. При этом этот рост в окружающие ткани имеет инфильтрирующий характер, что иногда затрудняет дифференциацию альвеококка с раком печени. Вследствие инфильтрирующего роста, способности к рецидивам после операций и к метастазированию, течение альвеококкоза более тяжелое и прогноз значительно хуже, чем при эхинококкозе.

В течение обеих форм заболеваний имеется 3 стадии: 1. Бессимптомная стадия. 2. Стадия клинических проявлений. 3. Стадия осложнений.

Первая стадия может длиться несколько лет от момента внедрения паразита и может проявляться появлением на коже аллергической сыпи и зуда. Вторая стадия характеризуется появлением первых признаков болезни: боли в проекции пораженного органа, его увеличение. В стадии осложнений могут возникать такие осложнения, как прорыв кисты в полости организма или в желчные протоки, некроз, нагноение, или обызествление кисты, сдавление желчных протоков печени может привести к механической желтухе, а сдавление воротной вены к портальной гипертензии.

Наиболее часто личиночная стадия гельминтов поражает печень и легкие, но паразиты могут локализоваться: в почках, костях, мозге и в других органах. Считается, что онкосфера может преодолеть капиллярный барьер печени и попадая в нижнюю полую вену, заносится через легочную артерию в капиллярную сеть легкого, но иногда преодолев и легочную капиллярную сеть паразит попадает через легочные вены в левый желудочек сердца, а оттуда в капиллярную сеть большого круга кровообращения (почки, мозг, кости и др.).

Согласно другой точке зрения паразит проникает в капилляры большого круга кровообращения через лимфатическую сеть слизистой тонкого кишечника, оттуда попадая в грудной лимфатический проток впадающий в левый венозный угол, заносится в легкие, а отсюда может попадать и в капилляры большого круга кровообращения.

При этих заболеваниях используются следующие методы обследования: рентгенологические, компьютерная, магниторезонансная, спиральная томография, лапароскопия, УЗИ, радиоизотопное сканирование органов, спленопортография. Используются и иммунологические методы: 1. Реакция Казони (Casoni, 1912) – внутрикожная проба с содержимым эхинококковой кисты. 2. Эозинофильная проба. 3. Реакция сколекс – преципитации. 4. Реакция связывания комплимента. 5. Антитриптическая реакция. 6. Меостагминовая проба.

Однако, первым признаком глистной инвазии любого происхождения может быть эозинофилия.

При оперативном лечении эхинококкоза применяется операция эхинококкэктомия, которая может быть закрытой, т.е. без вскрытия кисты (с резекцией или с удалением органа) или открытая, когда вследствие больших её размеров, нагноения, или особенностей локализации удалить её с частью или с целым органом невозможно. В таких случаях производится вскрытие материнской кисты и удаление всех дочерних кист, зародышевой и кутикулярной оболочек, обработка стенок кисты 2% формалином, йодом или другими антисептиками с целью уничтожения неудаленных маленьких кист. Если полость больших размеров, особенно в печени, то её закрытие может производится тампонадой большим сальником или свернутыми в виде рулона тонкими стенками самой полости, капитонажем (ушивание полости изнутри, или ее заклеиванием биологическим клеем). Если полость ничем закрыть не удается, то производится её наружное дренирование (марсупиализация), заключающееся в подшивании краев стенки полости к краям операционной раны. Полость дренируется трубками. Такая же операция производится и при нагноении кисты.

Значительно хуже результаты оперативного лечения альвеококкоза. При этой патологии применяются следующие операции: 1. Радикальные операции (резекция органа, резекция – вылущивание, вылущивание узла). 2. Условно-радикальные операции (условно-радикальная резекция, условно-радикальная резекция – вылущивание, условно-радикальное вылущивание). 3. Паллиативные операции (кускование с удалением только части опухоли). 4. Консервативные операции (обкалывание паразитарного узла антипаразитарными средствами, криодеструкция, инфузия антипаразитарных средств в сосуды печени и через ниппельный дренаж в узел). 5. Операции по ликвидации осложнений (дренирование полости распада, операции при прорыве распада, желчеотводящие операции, операции при кровотечениях). 6. Комбинированные операции

Аскаридоз. Заболевание вызывается аскаридами-Ascaris lumbricoideus. Ареал обитания паразита вся населенная часть земли, кроме зон вечной мерзлоты, пустынь и сухих степей. Эти паразиты относятся к круглым червям, при этом половозрелая самка в размере достигает 24-40 см, а самец 15-25 см. При проглатывании яиц аскарид в кишечнике из них вылупливаются личинки, которые через сосуды кишечника проникают в воротную вену, а оттуда в печень, а затем через нижнюю полую вену и правые отделы сердца и в легочную артерию. В легких личинки выходят из сосудов в альвеолы и бронхиолы и оттуда при кашле попадают в глотку, и после заглатывания вновь попадают в желудок и кишечник. Через 2-3 месяца гельминты становятся половозрелыми и выделяют яйца попадающие с калом, в окружающую среду.

Первыми признаками заболевания является сенсибилизация в виде аллергических реакции (сыпь) и эозинофилия. Затем наступает фаза легочных проявлений заболевания (легочная фаза). При этом отмечается кашель со скудной мокротой, недомогание, сухие и влажные хрипы в легких, рентгенологически определяются инфильтраты эозинофильного происхождения. Отмечается кожный зуд, сыпь, крапивница, конъюктивиты. Затем начинается кишечная фаза: тошнота, рвота, боли в животе, плохой аппетит, похудание. Раздражение нервных окончаний в стенке кишечника вызывает его спазм, что проявляется периодическими приступообразными болями в животе, вплоть до спастической непроходимости. Иногда аскариды вызывают перфорацию кишечника с выходом в полость брюшины и развитием перитонита. Они могут также проникать в желчные протоки, червеобразный отросток с развитием холангитов, механической желтухи, абсцессов печени и аппендицитов. После операций на желудочно-кишечном тракте аскариды могут проникать через швы кишечника с развитием тяжелых гнойных осложнений (абсцессы брюшной полости, перитониты).

В диагностике заболевания помогает исследование мокроты на личинки аскарид и исследование кала на наличие аскарид и их яиц.

Лечение. При коликах назначаются спазмолитики. При кишечной непроходимости клубком аскарид производится оперативное лечение. При этом клубок разминают и выводят его в толстый кишечник. Однако в последнее время более адекватными операциями считаются энтеротомия и удаление клубка, или резекция кишки с клубком аскарид.

Описторхоз. Данное паразитарное заболевание встречается в бассейнах рек Оби, Иртыша, рек Западной Сибири и Казахстана, Камы, Северной Двины и др. Вызывается заболевание кошачьей или сибирской двуусткой. Впервые его описал профессор К.Н.Виноградов (Томск, 1891) когда при вскрытии трупов умерших от данного заболевания людей он обнаружил гельминт называемый Оpisthorchis felineus. Называется эписторхоз еще болезнью К.Н.Виноградова. Данный паразит имеет плоское тело длиной 4-12 мм и шириной 1-3,5 мм. В половой зрелости паразитирует у человека, кошек, собак, лисиц и других плотоядных животных, которые могут поедать рыб. Промежуточный хозяин – пресноводный моллюск. Дополнительные хозяева – рыбы породы карповых (карп, сазан). От человека, собаки, лисиц, волка, яйца паразита, заглатываются пресноводным моллюском Bithynia Leachi, в котором из них развивается вначале мурацидий, затем спороциста, после этого редия и церкарий. Последний выходит в воду, и внедряясь в тело рыб карповых пород, превращается там в метацеркарий. Эти породы рыб являются основными переносчиками описторхоза, особенно, будучи съеденными плотоядными животными, или человеком, в сыром, или термически недостаточно обработанном виде. Сохранению очага заболевания способствует употребление рыбы в сыром виде жителями аборигенов данных мест (нивхи, орочи). Метацеркарий в кишечнике превращается во взрослую особь, которая проникая в протоки печени вызывает в них, а также в самой печени дистрофические, некробиотические и пролиферативные изменения, ведущие к рубцовым стенозам желчных протоков с присоединением вторичной инфекции (холангиты, абсцессы печени, холециститы) и развитием паразитарного склероза печени. Паразиты, находясь в протоках печени вызывают их раздражение и спазм (печеночная колика). При этом больной беспокоен, мечется от болей. При пальпации в правом подреберье отмечается болезненность и напряжение брюшной стенки. В диагностике описторхоза помогает наличие в крови эозинофилии, а также данные эпиданамнеза. В дуоденальном содержимом и в кале обнаруживаются яйца паразита. При развитии гнойно-деструктивного процесса в желчном пузыре и протоках (холециститы, холангиты, абсцессы печени), отмечаются явления механической желтухи сопровождающиеся высокой температурой и ознобами. При перфорации желчного пузыря или протока может развиться перитонит требующий экстренного оперативного вмешательства. Здесь производится операция холецистэктомия, ушивание перфоративных отверстий в желчных протоках, вскрытие и дренирование абсцессов печени. При этом в желчевыводящих путях оставляют трубку и через неё для дегельментизации вводят 2-3 мл 1% йодинола в течение 10-21 дня. Для консервативного лечения применяют также антипаразитарные средства: празиквантель, дильтрицид, азинокс, пикитон, дистоцид.

Литература

1. Брегадзе И.Л. Хирургия паразитарных заболеваний / И.Л.Брегадзе, Э.Н. Ванцян. -М.: «Медицина».-1976.-210 с.

2. Лисицын К.М. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных болезнях / К.М.Лисицын, А.К. Ревской.-М.: «Медицина».-1988.-336 с.

3. Островский В.К. Альвеококкоз позвоночника / В.К.Островский, Ю.М. Свитич // Здравоохранение Казахстана.-1984.-№ 11.-С. 77.

Глава 38.