Операция, предоперационный и послеоперационный период.

Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани или органы больного производимое врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.

Известно, что полезность операции, ее эффективность и результат в перспективе не должны превышать опасности болезни.

Объем обследований больного до операции зависит от того, какая операция ему предстоит экстренная или плановая. Срочность операции зависит от характера заболевания или травмы, а также от степени их угрозы здоровью или жизни в данный момент или в отдаленном будущем. По этим критериям операции делятся на экстренные и плановые. Экстренные операции по своей срочности делятся на: 1) немедленные; 2) срочные; 3) отсроченные.

Экстренными называются операции, отсрочка которых на часы, дни, а иногда минуты и секунды может привести к смерти больного или к тяжелым осложнениям. К таким заболеваниям относятся все острые хирургические заболевания и травмы. Однако и экстренные операции по степени неотложности также неоднородны. Так есть состояния, требующие оперативного лечения в ту же секунду или минуту. Это массивное кровотечение, ранение сердца с его тампонадой и асфиксия.

Вторая группа больных требующих экстренной операции – это больные с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями. Эти операции относятся к категории срочных. Зачастую с момента заболевания до поступления эти больные некоторое время находились дома и болезнь успела вызвать в организме некоторые изменения, особенно при позднем обращении, т.е. через 24 часа и позже. Эти изменения менее значительны при раннем обращении за помощью через 6 часов и раньше. Эти изменения обусловлены следующими факторами: 1) Интоксикация в результате всасывания токсинов из очага гнойно-деструктивного процесса; 2) Нарушения в результате потери жидкости, электролитов, белков как вследствие рвоты или поноса, так и в результате недостаточного их поступления в организм из-за невозможности приема пищи. Промедление операции на 2-3 часа не грозит отрицательными последствиями, даже наоборот, если эти часы используются для предоперационной подготовки по проведению лечебных мероприятий, направленной на коррекцию выявленных нарушений. В связи с этим, предоперационный период делится на диагностический и лечебный этапы. На первом этапе больной обследуется, выявляются из анамнеза и данных объективного обследования сопутствующие заболевания и производится коррекция выявленных нарушений. Все это помогает улучшить исход, например, у больных с сопутствующим сахарным диабетом, дыхательной, сердечной, почечной или печеночной недостаточностью. Однако все обследования должны быть только необходимыми и необременительными. Для больных, поступающих в экстренном порядке, таким обязательными обследованиями являются общий анализ крови и мочи, биохимические константы крови (сахар, билирубин, мочевина, креатинин и др.), ЭКГ, рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки. Дополнительные обследования назначаются для уточнения диагноза: обзорная рентгенография брюшной полости при подозрении на перфорацию язвы желудка, или двенадцатиперстной кишки или при подозрении на кишечную непроходимость, фиброгастродуоденоскопия при желудочных кровотечениях, УЗИ брюшной полости при холециститах, панкреатитах, кровотечениях в брюшную полость и т.д. Излишние обследования затягивают время и утяжеляют состояние больных. Противопоказаниями к экстренным операциям являются только агональное и предагональное состояние больного. Все тяжелые сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями к экстренной операции при острых хирургических заболеваниях и травмах угрожающих жизни больных.

Плановыеоперации – это операции, отсрочка которых на дни, месяцы и даже годы не ведет за собой тяжелых последствий и поэтому есть время для выполнения всех необходимых и доступных методов обследования, в том числе и сложных с целью выяснения состояния больного органа и всего организма больного в целом. В объем общих для всех плановых больных обследований входят: 1)общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоформула крови, ЛИИ, СОЭ); 2) общий анализ мочи; 3) биохимические показатели крови (сахар, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок); 4) анализ крови на носительство гепатитов В и С; 5) анализ крови на сифилис; 6) данные о группе крови и резус-факторе; 7) ЭКГ; 8) рентгенологическое обследование грудной клетки (флюорография, рентгенография, рентгеноскопия); 9) при необходимости осуществляются консультации и других специалистов (терапевт, ЛОР-врач, стоматолог и др.) Эти обследования проводятся для выявления сопутствующих заболеваний сердца, печени, почек, легких, особенно если операция планируется под наркозом. Объем дополнительных обследований зависит от того, на каком органе планируется операция, а также от ее характера и объема. Так, если у больного заболевание желудка (язва, рак), то обязательными являются (рентгеноскопия желудка, фиброгастродуоденоскопия, данные о кислотности желудочного сока). Если планируется операция на легких, то обязательными дополнительными методами обследования являются спирография, бронхоскопия, бронхография. Если на сердце, то эхокардиография, зондирование полостей сердца, ангиокардиография. Если на печени и желчевыводящих путях, то УЗИ, холецистохалангиография, иногда и другие более сложные методы.

Перед плановой операцией все сопутствующие заболевания корригируются. Санируются все хронические гнойные процессы (кариес зубов, хронический остеомиелит, гнойные заболевания легких и др).

Анатомическое и физиологическое обоснования операции. Учитель Н.И.Пирогова Е. О. Мухин (1766-1850) писал: «Врач не анатом (не знающий анатомии) не только бесполезен, но и вреден». Крупнейший московский клиницист акушер-гинеколог А.П. Губарев (1855-1931) писал: «Без анатомии нет ни хирургии, ни терапии, а есть только приметы и предрассудки». Необходимость знания анатомии врачами, особенно хирургами, также важно, как важно наличие и знание карты и компаса у мореплавателя. Сама операция имеет 3 этапа: 1. Оперативный доступ. Он должен обеспечивать наиболее короткий путь к патологическому очагу без повреждения важных анатомических структур; 2. Оперативный прием, например удаление червеобразного отростка; 3. Завершение операции (послойное ушивание ран наглухо, дренирование ран или полостей тела, тампонада ран или патологических полостей, оставление раны открытой, например при вскрытии гнойников.

Рациональные оперативные доступы и рациональные оперативные приемы, и завершение операции разрабатываются на основе знаний анатомии. Все эти знания студенты получают изучая оперативную хирургию и топографическую анатомию, называемой еще прикладной (хирургической, клинической) анатомией. Анатомическое обоснование операции включает в себя и принцип бережного отношения к тканям, максимально органосохраняющий их характер, стремление к максимальному восстановлению нарушенных во время операции анатомических структур (анатомичность оперирования), использованием в необходимых случаях методов пластики.

Начало анатомическому направлению в хирургии положил И.В.Буяльский, которое развил Н.И.Пирогов в своих трудах «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела». Здесь он писал: «Я считаю, что операция лишь тогда может рассматриваться как действительное приобретение для науки, когда теория этой операции прочно обоснована анатомо-физиологическими и патологоанатомическими последствиями».

Неразрывно от анатомического является физиологическое обоснование операций, так как оперативное вмешательство по своей сути является агрессией, нарушающей функцию внутренних органов, особенно жизненно важных, что требует мобилизации всех защитных механизмов организма направленных на борьбу с отрицательными последствиями, которые вызывает операция. Возрастные изменения внутренних органов, перенесенные заболевания, особенно при обширных вмешательствах могут отрицательно сказаться на механизмах адаптации, могут привести к их срыву и к серьезным осложнениям, вплоть до смертельного исхода. Вот что сказал Р. Лериш о неразрывности анатомии и физиологии в хирургии: “Хирург должен подняться от анатома до высокого звания физиолога”.

Физиологическое обоснование операции разработано Р. Леришем, Н.Н.Еланским и др. На практике вопросы, связанных с физиологическим обоснованием операции решаются анестезиологом-реаниматологом. Им оценивается общее состояние больного, состояние его внутренних органов и систем, назначаются лечебные мероприятия по коррекции выявленных нарушений, т.е. назначается предоперационная подготовка, характер и объем которой зависят от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, объема и характера предстоящей операции, определяется анестезия адекватная состоянию больного, характеру и объему оперативного вмешательства, а также премедикация. С учетом анатомического и физиологического аспектов оперативное лечение хирургического больного должно рассматривается как комплекс состоящий из предоперационной подготовки, операции и послеоперационного ухода.

Перед операцией хирург должен объяснить больному суть и необходимость операции, успокоить пациента, ответить на его вопросы, а также получить письменное информированное согласие на операцию. Такая же беседа может быть проведена и с родственниками больного. Если больной по своему состоянию является недееспособным (бессознательное состояние, несовершеннолетие, психическая болезнь), то информированное согласие на операцию дают близкие родственники больного с оформлением соответствующего документа. При отсутствии близких родственников, но при необходимости срочной операции, последняя может быть проведена после консилиума, в составе не менее трех врачей. Решение о необходимости проведения экстренной операции может принять и один хирург, но о таких ситуациях ставится в известность администрация лечебного учреждения.

При плановых операциях вечером накануне больной принимает ванну или душ, производится смена белья (нательного и постельного). Кроме того, ему проводится премедикация. Бритье места операции производится только утром в день операции. Это связано с тем, что при бритье возникают микропорезы и микроцарапины, через которые спустя 6 часов инфекция проникает в глубь тканей, где она недоступна воздействию кожных антисептиков и в послеоперационном периоде может вызывать гнойные осложнения. У больных идущих на плановую операцию не должно быть фурункулов, инфицированных ран, опрелостей, пролежней, экзем, острых респираторных или других воспалительных заболеваний. У женщины в период менструации плановые операции также не проводятся, так как при этом отмечается ослабление организма, повышенная кровоточивость, изменения в нервно-психическом статусе.

Больные, поступившие на плановую операцию не должны долго находиться в отделении до операции. Во-первых, это отрицательно влияет на психику пациента. Кроме того, они могут быть инфицированы патогенной, гнойной флорой от других больных, что повышает вероятность послеоперационных гнойных осложнений. Установлено, что если больной пробыл в хирургическом отделении до операции 1 сутки, то вероятность гнойных послеоперационных осложнений составляет 1%, а если 2-7 дней, то она возрастает в 5-6 раз.

В операционную больной должен быть доставлен на каталке.

Если у больного имеются факторы риска развития тромбофлебита глубоких вен и вследствие этого возникновения тромбоэмболии легочной артерии, то за 2 часа до операции ему вводится фракционированный гепарин и производится тугое бинтование нижних конечностей эластическими бинтами.

Послеоперационный период.Послеоперационное ведение больных зависит от возраста, характера, тяжести операции, сопутствующих заболеваний, характера изменений в организме вызванных основным заболеванием. Данный период делится на ранний (3-5 суток), после операции поздний (2-3 недели) и отдаленный или период реабилитации.

При небольших операциях по поводу неосложненного аппендицита, грыж, удаление небольших доброкачественных опухолей и др. больные после операций переводятся в свои палаты. Через 2 часа после операции им разрешается поворачиваться в постели, а к вечеру опускать ноги с постели и ходить, вначале по палате с помощью ухаживающих, а затем самостоятельно. После больших травматичных операций, особенно по поводу тяжелых заболеваний или при наличии у больного тяжелых сопутствующих заболеваний для наблюдения и интенсивного лечения такие больные переводятся в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение. После операций на органах брюшной полости этим больным запрещается прием пищи и жидкостей через рот и им требуется восполнение жидкостей, электролитов и некоторых веществ путем внутривенного их введения до нормализации функции кишечника (отхождение газов, отсутствие тошноты и рвоты). При этом расчет объема вводимых за сутки растворов производится из расчета суточных физиологических и патологических потерь (см. главу 9). Наряду с клиническими данными большую помощь в оценке адекватности восполнения этих потерь принадлежит определению ЦВД.

Следует указать, что чем длительнее и травматичнее операция, чем старше больной и чем больше у него факторов риска развития осложнений (ожирение или, истощение, сопутствующие заболевания), тем чаще могут развиваться те или иные послеоперационные осложнения, которые в свою очередь делятся на осложнения общего, неспецифического характера которые могут развиться после любой операции и осложнения специфичные для данного вида операции. К осложнениям первой группы со стороны раны относится кровотечение, нагноение, гематомы, инфильтраты. Со стороны полости рта могут являться паротиты, стоматиты. Профилактика этих осложнений заключается в полоскании рта, чистке зубов, восполнение потерь жидкости. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться отсутствие аппетита, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Профилактикой этих осложнений является правильная подготовка больного к операции и ранняя его активизация после нее. После операций на желудочно-кишечном тракте, со стороны печени могут иметь место гепатиты, печеночная недостаточность. Со стороны органов дыхания бронхиты, трахеиты, пневмонии и плевриты. Важным методом предупреждения этих осложнений является раннее вставание больного после операции, дыхательная гимнастика, ингаляции. Со стороны органов мочеотделения могут иметь место нефриты, пиелонефриты, циститы,острая задержка мочи. Осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы могут являться тромбофлебиты глубоких и поверхностных вен, сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркты миокарда, тромбоэмболия легочной артерии (см. главу 7).

У ослабленных, малоподвижных больных, при недостаточном уходе могут развиваться пролежни.

Специфическими послеоперационнными осложнениями после операций на органах живота являются: 1) кровотечение в просвет полости тела или органа; 2) эвентерация (выхождение внутренних органов через рану брюшной стенки наружу или под кожу); 3) абсцесс брюшной полости; 4) несостоятельность наложенных анастомозов с развитием перитонита; 5) ранняя спаечная кишечная непроходимость.

После операций на органах грудной клетки специфичными являются следующие осложнения: 1) кровотечение в плевральную полость (гемоторакс, свернувшийся гемоторакс); 2) несостоятельность культи бронха с развитием бронхо-плеврального свища и эмпиемы плевры; 5) плевриты; 8) медиастиниты; 9) остеомиелиты ребер и грудины.

Поздними послеоперационными осложнениями являются: 1) рецидив заболевания; 2) болезни оперированных органов; 3) послеоперационные грыжи; 4) спаечная болезнь брюшной полости; 5) спаечная кишечная непроходимость; 6) недостаточность оперированного органа.

Литература

1. Лериш Р. Основы физиологической хирургии / Р.Лериш; пер. с фр. Никифоров Б.М.; Ред. В.Н. Шамов.-Л.: «Медгиз».-1961.-292 с.

2. Макаренко Т.П. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде / Т.П.Макаренко, П.Г.Харитонов, А.В. Богданов.-М.: «Медицина».-1989.-352 с.

3. Медведев Н.П. Биохимические нарушения при хирургических операциях и их коррекция / Н.П.Медведев.-Казань.-1967.-345 с.

4. Рябов Г.А. Экстренная анестезиология / Г.А.Рябов, В.Н.Семенов, Л.М. Терентьева.-М.: «Медицина».-1983.-304 с.

Глава 40.