Анаэробная инфекция

Классические формы анаэробной инфекции протекают с участием клостридий. В настоящее время все клостридии по своим свойствам делятся на три группы. К первой группе относятся Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, обладающие выраженными токсикогенными свойствами. Ко второй группе относятся клостридии, обладающие выраженными протеолитическими свойствами: Cl. histolyticum, Cl. falex. Клостридии третьей группы рассматриваются как загрязняющие микроорганизмы (контаминанты): Cl. tertium, Cl. sardelii. Клостридиальные микроорганизмы, как правило, встречаются в ассоциации с представителями аэробной флоры.

К ранним признакам газовой гангрены относятся боли и чувство распирания в ране, сдавления повязкой. Болевые ощущения приобретают постоянный и сильный характер, купирующийся наркотиками. Нарастающая интоксикация приводит к возбуждению и эйфории раненого, которые сменяются психической депрессией, апатией и дезориентацией. Нарастает тахикардия (пульс свыше 120 в минуту) на фоне невысокой температуры - 37,3-37,5 °С (симптом ножниц). Появляется субэктеричность склер и кожного покрова.

О быстро нарастающем отеке вокруг раны свидетельствуют напряженная лоснящаяся кожа, положительный симптом лигатуры. Скапливающийся в подкожной клетчатке газ определяется на основании крепитации, по наличию высокого тимпанического звука при перкуссии и специфическому треску при бритье пораженной области. Местно лоснящаяся бледная пораженная область приобретает красноватый, бронзовый или коричневый оттенок, четко выражен рисунок подкожных вен. Вблизи раны появляются пузыри, наполненные мутноватой жидкостью. Рана сухая, со скудным кровянистым

экссудатом. Отечные пролабирующие мышцы напоминают вареное мясо, не сокращаются, легко рвутся под браншами пинцета. От раны исходит резкий путридный (разложения) запах.

Клиническое течение анаэробной инфекции в большинстве случаев бурное. Нередко через 12 ч развиваются артериальная гипотензия, сердечно-легочная недостаточность, желтуха и анурия (токсикоинфекционный шок).

Анаэробная инфекция подразделяется на простой инфекционный процесс, клостридиальный целлюлит и клостридиальный мионекроз (газовая гангрена).

Простая форма анаэробной инфекции является одной из разновидностей раневой инфекции с гнилостным компонентом. Анаэробы в качестве сапрофитов развиваются в омертвевших тканях, которые приобретают сероватую окраску, инфильтрация и отек выражены слабо. Общая реакция организма незначительная. Полноценной хирургической обработки бывает достаточно для выздоровления.

Клостридиальный анаэробный целлюлит - значительно более тяжелое, глубокое и распространенное поражение тканей. Инфекционный процесс носит локализованный характер, но не имеет ограничительного вала и поэтому склонен к распространению. Выражена общая интоксикация. Имеется скопление газа. Цвет кожи в зоне ранения не изменен, фликтены отсутствуют. Своевременно выполненная адекватная хирургическая обработка раны с полноценной многоцелевой интенсивной терапией позволяет добиться выздоровления.

Клостридиальный мионекроз - наиболее опасная форма анаэробной инфекции. Клинически течение бурное, по типу инфекционнотоксического шока. Местно быстро прогрессирует отек тканей, преобладающий над газовой инфильтрацией. Отечный экссудат имеет геморрагический характер. Пораженная инфекцией область бледная, сине-мраморного цвета, напряжена, холодная на ощупь.

Хирургическое лечение следует начинать с радикальной хирургической обработки раны: удаляют все ткани сомнительной жизнеспособности, выполняют широкую (Z-образную) фасциотомию, рану ведут открытым способом.

К ампутации конечности прибегают по следующим показаниям: утрата жизнеспособности (гангрена), молниеносное течение инфекции, сомнительная или явно функциональная непригодность конечности (многооскольчатые, внутрисуставные переломы костей, повреждения магистральных сосудов и нервов).

Раненым назначают антибиотики широкого спектра действия, противогангренозную сыворотку, инфузионную терапию, форсированный диурез, используют экстракорпоральные методы детоксикации. Важное патогенетическое значение имеет гипербарическая оксигенация.

Столбняк

Столбняк- специфическая форма раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма преимущественно с поражением ЦНС.

Возбудитель заболевания - Cl. tetani (столбнячная палочка) - представляет собой грамположительный микроорганизм с булавовидным утолщением на конце. Он развивается в анаэробных условиях и образует споры, очень устойчивые к влиянию факторов внешней среды. Столбнячная палочка вырабатывает истинный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, который вызывает специфическое поражение ЦНС и судороги, гипоксию и тетанолизина, который способствует гемолизу эритроцитов и не играет решающей роли в клиническом течении инфекции.

Входными воротами для столбнячной инфекции могут служить любые открытые повреждения кожного покрова или слизистой оболочки, в том числе ожоги (II-IV степени), потертости, трофические язвы. Основные причины столбняка в мирное время - микротравмы (занозы, шипы колючих растений, острых осколков, колото-резаные раны), хождение босиком. Развитию инфекции способствуют наличие некротических тканей, расстройства кровообращения, инородные тела, другие загрязнения.

В процессе развития столбнячной палочки вырабатывается сильнейший нейротропный яд, который всасывается, поступает в кровь и лимфу и по нервным стволам достигает двигательных центров передних рогов спинного и стволового отдела головного мозга. Тетанотоксин избирательно поражает структуры, ответственные за функцию центрального торможения; процесс возбуждения не меняет активности. Важная патогенетическая роль принадлежит специфическому поражению высших вегетативных центров, проявляющемуся в виде проливного пота, гиперпирексии, тахикардии, гипотензии, приводящих к сердечно-сосудистому коллапсу.

К продромальным симптомам столбняка относят вялость, бессонницу, головную боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне ранения усиливается боль, появляются фибриллярные подергивания мышц. Далее появляются симптомы классической триады: тризм жевательной мускулатуры, дисфагия, ригидность мышц затылка. Появляется и нарастает гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры (спастическая ригидность или тонические судороги). Поражение мышц лица придает ему выражение страдания и улыбку. Появляется напряжение передней брюшной стенки. Ригидность мышц распространяется сверху вниз, т.е. с затылочной области на длинные мышцы спины, туловища, проксимальные отделы конечностей. Затем появляются клонические судороги, сначала в ответ на внешнее раздражение, а затем и спонтанно. Все более частые приступы клонических судорог сопровождаются очень болезненным усилением мышечного гипертонуса, расстройствами дыхания. Иногда раненые погибают от ларингоспазма и спастического поражения диафрагмы. Нередко развивается опистотонус. Раскрывание рта затруднено (тризм), глотание нарушено (дисфагия).

Лечение столбняка основывается на принципах реаниматологии. Центральным моментом комплексного лечения является ликвидация судорог: гексенал, тиопентал в сочетании с реланиумом, нейроплегические смеси. При повышении температуры необходимо охлаждение. Целесообразна в некоторых случаях ИВЛ.

Противостолбнячную сыворотку вводят в ближайшие часы в дозе, превышающей 120 000 ЕД на курс. Половину препарата вводят внутривенно на изотоническом растворе, половину - внутримышечно. Помимо этого назначают иммуноглобулин в дозе 5000 ЕД внутривенно и 5000 ЕД внутримышечно.

Хирургическую обработку раны следует рассматривать как метод защиты от поступления новых порций тетанотоксина. Операцию выполняют в неотложном порядке, удаляют все инородные тела, рану промывают перекисью водорода. Категорически запрещен первичный шов. Сверхрадикальные иссечения, ампутации и экзартикуляции не оправданы. Назначение антибиотиков обязательно.

Летальность достигает 40%. Причины смерти: нисходящий трахеобронхит, пневмония, ателектазы легких.