ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ

Хроническая артериальная недостаточность возникает при различных заболеваниях кровеносных сосудов. Среди них наиболее часто встречаются облитерирующие поражения артерий конечностей.

Облитерирующий эндартериит конечностей является заболеванием, поражающим в основном периферические артериальные сосуды. Для него характерны длительное течение, смена периодов обострения и ремиссий. Этиология и патогенез его не совсем ясны. Ни одна из теорий патогенеза эндартериита (нейрогенная, воспалительная, эндокринная, атеросклеротическая, аутоаллергическая), взятая отдельно не объясняет сложность возникающих патологических изменений.

Лечение облитерирующего эндартериита также далеко не решенная проблема, на что указывает высокий процент ампутаций конечностей. Бесспорно, терапия его должна быть комплексной (медикаментозная, физиотерапевтическая, санаторно-курортная).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возникновению и развитию заболевания способствуют многие факторы, вызывающие спазм сосудов. Например, повышенная чувствительность к никотину считается частой причиной возникновения и развития заболевания.

Длительное повторное охлаждение может вызвать симптомокомплекс, подобный облитерирующему эндартерииту. Холодовое воздействие считается важным, но не основным фактором возникновения заболевания.

Аллергическая теория объясняет облитерацию периферических сосудов изменением реактивности сосудистой стенки в результате ее сенсибилизации различными факторами (переохлаждение, травма, в том числе и психическая, курение). Эти процессы связаны с аутоиммунными реакциями, которые могут вызвать повреждение сосудов. Клинический эффект от десенсибилизирующей и гормональной терапии подтверждает вышесказанное.

По мнению некоторых авторов, ведущая роль в возникновении заболевания отводится нервным механизмам. Подчеркивается также роль воспалительной и эндокринной теорий, свидетельствующих лишь о многообразии патогенетических механизмов развития облитерирующего зндартериита.

Для эндартериита характерен восходящий тип развития облитерации сосудов конечностей — от мелких сосудов дистального отдела конечности к проксимальному. В результате прогрессирования заболевания возникает постепенная облитерация и обтурация артерий мелкого, среднего и даже крупного размера (подколенных, бедренных). Поражение сосудов может носить и сегментарный характер, с начальным поражением мелких сосудов.

Наружный диаметр артерий обычно уменьшен. Нередко сосуд имеет вид фиброзного тяжа. Во время операций выделение артерии затруднено из-за выраженного периартериита и фиброзного сращения с окружающими тканями. В ранней стадии заболевания процесс носит воспалительный характер и развивается как панартериит. В острой фазе наблюдается отек и пролиферация эндотелия, тромбы содержат множество клеток, подверженных воспалительном процессу.

При более «доброкачественном» течении с самого начала отмечается продуктивный процесс, который выражается в фиброзных изменениях и клеточной облитерации артерий малого калибра.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клиника облитерирующего эндартериита достаточно четкая, и при выраженных симптомах диагностика заболевания не представляет значительной трудности. Больные обычно жалуются на тупые боли, усталость, судороги в нижних конечностях при быстрой ходьбе, которые проходят после 2-3-минутного отдыха (симптом перемежающей хромоты). В зависимости от тяжести поражения сосудов усталость, боли в икроножных мышцах наступают через 500, 150 или 50 пройденных метров. Усиление их отмечается при подъеме по лестнице или в гору.

Одновременно с симптомом перемежающей хромоты появляются зябкость пальцев и стопы, их онемение. При запущенности заболевания сильные боли в конечностях могут быть следствием ишемических невритов (в основе лежит хроническая ишемия нервных окончаний).

Для составления плана рациональной терапии важно выявить предрасполагающие факторы заболевания (продолжительное и интенсивное курение, переохлаждение конечностей, травмы), сопутствующую патологию (сахарный диабет, нарушения обмена и др.), собрать сведения о предшествующем лечении и его результатах.

Осмотр конечностей проводят в теплой комнате, лучше при дневном освещении. При этом нужно осматривать обе конечности. Сравнение позволяет выявить начальные формы атрофии, небольшой отек, изменение окраски кожи. Осматривая конечность, определяют степень атрофии мышц и сухость кожи, а также выпадение волос, образование трещин.

Специальные пробы, применяемые для выявления облитерирующих заболеваний:

Симптом Оппеля — симптом плантарной ишемии. Больной ложится на спину поднимает вверх вытянутую ногу. Через несколько секунд (время замечают по секундомеру) кожа подошвы начинает бледнеть или на ней появляются резко очерченные мертвенно-бледные пятна, которые могут распространиться на стопу и даже на нижнюю треть голени. В начальных стадиях заболевания побледнение наступает через 25-30 с, в тяжелых – через 5-6 с.

Симптом прижатия пальца. Если прижимать подошвенную сторону

1-го пальца стопы в течение 5-10 с и затем отнять руку, то у здоровых людей побледнение немедленно сменится нормальной окраской кожи. При облитерирующем эндартериите оно держится длительное время. При одностороннем поражении для наглядности лучше проводить исследование одновременно на обеих конечностях.

Симптом Гольдфлама. Больному в положении на спине с ногами, вытянутыми до угла 45°, предлагают проводить ритмичные сгибания и разгибания в обоих голеностопных суставах. Конечность с недостаточным кровообращением устает быстрее (через 15-20 с).

Коленный феномен Панченко. Проявляется болями в голени, когда исследуемый сидя принимает положение «нога на ногу», в тяжелых случаях — цианозом, парестезией в области стопы.

Пальпация. Определение пульсации является обязательным при клиническом исследовании больных с заболеваниями артерий конечностей. Пальпацию следует проводить на симметричных участках, чтобы выяснить разницу наполнения и напряжения пульса. Состояние пульса оценивают как отчетливое, ослабленное или отмечают его отсутствие.

Пульсацию на нижних конечностях следует определять на задней большеберцовой артерии - между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием; на артерии тыла стопы — между I и II плюсневыми костями стопы; на подколенной артерии — в глубине подколенной ямки при согнутой в коленном суставе голени; на бедренной артерии — на 1-2 см ниже пупартовой связки. Следует иметь в виду, что отсутствие пульса на тыльной артерии стопы в 10-15% случаев отмечается у здоровых людей.

Исследование температуры кожи пальпаторным методом отличается большой субъективностью, но ориентировочные данные можно получить путем сравнения ее на симметричных участках конечностей. У больных с облитерирующим эндартериитом стопа пораженной конечности холодная на ощупь. Однако у больных с язвенно-некротическими изменениями температура кожи дистальных отделов может быть повышенной, вследствие воспалительного npоцесса.

Аускультация сосудов. Сосудистый шум часто выслушивается на крупных сосудах при облитерирующем атеросклерозе и редко — при облитерирующем эндартериите нижних конечностей.