Сердечно-легочная реанимация

Как известно, современная методика оживления начала оформляться после того как были доказаны принципиальная пригодность для искусственной вентиляции воздуха, выдыхаемого человеком в бесспорное преимущество экспираторной искусственной вентиляции «изо рта в рот» перед другими приемами, основанными на изменении объема грудной клетки. Одновременно имели большое значение работы, выявившие большую роль мягких тканей в обтурации верхних дыхательных путей и необходимость запрокидывания головы пострадавшего с целью устранения западания корня языка (рис.70), также разработка методики наружного массажа сердца.

Как показывает опыт, без предварительной тренировки на муляжах, которую необходимо повторять каждые 6 месяцев, не могут правильно провести оживление большинство обучающихся, в том числе и врачебный персонал.

Логическая последовательность сердечно-легочной реанимации:

1. Восстановить проходимость дыхательных путей;

2. Приступить к искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

3. Восстановить кровообращение путем закрытого массажа сердца.

Цель дыхательной реанимации – в максимально доступном объеме восстановить проходимость воздухоносных путей (рис. 71). Для этого в быстрой последовательности следует:

а) придать больному горизонтальное положение на твердой поверхности;

б) запрокинуть голову;

в) начать искусственное дыхание «изо рта в рот»

Если ИВЛ провести не удалось, то дополнительно необходимо:

г) выдвинуть нижнюю челюсть вперед;

д) очистить ротовую полость;

е) ввести воздуховод или при возможности заинтубировать больного.

Восстановление кровообращения. Эффективную сердечно-легочную реанимацию необходимо проводить в первые 4-5 минут до развития биологической смерти. Остановка сердца сопровождается исчезновением пульса, остановкой дыхания и потерей сознания. Основной симптом, на который ориентируются в экстренной ситуации, это отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях. Другие признаки остановки сердца ненадежны. Закрытый массаж сердца проводят путем надавливания ладонями на нижний край грудины (рис. 72). Максимальная компрессия на грудину должна приходиться на 2-3 см выше мечевидного отростка. Глубина вдавливания грудины должна соответствовать 4-5 см. Ритм повторных сдавливаний – 0,5-1 сек, продолжительность – 0,5 сек. Сила сдавления должна быть такой, чтобы один из реаниматологов мог определять пульсовую волну на сонной или бедренной артериях.

Ритмичные компрессии сердца между грудиной и позвоночником изгоняет объем крови из левого и правого желудочка, что при одновременной ИВЛ способствует оксигенации крови в легких и доставку кислорода к органам и тканям. Если оживление проводится одним реаниматором, то на каждые 2 вдыхания «изо рта в рот» должны производиться 15 сдавливаний грудины (соотношение 2:15). Если в реанимации участвует два человека, то на каждые 5 сдавливаний грудины приходится одно вдувание воздуха (соотношение 1:5). Эффективность закрытого массажа сердца подтверждается появлением пульса на крупных артериях и подъёмом АД до 50-60 и выше мм рт. ст., сужением зрачков, порозовением кожных покровов, появлением самостоятельного дыхания.

На фоне эффективного массажа сердца целесообразно внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 100 мл 40% раствора глюкозы, витамины В_1, В_6, 5 мл аскорбиновой кислоты, 1 мл строфантина. При невозможности попадания в просвет вен, лекарственные препараты следует водить внутрикостно.

Дальнейшие реанимационные мероприятия проводят в реанимобиле, где возможна интубация трахеи и проведение аппаратной ИВЛ, а также осуществление электрической дифибрилляции.

При фибрилляции желудочков мышечные волокна миокарда одновременно находятся на разных стадиях возбуждения. Электрическую дефибрилляцию проводят с целью восстановления и нормализации сердечного ритма, путем одновременного сокращения всех мышечных волокон миокарда. Электрическую дефибрилляцию проводят с помощью специального аппарата – дефибриллятора. Один из электродов (пассивный) подкладывают под угол левой лопатки, другой электрод (активный) плотно прижимают к грудной клетке в области верхушки сердца, затем дают импульсный ток в 4-7 кВ. При необходимости электрическую дефибрилляцию повторяют.

Если через 10-15 минут после начала массажа и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими, можно считать нецелесообразным дальнейшее проведение реанимационных мероприятий.

При восстановлении сердечной деятельности и дыхания в лечебном учреждении интенсивная терапия направлена на восстановление объема циркулирующей крови и подъема артериального давления до 80 мм рт.ст. и выше. На ранних этапах реанимации инфузионную терапию проводят в две вены. Лучше переливать коллоидные кровезаменители. Затем инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления (ЦВД) – показателя, характеризующего венозный возврат к сердцу и способность миокарда справляться с нагнетаемым объемом жидкостей. Принято, что ЦВД ниже 50 мм вд. ст. – сниженное, 50-100 мм вд. ст. – нормальное, более 150 мм вд. ст. – повышенное, с реальной угрозой отека легких. В последующем по показаниям продолжают переливание крови и кровезаменителей.

Общие принципы лечения больных в постреанимационном периоде:

1. Восстановление перфузии тканей;

2. Коррекция нарушений дыхания и гипоксии (ИВЛ + О₂);

3. Коррекция нарушений кислотно-основного равновесия;

4. Коррекция водно-электролитных нарушений, энергетическое

обеспечение.

Из путей введения жидкостей в организм при терминальных состояниях наиболее эффективный – внутриартериальный, так как позволяет за единицу времени ввести большой объем кровезаменителей. К тому же происходит раздражение рецепторов артериального русла, способствующее быстрому подъему артериального давления. Однако применение данного метода сдерживается в связи с трудностями при пункции или катетеризации артерий. Поэтому чаще применяют внутривенный путь введения жидкостей, но при значительном снижении ОЦК периферические вены спадаются и практически их пункция не осуществима. Наиболее приемлемым, особенно на догоспитальном этапе, является внутрикостный путь введения инфузионных сред. Этот метод не требует специального оснащения, легко осуществим, а прочная фиксация иглы в костной ткани позволяет проводить нагнетание жидкостей в пути следования и даже при двигательном возбуждении пострадавшего. Преимуществом данного метода восполнения ОЦК следует считать мощное рефлекторное возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центров с многочисленных рецепторов венозного русла костей, раздражаемых струей нагнетаемой жидкости.

В постреанимационном периоде после оживления организма в первые 6-8 часов наблюдаются закономерные стадийные изменения кровообращения:

1 Стадия – гипердинамический синдром. Развивается в первые 20 минут после оживления организма и характеризуется увеличением сердечного выброса в 1,5-2 раза на фоне тахикардии;

2 Стадия– относительной стабилизации функций.Наблюдается (в течение 40-60 минут после восстановления жизненных функций. Показатели гемодинамики (сердечный выброс, общее периферическое сопротивление, работа левого желудочка, ЦВД) приближаются к нормальным величинам;

3 Стадия – гиподинамическое состояние сердечно сосудистой системы – «синдром малого сердечного выброса» продолжается до 6-9 часов после оживления.

В последующем течение постреанимационного периода соответствует термину «постреанимационная болезнь». Реанимационные мероприятия, прервав умирание, не только обеспечивают восстановление функций организма, но и развязывают ряд новых патологических процессов объединяемых термином «постреанимационная болезнь» (В.А. Неговский). Одним из проявлений постреанимационной болезни является развитие шоковых органов: «шоковое легкое», «шоковая печень», «шоковая почка».

Контрольные вопросы

1. История развития науки «реаниматология». Вклад отечественных и зарубежных ученых.

2. Определение постреанимационной болезни.

3. Терминальные состояния.

4. Критерии диагностики состояния преагонии, агонии и клинической смерти.

5. Техника и критерии эффективности закрытого массажа сердца.

6. Последовательность ИВЛ и закрытого массажа сердца осуществляемого одним человеком.

7. Пути введения кровезаменителей при терминальных состояниях, преимущества и недостатки.

ЛЕКЦИЯ 15