КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

К местным признакам раневого процессаследует отнести боль, кровотечение из раны, наличие раневого дефекта.

К общим признакам сопровождающих раневой процесс относятся шок, кровопотеря, ухудшение общего состояния, повышение температуры, черепно-мозговая травма и др.

При вторичном заживлении ран воспалительный процесс начинается уже через сутки. В ране появляется отек мягких тканей, гиперемия, эксудация, усиливаются боли, повышается температура. Фаза воспаления длится в среднем 8-10 суток, затем раневой процесс переходит во вторую фазу – фазу регенерации. При этом наблюдается стихание воспалительной реакции уменьшение болей, снижение температуры.

ЛЕЧЕНИЕ РАН

Лечение ран включает мероприятия по ускорению её очищения и заживления, а также профилактику различных осложнений. При лечении ран следует исходить из фазы течения раневого процесса, которая протекает по-разному в чистых и гнойных ранах, поэтому в зависимости от вида раны (операционной, зашитой наглухо, свежеинфицированной или гнойной) предусматриваются различные лечебные мероприятия.

ЛЕЧЕНИЕ ЧИСТЫХ (ОПЕРИРОВАННЫХ) РАН, ЗАШИТЫХ НАГЛУХО

После зашивания раны с целью защиты ее от инфекции накладывают стерильную марлевую салфетку с антисептиком. В послеоперационном периоде при повышенной кровоточивости на рану кладут пузырь со льдом, который держат в течение 2 часов. Назначают обезболивающие препараты.

При нормальном течении раневого процесса обычно в первые 2-3 дня держится субфебрильная температура, затем она снижается, улучшается общее состояние больного.

Лечение чистых операционных ран заканчивается снятием швов. У больных молодого и среднего возраста на лице швы снимают на 4 день после операции, после аппендэктомии – на 7 день, после холецистэктомии – на 9 день, на конечностях – на 10-11 день. У лиц пожилого возраста при общем тяжелом состоянии сроки снятия швов увеличивают до 14 – 16 суток.

При лечении операционных ран зашитых наглухо возможны осложнения в виде образования гематом, инфильтратов, нагноения и расхождения краев раны.

ЛЕЧЕНИЕ СЛУЧАЙНЫХ РАН

Основным в лечении случайных ран является их первичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО). Целью ПХО раны является:

1. Предупреждение развития инфекции в ране и последующего её нагноения.

2. Предупреждение вторичной инфекции.

3. Окончательная остановка кровотечения.

4. Восстановление нарушенных при ранениях анатомических взаимоотношений.

5. Ускорение заживления раны.

Объем ПХО варьирует в широких пределах, в зависимости от вида раны и ранящего предмета, объема повреждения тканей, а также наличия или отсутствия повреждения крупных сосудов, нервов, костей, различных органов.

Срок выполнения первичной хирургической обработки раны составляет 6 - 8 часов с момента ранения.

Основные этапы первичной хирургической обработки раны:

1. Рассечение раны и последовательная ее ревизия;

2. Иссечение нежизнеспособных тканей;

3.Удаление инородных тел (металлические осколки, фрагменты одежды и др.);

4. Удаление из раны скопления крови, как питательной среды для микроорганизмов;

5. Окончательная остановка кровотечения;

6. Дренирование или зашивание раны.

ПХО проводится по установленным правилам, принятым для выполнения любой операции, со строгим соблюдением принципов асептики и адекватным обезболиванием.

В зависимости от размеров раны, глубины повреждения, анатомического расположения органа или ткани применяются различные методы обезболивания, чаще пользуются местным обезболиванием по Вишневскому, но в ряде случаев применяют общее обезболивание.

При проведении ПХО необходимо, чтобы раневой канал принял форму усеченного конуса, обращенным узким концом ко дну раны, постараться рану любого вида превратить в резаную, ровную, с правильными по возможности симметричными краями (рис. 36).

Во время проведения ПХО сшивают поврежденные сухожилия, крупные нервные стволы, ушивают раны внутренних органов (в некоторых случаях их резецируют или удаляют). При повреждении крупных сосудов накладывают сосудистые швы или делают их пластику. При переломах трубчатых костей производят их репозицию и остеосинтез.

Заканчивают ПХО послойным зашиванием раны, начиная с ее дна, не оставляя карманов (рис. 37).

Правильно зашитая рана (а) предусматривает хорошую адаптацию краев раны, без оставления полостей и карманов. Неправильно зашитая рана с оставлением полости (б), где может скапливаться кровь с последующим ее нагноением.

Операция ПХО обычно заканчивается наложением глухого шва, однако частично или полностью открытыми раны оставляют в следующих случаях:

1. Раны с большим количеством загрязненных и размозженных тканей, а также при таких анатомических взаимоотношениях, когда иссечение тканей невозможно;

2. Большие раны с обширной отслойкой кожи, когда наложение кожных швов может вызвать ее чрезмерное натяжение с опасностью развития некроза.

Противопоказанием для первичной хирургической обработки является общее тяжелое состояние больного, обусловленное шоком, кровопотерей и т.п. В этом случае ПХО откладывается до улучшения состояния больного.

Выполнение первичной хирургической обработки ран производят сразу после ранения или через 2-3 суток, когда имеется подозрение на развитие раневой инфекции. В более позднее время, как правило, происходит нагноение раны и первичная хирургическая обработка заключается во вскрытии гнойных затеков и полостей. Иссечение краев и дна раны не производится, так как при этом может возникнуть сильное кровотечение из раны, а также может произойти генерализация инфекции. При подозрении на развитие инфекции в ране прибегают к наложению первично отсроченных швов. При этом сначала производят ПХО раны, затем на нее накладывают редкие шелковые узловые швы, чаще через все слои под дном раны (рис. 38).

Эти швы не завязывают. Через 3-4 дня, если в ране отсутствуют признаки нагноения, швы затягивают и завязывают.

Ранние вторичные швы накладывают на рану через 2 недели с момента ранения после фазы воспаления и появления грануляций.

Поздние вторичные швы накладывают через 4-6 недель, когда рана заполнилась грануляциями и идет образование келоидного рубца. При этом иссекают края раны с рубцом с последующим наложением кожных швов (рис. 39).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

Особенностью огнестрельных ран является их первичное инфицирование. Единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является, возможно, более ранняя хирургическая обработка.

Особенности хирургической обработки. Для достаточной ревизии раны необходимо проводить послойное рассечение тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц и т.д.) на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Так как при огнестрельных ранениях имеется много разможженных тканей, то раневой канал, как правило, дренируют, без наложения глухих швов.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Лечение гнойных ран проводят с учетом фазы раневого процесса.

В 1 фазе раневого процесса ведущая роль принадлежит борьбе с инфекцией, и ускорению очищения ран. При этом, как правило, применяют все виды антисептики (рис. 40).

Механическая антисептика включает вскрытие гнойных затеков, удаление некротизированных тканей.

При использовании физической антисептики в ране создаются условия, неблагоприятные для размножения микробов. С этой целью применяют активные и пассивные дренажи, гипертонические повязки, тампанаду, физиотерапевтические процедуры (рис. 41, 42, 43).

Химическая антисептика предусматривает применение химических антисептических препаратов, бактерицидно действующих на микроорганизмы (в первой фазе) или стимулирующие рост грануляций (во второй фазе). Лекарственные препараты, применяемые в первой фазе раневого процесса, должны обладать некролитическим, гидрофильным, антимикробным и обезболивающим действием, т.е. способствовать очищению раны, подавлению в

ней микрофлоры и тем самым создавать условия для последующей регенерации. В клинической прак-тике широко приме-няются: гипертонический раствор хлорида натрия, трипсин, химопсин и химотрипсин, хлорамин, хлорацид, риванол, мети-леновый синий, бриллиан-товый зеленый, перекись водорода, борная кислота, препараты йода; фурагин, диоксидин, антибиотики. Перевязки с антисептиками следует проводить не реже 1-2 раза в сутки (рис.44).

Антибактериальные препараты в зону очага инфекции могут быть введены как непосред-ственно – в виде растворов, мазей, аэрозолей, так и с помощью электрофореза. По показаниям антисептики вво-дят внутриартериально или внутрикостно (методы регио-нарной и тканевой терапии).

Вовторой фазе раневого процесса применяются препараты, стимулирующие процесс регенерации тканей и способствующие росту грануляций. К ним относятся различные индифферентные вещества (вазелин, ланолин, масла), а также всевозможные мази (солкосериловая, каланхоэ, метилурациловая и др.), масла (облепиховое, шиповника и др.).

Биологическая антисептика включает применение протеолитических ферментов, антибиотиков, препаратов, стимулирующих иммунитет, переливание плазмы, белковых препаратов.

Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, стептокиназа и др.) обладают противовоспалительным, некролитическим, дегидратационным действием и значительно (в 2 раза) ускоряют процесс очищения раны от некротизированных тканей. Протеолитические ферменты применяют как местно, так и внутримышечно.

Антибиотики следует применять с учетом их чувствительности. При обширных гнойных ранах конечностей целесообразно регионарное внутриартериальное или внутрикостное их введение. При диабетических гнойно-некротических процессах стопы внутрикостному введению антибиотиков предшествует наложение на нижнюю треть голени эластического бинта, который следует держать до 30 минут. Тем самым достигается значительная концентрация антибиотика в зоне поражения.

После очищения раны и заполнения ее грануляциями ускорение процесса заживления может быть достигнуто путем сближения ее краев для уменьшения площади эпителизации (применение вторичных швов) или путем закрытия раневого дефекта расщепленным кожным лоскутом – операция аутодермопластики.

Контрольные вопросы

1. Классификация ран.

2. Местные и общие факторы, влияющие на скорость заживления ран.

3. Фазы течения раневого процесса.

4. Виды заживления ран. Условия для первичного заживления ран.

5. Микрофлора ран.

6. Лечение гнойных ран.

7. Первичная хирургическая обработка ран.

8. Виды швов, накладываемых на рану.

ЛЕКЦИЯ 8

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Предоперационным периодом (ПП) называется период с момента поступления больного в стационар для производства операции и до момента ее выполнения.

Предоперационный период делится на:

1.Диагностический период, во время которого уточняется диагноз и показания к операции, а также определяется состояние органов и систем с целью определения сопутствующих заболеваний и степень их компенсации.

2.Период непосредственной предоперационной подготовки. Важно знать, что больного берут на операцию лишь с его согласия. У детей до 16 лет вопрос об операции согласуется с родителями. При экстренных ситуациях, когда больной находится в бессознательном состоянии, вопрос об оперативном лечении решает консилиум врачей и это решение фиксируется в истории болезни. При нарушениях психики больного вопрос об оперативном вмешательстве решают родственники или консилиум врачей.

Продолжительность предоперационного периода различная. Это зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Основная цель предоперационного периода – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

Основные задачи предоперационного периода:

1) Установить диагноз;

2) Определить показания, срочность выполнения и характер операции;

3) Непосредственная подготовка больного к операции.

Условия для проведения предоперационной подготовки могут быть различными в зависимости от срочности оперативного вмешательства. Независимо от этого она должна предусматривать психологическую подготовку больного, подготовку органов и систем организма, операционного поля, выбор метода обезболивания.

После установления диагноза следует выполнить в определенной последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции: