РАНЫ. ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Знакомство с историей хирургии показывает, что основополагающие принципы лечения ран возникли еще в глубокой древности. В учение о ранах много нового внес Гиппократ. С него начинается наука о заживлении ран. Им введено понятие первичного и вторичного заживления ран, а его изречение «где гной, там и разрез» сохранил актуальность до наших дней.

К середине Х1Х века в работах выдающихся хирургов были обоснованы главные принципы лечения ран: 1. Необходимость широкого рассечения и иссечения нежизнеспособных тканей. 2. Целесообразность хорошего дренирования. 3. Ускорение заживления ран при наложении швов.

Началом развития современного учения о ранах явилось открытие антисептики и асептики.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

В зависимости от причинраны делятся на хирургические (операционные), случайные и боевые. Случайные раны являются следствием случайных повреждений как острыми, так и тупыми предметами. Они, как правило, инфицированы.

В зависимости от вида ранящего предмета и механизма поврежденияраныразделяютсяна колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные

По характеру раневого каналараны бывают слепые, сквозные и касательные.Слепые раны имеют только одно входное отверстие. Сквозные раны имеют два отверстия: входное и выходное.

По числураны бывают одиночными и множественными.

В зависимости от инфицированностираны бывают асептические (операционные), свежие инфицированные и гнойные.

По отношению к полостям телараны разделяются на проникающие и непроникающие. При проникающих ранах раневой канал соединяет полость тела (чаще брюшную, плевральную) с внешней средой. При этом виде ранения возможно проникновение инфекции в полость, а также повреждение содержимого органов. При непроникающих ранах раневой канал заканчивается слепо в мягких тканях или стенке полости.

Раныделятся на простые и осложненные. Простыми ранами следует считать ранения мягких тканей (кожа, жировая клетчатка, мышцы). К осложненным ранам относятся раны, сопровождающиеся повреждением нервных стволов и сосудов, внутренних органов, переломами костей.

По локализациивыделяют раны живота, грудной клетки, конечностей, головы.

Раны бывают открытыми и закрытыми(после наложения швов).

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

В процессе эволюции организмом выработан сложный комплекс приспособительных реакций, направленных на очищение и заживление ран. Эти приспособительные реакции включают ряд сложных взаимосвязанных, биологических и физико-химических процессов, которые условно можно разделить на фаза течения раневого процесса.

В течении раневого процесса выделяют следующие фазы:

Первая фаза – фаза воспаления:

а) период сосудистых изменений;

б) период очищения раны от некротических тканей.

Вторая фаза – фаза регенерации и созревания грануляционной ткани.

Третья фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации.

1. Фаза воспаления. Патофизиологическое содержание этой фазы заключается в расплавлении некротизированных тканей и в жидком виде (в виде гноя) их удаление из раны, а также уничтожении микробов и нейтрализации их токсинов. Основой фазы является воспалительная реакция. В первой фазе раневого процесса преобладают катаболические процессы, распад поврежденных тканевых элементов, деполимеризация белково-мукополи-сахаридных комплексов, повышение на уровне микроциркуляции сосудистой проницаемости с экссудацией белков в поврежденную ткань и усилением их денатурации, клеточная миграция в очаге воспаления.

В фазе воспаления можно выделить два основных составляющих этого процесса: сосудистую и клеточную реакцию. При различных видах и формах повреждения возникает последовательная сосудистая реакция: вазо-констрикция, расширение сосудов, увеличение проницаемости, отек, агрегация клеток крови, застой, миграция лейкоцитов.

Вазоконстрикция начинается через несколько секунд после повреждения и продолжается несколько минут (от 5-10 мин);

Ранняя вазодилятациясопровождается повышением проницаемости для белков плазмы и достигает максимума через 10 мин;

Поздняя вазодилятация длится несколько часов, заключается в максимальной инфильтрации тканей лейкоцитами, сопровождается застоем и локальной геморрагией.

В повышении проницаемости важную роль играют так называемые медиаторы реакции проницаемости: 1 – протеазы (плазмин, калликреин, глобулиновый фактор проницаемости); 2 – полипептиды (лейкотоксин, брадикинин, каллиидин); 3 – биогенные амины (гистамин). Повышение проницаемости приводит к увеличению травматического отека, гипоксии тканей, увеличению ацидоза, активации гемостатических реакций. Гемостатическая реакция заключается в остановке кровотечения, вследствие образования фибриновых тромбов. Роль тромбоцитов заключается в их взаимодействии с поврежденной поверхностью. Происходит склеивание тромбоцитов, при этом образуются биологически активные вещества, которые участвуют в сосудистых реакциях. Сосудистый стаз вызывает активацию плазмин-кининовой системы, ведущей к повышению проницаемости, увеличению застоя. Значительную роль в течении воспалительной реакции играют лейкоциты.

Функции нейтрофилов при воспалительной реакции проявляются в такой последовательности:

1) приклеивание к эндотелию в области воспаления;

2) миграция через стенку сосудов в ткани;

3) притяжение микробов или хемотаксис;

4) поглощение вторгшихся бактерий или фагоцитоз;

5) дегрануляция, переваривание инородного материала за счет протеолитических ферментов. Лейкоциты по мере выполнения фагоцитоза и протеолиза погибают.

В развитии воспаления и очищения раны важную роль играют макрофаги, которые образуются из моноцитов крови. Лизосомы и фаголизосомы макрофагов содержат мощный набор ферментов (протеаз), рибонуклеаз, катепсинов, кислых фосфатаз и др., которые играют важную роль в реакциях фагоцитоза и внеклеточного некролиза, участвуют в образовании гуморальных антител.

Общепризнанна роль иммунобиологической реактивности в течении раневого процесса. Иммунные реакции развиваются из-за попадания в рану генетически чужеродных веществ – антигенов (бактерий, вирусов). Назначение иммунитета – отграничить, уничтожить микроорганизмы – направлено на сохранение гомеостаза. К местным реакциям иммунитета относятся: экссудация, миграция лейкоцитов, фагоцитоз, клеточная пролиферация и образование грануляционного вала.

В формировании общего иммунитета большое значение имеют лимфоциты, которые участвуют в образовании плазматических клеток, продуцирующих иммунные тела (иммуноглобулины) различных классов.

II фаза – регенерация. Биологическая суть фазы – скорейшее заживление раны. Вторая фаза начинается уже через 48 часов после ранения и характеризуется затиханием воспалительного процесса: постепенно сужаются расширенные ранее сосуды, уменьшается или прекращается экссудация и миграция клеточных элементов. Кроме того, происходит новообразование капилляров. В начавшейся пролиферации основное значение имеет эндотелий капилляров и фибробласты.

Образование грануляций начинается на дне раны, где из капилляров сохранившихся в ране путем почкования отделяются тяжи эндотелия, в которых затем образуется просвет, а из вновь образованных капилляров возникают новые сосуды. Вокруг новообразованных капилляров начинают располагаться молодые соединительнотканные клетки – фибробласты. Кроме фибробластов в грануляционной ткани присутствуют тучные и плазматические клетки, а также нейтрофилы и макрофаги. Новообразованные капилляры и клеточные элементы образуют на дне и стенках раны скопления грануляционной ткани в виде гранул (зерен), которые, постепенно разрастаясь, заполняют раневой дефект.

Основная роль фибробластов – образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца. Внутриклеточный синтез коллагена происходит в рибосомах из поступающих в клетку аминокислот. Кроме синтеза коллагена, другая важная роль фибробластов заключается в синтезе мукополисахаридов – гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитинсерной кислоты и др. По мере развития грануляционной ткани вокруг коллагеновых волокон концентрируются аргирофильные волокна, количество которых достигает максимума. Параллельно синтезу коллагена в грануляционной ткани происходит образование эластических волокон в эластобластах – клетках, имеющих вид типичных фибробластов.

Грануляционная ткань, кроме участия в репаративном процессе, выполняет и защитную роль барьера между внешней и внутренней средами организма. Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению микроорганизмов, всасыванию токсинов, продуктов некролиза и жизнедеятельности микробов. Вторая фаза раневого процесса заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью.

III фаза–рубцевания и эпителизации. Третья фаза начинается через 2-4 недели. К этому периоду происходит уменьшение числа фибробластов, макрофагов, тучных клеток. Идет процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, т.е. активного образования волокнистой основы формирующейся рубцовой ткани. Эластические волокна начинают формироваться через 4-6 недель, их образование заканчивается к 6 месяцу. Синхронно с созреванием грануляционной ткани происходит процесс эпителизации. Следует отметить, что рост эпителия начинается в первые часы после травмы в виде новообразования клеток базального эпителия, однако активный процесс эпителизации раны происходит параллельно созреванию грануляционной ткани.

Приведенная схема заживления универсальна для всех видов ран. Имеющиеся различия носят лишь количественный характер и касаются количества грануляционной и рубцовой ткани, площади эпителизации, длительности заживления.