ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ХИРУРГИИ

В хирургической клинике студенты должны освоить основные принципы медицинской этики и деонтологии.

Этика– учение о морали, нравственности. Мораль – один из основных способов регулирования жизни человека в обществе через призму основных категорий и, прежде всего, добра и зла. Принципы морали имеют всеобщее значение и распространяются на всех людей.

Медицинская этика – отражение гуманизма в деятельности медицинских работников. Она включает совокупность принципов регулирования норм поведения медицинских работников, обусловленных спецификой их деятельности, и рассматривает взаимоотношения медицинского работника с больными и с их родственниками.

Частью медицинской этики является деонтология. Термин «деонтология» (от греческого «деон» – должное, и «логос» – учение) введен в начале прошлого столетия английским священником и философом Бентомом как название науки о профессиональном поведении человека.

Медицинская деонтология – комплекс этических правил, норм, принципов, которыми руководствуется врач в своей профессиональной деятельности. Это не только правила поведения врача, правила взаимоотношения врачей между собой и больным, но и некоторые вопросы подготовки и учебы врачей.

Врачебная профессия самая гуманная и самая ответственная. Приобретение медицинской специальности должно быть призванием, а не делом случая. Поэтому необходимо проводить отбор поступающих в медицинские институты.

Одно из основных требований в работе хирургических отделений – строжайшая дисциплина. Все должно быть подчинено одной задаче – обеспечению успешного лечения хирургического больного. Нужно осторожно обращаться со словом. Общеизвестен и глубоко справедлив старинный афоризм о трех главных средствах в лечебном арсенале врача: лекарствах, ноже и слове. Слово – самое доступное, универсальное средство лечения и возможно, самое ценное для больного. Следует помнить выражение: «Чуткое слово врача лечит больного, а дурное – калечит».

О врачебной тайне. Врачебная тайна – это сведения, полученные врачом в процессе обследования и лечения больного. Степень допустимого осведомления больного о своем состоянии зависит от особенностей его психики. Разглашение врачебной тайны является нарушением не только норм морали, но и правовых норм о врачебной тайне.

Контрольные вопросы

1. Периоды в развитии хирургии.

2. Состояние медицины в первобытный период.

3. Развитие хирургии в Древней Греции. Роль и основные труды Гиппократа.

4. Хирургия средних веков.

5. Развитие хирургии в XIX - XX веках.

6. Развитие хирургии в России. Роль Н.И. Пирогова в разработке хирургической анатомии, наркоза.

7. Научные хирургические школы.

8. Медицинская этика и деонтология.

ЛЕКЦИЯ 2

АНТИСЕПТИКА

Хотя понятие «антисептика» было введено английским военным хирургом Pringi в 1750 г., однако методы борьбы с заражением и нагноением ран существовали и до введения этого понятия.

Чистота рук врача и всех предметов, соприкасающихся с раной, были известными требованиями уже среди всех врачей древней Индии, Палестины и Греции, которые предполагали, что контакт не грязных рук с раной может вести к нагноению. Гиппократ при перевязке и промывании ран использовал только кипяченую воду, чистые полотняные, хорошо всасывающие отделяемое раны повязки, пропитывал их вином для усиления обеззараживающего действия. Антисептическое действие при лечении ран применяли Мондевиль, Ги де Шолиак (1363), используя для этих целей спирт, уксус, деготь, скипидар, ртутные препараты. Только этим можно объяснить тот факт, что в те далекие времена раны нередко заживали первичным натяжением. Позднее эти принципы были преданы забвению. Нагноение ран рассматривали как нечто неизбежное, почти необходимое явление, потому что среди разнообразных форм раневой инфекции, гноеродная выглядела наиболее безобидной. До начала бактериологической эры (1878 г.) почти половина больных, перенесших оперативное вмешательство, погибала от рожистого воспаления, пиемии, газовой гангрены или дифетерии раны. Даже у таких хирургов, как Бильрот, 50% больных погибали после мастэктомии и струмэктомии. По данным Malgaigne (цит. по W.V. Brunn), в середине ХIХ столетия в Париже в течение 5 лет умерло 300 из 560 оперированных. У Н. И. Пирогова в 1852 – 1853 гг. на 400 больших операций летальность составила 159 человек.

В начале 40-х годов ХIХ века Н.И. Пирогов применял в своей практике лечения ран растворы карболовой кислоты, нитрата серебра, сульфата цинка, спирт, настойку йода и др. Он твердо верил в возможность борьбы с инфекцией. В своем выдающемся труде «Начала общей военно-полевой хирургии» он писал: «… Всеобщее вооружение против госпитальных миазм не превышает человеческих сил…. От нас, кажется, недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление».

Исходя из работ Л. Пастера о брожении, Д. Листер пришел к выводу, что послеоперационная инфекция возникает благодаря развитию в операционной ране микробов, занесенных в рану руками, скальпелем или повязкой. Он ввел в своей больнице образцовую чистоту. В качестве антисептического средства использовался раствор карболовой кислоты (50 г/л воды). В этом растворе хранились хирургические инструменты, им мыли руки хирурги перед операцией. Во время операции пульверизатором разбрызгивали над раной карболовую кислоту. По окончании операции накладывали повязку, пропитанную карболовой эмульсией и сосновой смолой. Таким образом, он разработал систему антисептических методов, суть которой опубликовал в 1867 году. Но со временем выявились и недостатки применения карболовой кислоты в хирургии. У хирургов появились раздражения рук, дыхательных путей.

АНТИСЕПТИКА (анти – против, septicol – гнойный) – это способ уничтожения микроорганизмов в ране, поверхности тела и слизистых оболочках с помощью химических противомикробных веществ неспецифического действия, называемых антисептиками, физических явлений и биологических препаратов.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ (франц. des-удаление, уничтожение; латинск. Inficere-заражать) – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение патогенных микроорганизмов на предметах внешней среды.

Механизм действия антисептиков

Для жизнедеятельности различных микроорганизмов необходимо наличие оптимальных условий, в которых более или менее постоянны жизненно-важные показатели: температура, осмотическое давление, ионное равновесие.

Используемые в клинической практике антисептические вещества изменяют эти константы и тем самым нарушают метаболические процессы в микробной клетке. В этих случаях говорят о бактериостатическом действии антисептика. Если антисептическое вещество проникает в протоплазму микробной клетки, это означает как бактериоцидное действие антисептика. Предпочтение следует отдавать тем антисептикам, которые действуют бактериоцидно.

ВИДЫ АНТИСЕПТИКИ

Физическая антисептика. В основуфизической антисептики положены физические методы, создающие неблагоприятные условия для развития микробов в ране. К ним относятся: высушивание, физиотерапия (кварц, УВЧ), применение гигроскопических и капиллярных материалов, гипертонических растворов, использование различных дренажей (марлевых, резиновых), действие ультразвука, озона, УФО, кварца, лазера.

В последнее десятилетие для лечения воспалительного процесса стал широко использоваться луч лазера. При лазерной терапии используют лазеры с низко интенсивным излучением, в частности, гелий-неоновый лазер, испускающий так называемый монохроматический поляризованный свет с глубиной проникновения в кожу до 0,61 мм, в мышцы – до 2,04 мм.

Широкое распространение при лечении воспалительного процесса в последнее время получила терапия ультразвуковыми колебаниями. Ультразвуковые волны обладают выраженным кавитационным эффектом, а также способствуют освобождению из молекул воды ионов Н⁺, ОН^-, что нарушает окислительно-восстановительные процессы в микробной клетке.

Ультразвуковые волны используются для стерилизации инструментов и подготовки рук медицинского персонала к операции. Для этого руки (инструменты) погружают в специальную ванну с дезинфицирующим раствором, через который пропускают ультразвуковые волны.

Высокая температура (100⁰С и более) как физический фактор используется для стерилизации инструментов, операционного материала и белья. Лучшим способом стерилизации операционного материала и белья является автоклавирование – стерилизация паром под давлением, осуществляемая в специальных автоклавах, куда помещают биксы, наполненные предметами, подлежащими стерилизации. В автоклаве создаются условия, при которых температура стерилизации достигает 130-140⁰ С.

Для стерилизации инструментов может быть использован и сухой жар, который образуется в специальных электрических сухожаровых стерилизаторах. Наиболее простым способом получения высокой (100⁰ С) температуры является кипячение воды. Подлежащие стерилизации инструменты погружаются в кипящую воду.

Механическая антисептика.Для профилактики развития бактерий в ране большое значение имеют механические приемы, способствующие удалению из раны нежизнеспособных тканей, служащих питательной средой для микроорганизмов. К ним относятся: первичная хирургическая обработка и промывание ран, туалет их, удаление нежизнеспособных тканей с помощью орошения (например, перекисью водорода).

Если с момента повреждения тканей прошло не более 6-8 часов (в этом случае рана считается только инфицированной, находящиеся в ней микроорганизмы еще не начали размножаться и выделять токсические вещества), то рану можно подвергать первичной хирургической обработке (ПХО).

Суть ПХО заключается в том, что после удаления из раны инородных тел и сгустков крови, обязательного иссечения ее краев до дна и остановки кровотечения, она зашивается наглухо так, чтобы в ней не осталось полостей. Обязательным условием при выполнении ПХО раны должно быть строгое соблюдение правил асептики. Обработку раны следует производить в стерильных условиях (в операционной или чистой перевязочной).

Идею иссечения краев раны до ее дна впервые предложил Fridrieh (1897 г.). В широкой практике военно-полевой хирургии ПХО ран начали применять лишь с 1914 года.

Химическая антисептика.Химическая антисептика подразумевает использование различных химических веществ, обладающих бактериоцидным или бактериостатическим действием.

Основные группы химических антисептиков:

1. Группа галоидов (хлорамин Б, спиртовый раствор йода, раствор Люголя, йодоформ, хлорная вода).

2. Окислители (перекись водорода, перманганат калия, хлорацид, борная кислота).

3. Соли тяжелых металлов (ртути, свинца, серебра, цинка).

4. Органические вещества: спирты, альдегиды, фенолы (карболовая кислота, лизол).

5. Нитрофураны (фурацилин, фурадонин, фурагин).

6. Красители (метиленовая синь, бриллиантовая зелень, риванол).

7. Сульфаниламиды короткого (стрептоцид, этазол, норсульфазол) или длительного (сульфадиметоксин, бисептол) действия.

8. Антисептики сложного состава (мазь Вишневского, бальзам Шостаковского, цинковая паста и др.).

9. Поверхностно-активные вещества (ПАВ).

В настоящее время для обработки раневых поверхностей чаще других антисептиков используются ПАВ. К ПАВ относят соединения, которые изменяют поверхностное натяжение системы на границе раздела фаз: жидкость-воздух, жидкость-жидкость. Способность ПАВ понижать поверхностное натяжение называется поверхностной активностью. ПАВ бывают анионные (заряд «-») и катионные (заряд «+»).

К ПАВ относят производные четвертичных аммониевых оснований: дегавлон, роккал, хлоргексидина биглюконат, антибиотики-циклопептиды (грамицидин С и др.). Наиболее активными против микробов оказываются катионные (+) ПАВ, поскольку микробные клетки обладают общим отрицательным зарядом. ПАВ в определенной степени токсичные, т.к действуют и на здоровые клеточные структуры. Чтобы снизить токсичность ПАВ достаточно их комплексировать с некоторыми углеводами, полимерными молекулами белков, фосфолипидов (например: хлоргексидин биглюконат).

В последние годы широко стали применять йодофоры – комплексные соединения йода с ПАВ. Йод в таких комплексах сохраняет антимикробную активность, но лишен токсических свойств (сульфанолиод, йодопирон).

К применению разрешены следующие ПАВ: дегмицид, дегмин, мыло зеленое, роккал, спирт мыльный, хлоргексидин, церигель, этонит, а также йодофоры (йодинол, йодонат, йодопирон).

10. Производные хиноксалина: хиноксидин – обладает широким антимикробным спектром действия, диоксидин – 1% водный раствор для лечения гнойных ран. Внутривенно при сепсисе вводят до 60-90 мл диоксидина (разводят 30 мл 1% раствора в 500 мл 5% раствора глюкозы).

11. Препараты группы 5 – нейромидазола. Метронидазол – эффективен против анаэробов, возбудителей сепсиса, перитонита. Применяют в таблетках по 0,5 т х 2 р. в день. В тяжелых случаях применяют внутривенно (метрагил) 0,5 г в 100 мл физиологического раствора. Тинидазол (фасипсин), по 0,5 т х 3 р. Действие как и метронидазола.

Биологическая антисептика.Биологические антиептикидействуют или непосредственно на микроорганизм, или опосредованно, через воздействие на макроорганизм, повышая его защитные силы.

Непосредственно действуют:

1) антибиотики;

2) бактериофаги (антистафилококковый, антистрептококковый);

3) антитоксины (стафилококковый, столбнячный).

Опосредованно, через повышение иммунологических сил организма антисептическое действие оказывают: переливание крови, плазмы, иммунных глобулинов и др.

Протеолитические ферменты животного (трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа) и бактериального происхождения (стрептокиназа, ируксол) лизируют нежизнеспособные ткани и способствуют очищению ран.

Механизм действия ферментов:

1) протеолитический;

2) противовоспалительный;

3) антикоагуляционный;

4) дегидратационный.

В результате их применения сроки очищения ран сокращаются в 1,5-2 раза.

Биологический антисептический тампон – губчатая масса с добавлением тромбопластина и антибиотиков. Применяется местно для тампонады кровоточащих ран.

Иммунные средства:

· Стафиллококковый анатоксин;

· Антистафиллококковая плазма;

· Антистафиллококковый гамма-глобулин;

· Противостолбнячная сыворотка;

· Противогангренозная сыворотка;

· Левамизоль (декарис) – стимулирует образование лимфоцитов;

· Лизоцим – действует бактерицидно;

· Тималин – получен из тимуса. Стимулирует выработку Т- и В-лимфоцитов, усиливает фагоцитоз.

Антибиотики. С открытием Флемингом антибиотиков началась новая эра в профилактике и лечении раневой инфекции. Каждый антибиотик специфичен к определенной группе микробов. Антибиотики действуют на различные виды обмена микробной клетки (аминокислотный, углеводный, жировой); оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие. Кроме того, они нейтрализуют микробные токсины.

Основные антибиотики, применяемые при лечении гнойно-воспалительных заболеваний:

Пенициллины:

Синтетические пенициллины (оксициллин, метициллин);

Пенициллины широкого спектра (ампиокс);

Цефалоспорины – кефзол, цефазолин, цепорин; цефалоспорины 2-го (клофаран), 3-го (ципрофлоксацин) поколения;

Аминогликозиды – гентамицина сульфат, канамицин;

Тетрациклины: тетрациклин, окситетрациклин; полусинтетические тетрациклины: метициклин, вибрамицин, линкомицин, эритромицин и др.

Если в недавнем прошлом многие врачи видели в антибиотиках панацею, способную ликвидировать любую инфекцию, то сейчас к антибиотикам стала возникать резистентность (устойчивость).

Причины возникновения устойчивости:

1. Изменение микробной оболочки с появлением свойства задерживать антибиотики на поверхности и препятствовать проникновению внутрь микробной клетки.

2. Появление у микробов способности либо химически связывать, либо разрушать антибиотик (например, выработка фермента пенициллиназы, разрушающей пенициллин).

3. Появление способности снижать концентрацию антибиотика и др.

Выбор антибиотиков возможен только с учетом определения чувствительности к ним микробов. Иногда при недостаточной чувствительности рекомендуют совместное применение антибиотиков, усиливающих антимикробное действие друг друга, т.е. действующих синергически. При неправильно выбранной комбинации, активность антибиотиков может ослабляться. Благоприятно сочетание антибиотиков и химических антисептиков.