Трансперитонеальный срединный доступ к телам позвонков L₃ – S₁

Накануне вечером необходима очистительная клизма. Тщательно выбриваются передняя брюшная стенка и лоно. Больного укладывают в положение на спине. R. Louis [1997] рекомендует при трансперитонеальном доступе использовать вертикальный срединный разрез, позволяющий более безопасно манипулировать вблизи больших сосудов.

Поперечный разрез предпочтительнее в косметическом отношении, но для лучшего доступа требует рассечения прямой мышцы живота. Альтернативный вариант — разрез сразу над лоном, с подходом к позвоночнику в сагиттальной плоскости через linea alba и с ограниченным доступом в краниальном направлении.

Границы и протяженность разреза зависят от количества обнажаемых позвонков. Если необходимо работать только на уровне L₅- S₁, разрез начинается на три поперечных пальца выше лона и заканчивается на один поперечный палец выше пупка. Доступ к уровню L₄- S₁ такой же, но заканчивается на три поперечных пальца краниальнее. Обнажение межпозвонкового диска L₃-L₄ требует 15-сантиметрового разреза, огибающего пупок.

При рассечении кожи пупок должен оставаться справа от линии разреза. Обнажают linea alba строго по средней линии, чтобы не повредить прямую мышцу живота. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами дистальнее пупка и рассекают между ними скальпелем — осторожно, чтобы не травмировать кишечные петли. Рассечение брюшины завершают с помощью ножниц, рану расширяют ретрактором (рис. 3.10).

Рис. 3.10. Трансперитонеальный доступ [Louis, 1997]: а — положение на спине с тракцией за голову и стопы; б — срединный разрез; в — вскрытие брюшинного мешка; г — рассечение задней стенки брюшинного мешка; д — тупое смещение пресакральных нервов и подвздошных сосудов

Кишечные петли осторожно смещают вправо, а сигмовидную кишку — влево. Содержимое брюшинного мешка защищают влажными салфетками, сложенными в виде рулонов.

Далее выделяют большие превертебральные сосуды. Промонториум, аорту и подвздошные сосуды идентифицируют пальпаторно. Ретроперитонеум приподнимают пинцетами и рассекают ножницами по средней линии. R. Louis [1997] подчеркивает, что при этом нет необходимости предварительно инъецировать ткани гипертоническим раствором, как это делают некоторые хирурги. Лоскуты брюшины поднимают, чтобы не повредить подлежащие крупные сосуды и нервные стволы.

Тупферами очень осторожно обнажают область между подвздошными сосудами для визуализации нервов и сакральных сосудов. Преаортальное симпатическое сплетение содержит эякуляторные волокна, берущие начало от симпатического ганглия L₂. Эти верхние гипогастральные волокна становятся пресйкральными нервами в промежутке между подвздошными сосудами. Повреждение этих волокон чревато развитием тяжелого осложнения — импотенции.

Пресакральные нервы морфологически представляют один из трех типов: стволовой тип, в котором нерв содержит два или три продольных ствола, соединенных несколькими тонкими волокнами (38,6 % случаев); плексиформный тип, содержащий от трех до пяти нервных стволов, соединенных множеством анастомотических волокон (44 %); пластинчатый тип, в котором множество анастомотических волокон формируют настоящую плоскую сеть, внешне напоминающий вытянутый нервный ганглион (17,3%).

Пресакралыюе сплетение завершается формированием бифуркации на уровне промонториума, давая начало правому и левому гипогастральным нервам, которые входят в крестец, соединяясь с нижним гипогастральным сплетением. По данным R. Louis [1997], уровень окончания пресакрального сплетения варьирует следующим образом: тело L₅ — 4 %, диск L₅-S₁ — 16 %, тело S₁ — 74,7 %, тело S₂ — 5,3 %. В 80 % случаев бифуркация располагается дистальнее промонториума, требуя латерального смещения пресакрального нерва для обнажения пояснично-крестцового сочленения.

Обычно пресакральное сплетение удается идентифицировать пальпаторно, а затем сместить его влево и удерживать в этом положении иглой Штейнмана. Среднекрестцовую артерию и вену выделяют и пересекают между лигатурами; электрокоагуляция в этом случае нежелательна. Тупо выделяют подвздошные сосуды, терминальную часть аорты и начало нижней полой вены (рис. 3.11). В зависимости от ориентации этих сосудов их мобилизуют адекватными манипуляциями, и нижнепоясничный отдел позвоночника осторожно обнажают до промонториума.

Рис. 3.11. Обнажение нижнепоясничного отдела позвоночника из трансперитонеального доступа [Louis, 1997]: а — интераортокавальный доступ к позвонкам L₃ и L₄; б — межподвздошный доступ к дискам L₄-L₅ и L₅-S₁ в — правосторонняя мобилизация аорты для обнажения тела L₄ позвонка и диска L₄-L₅; гид — большая общая левая подвздошная вена, которая должна быть мобилизована после лигирования v. ileolumbalis для обнажения диска L₄-L₅; е — ушивание раны

В тех случаях, когда можно достичь диска L₄-L₅ по средней линии ниже бифуркации аорты и общей левой подвздошной вены после рассечения срединных крестцовых сосудов, подвздошные сосуды смещают латерально, а в тело L₅ позвонка справа и слева вводят иглы Штейнмана, предохраняющие сосуды от повреждения.

Если большая общая левая подвздошная вена закрывает диск L₄-L₅ и тело L₅ позвонка, следует пережать ее между двумя лигатурами, пропущенными через дренажные трубки и захваченными дистально щипцами. При подготовке вены к мобилизации ее следует выделять очень осторожно.

В случае, когда аорта заканчивается на уровне тела L₅ позвонка, подойти к диску L₄-L₅ можно только путем мобилизации левой под вздошной артерии и самой аорты вправо. Для этого следует рассечь между двумя лигатурами левые сегментарные сосуды: поясничные вены и артерии на уровне L₄ и L₅ позвонков, видимые на левой стороне аорты и левой подвздошной артерии. Аорту удерживают в положении смещения двумя иглами Штейнмана, стараясь при этом не нарушить кровоток.

Чтобы подойти к дискам L₃-L₄ и L₂-L₃, лучше всего двигаться между аортой и нижней полой веной, тупо раздвигая их в стороны. Сегментарные сосуды (на уровне L₃ или L₄) пересекают между двумя лигатурами или зажимами. Смещенные сосуды, не нарушая в них кровоток, удерживают в новом положении четырьмя иглами Штейнмана.

Гемостаз в ходе вмешательства осуществляется электрокоагуляцией, костным воском, гемостатической губкой. Заднюю стенку брюшинного мешка ушивают непрерывным швом без дренирования. Кишечные петли осторожно укладывают на место. Далее возвращают в исходное положение большой сальник. Удаляют ретракторы, брюшную стенку ушивают послойно. Брюшинный мешок может остаться неушитым или может быть ушит вместе с фасцией, которую восстанавливают прочными узловыми швами.

Во избежание послеоперационного пареза кишечника питание должно осуществляться парентерально, пока не восстановится нормальная перистальтика. Показана профилактика тромбоэмболических осложнений. Желудочный зонд может быть использован в течение двух дней после вмешательства, особенно у больных с повышенным весом.

Ошибки и осложнения при трансперитонеальном доступе возможны следующие.

Самым серьезным осложнением является повреждение большого сосуда со значительным кровотечением, которое необходимо немедленно остановить прямым ручным пережатием просвета — на время, необходимое для подготовки сосудистых зажимов и шовного материала с целью ушивания дефекта. Последняя манипуляция должна выполняться хирургом-ангиологом.

Развития послеоперационной импотенции с ретроградной эякуляцией можно избежать, если бережно обращаться с пресакральными нервами, которые следует идентифицировать и осторожно смещать, а не пересекать или сильно натягивать.

Послеоперационный парез кишечника не возникнет, если не травмировать петли кишечника, защищать их влажными салфетками и после вмешательства осторожно уложить на место. Если все же парез развился, необходимо организовать парентеральное питание через гастральный зонд, пока не восстановится функция кишечника.