Ренальное острое почечное повреждение

Лечение в значительной мере зависит от характера вызвавшего ОПП заболевания, поэтому терапия ОПП включает мероприятия, направленные на его лечение.

Гломерулонефрит и васкулит.ОПП, развивающееся на фоне системных заболеваний или патологии сосудов и клубочков, требует дифференциальной диагностики причин поражения. При первичном и вторичном ГН специфическое лечение проводится только после получения результатов биопсии почек и ряда лабораторных тестов. Лечение включает использование глюкокортикоидов и/или циклофосфамида, также других иммуносупрессивных препаратов (микофенолаты, ритуксимаб и др.), в некоторых случаях – плазмафереза (изложено в главах 4 и 6).

Клинически сходные с гломерулонефритом, но не являющиеся типичными воспалительными заболеваниями, болезни такие как ТМА (ТТП, ГУС, см. главу 8), сочетание их с АФС, злокачественная АГ требуют проведения других неотложных методов лечения (антигипертензивная терапия, антикоагулянты, обменное переливание свежезамороженной плазмы и др.).

Острый интерстициальный нефрит. Если выявлен препарат, кото­рый стал причиной ОИН, отмена его - первый обязательный этап лечения. Бактериальные этиологические факторы следует устра­нять соответствующими антибиотиками. В других терапевтичес­ких мерах нет необходимости, если нарушение функций почек незначительное. Но если нарушение функций сохраняется в те­чение недель или оно тяжелое, ускорить процесс восстановления функций может кратковременное назначение высоких доз преднизолона (60 мг/сут в течение 3-4 нед). Перед назначением преднизолона крайне важно подтвердить диагноз с помощью биопсии почки (глава 13).

Острый тубулярный некроз. Ишемический или токсический ОТН развивается при неэффективности лечения по устранению преренальных причин ОПП. Хотя в последние годы проведены ряд исследований по изучению патогенеза ОТН, до сих пор нет специфического лечения этого состояния. При ОТН следует избегать назначения ряда препаратов, на которые ранее возлагалась надежда. Фуросемид и другие петлевые диуретики часто назначают при олигурическом ОПП в целях перевода последнего в неолигурическое. Такой перевод может облегчить назначение инфузионной терапии, проведение адекватного энтерального питания. Однако на практике мочегонные средства не улучшают исход развившегося ОТН и не снижают потребность в ЗПТ (ГД, ГДФ, ПВВГФ и др.). Наоборот, высокие дозы мочегонных препаратов при ОТН могут оказать отрицательное действие. Диуретики не рекомендуются для предупреждения и лечения ОПП, за исключением случаев перегрузки объемом. Также при ОТН следует избегать почечных доз допамина. Допамин - это селективный почечный вазодилататор. Он усиливает образование мочи и натрийурез. Почечная селективная доза составляет 1-3 мг/кг в минуту. Данных, подтверждающих эффективность назначения почечных доз допамина при ОТН, нет. Кроме того, в нескольких исследованиях были получены данные о его вредном воздействии. Допамин может вызывать ише­мию чашечек и аритмии. Поэтому не следует назначать допамин при ОПП, пока он не потребуется для поддержа­ния кровообращения.

При ОТН следует избегать потенциально нефротоксичных препаратов, так как они могут приводить к стойкому повреждению почек.

KDIGO (2012)[17] не рекомендует использовать аминогликозиды за исключением ситуаций, когда недоступны менее нефротоксичные препараты. Аминогликозиды используются у пациентов даже с нормальной функцией почек в однократной суточной дозе, а не в режиме введения несколько раз в день, а при необходимости нескольких доз - под контролем концентрации лекарства в плазме. Также особое внимание следует уделить назначению амфотерицина. При лечении системных микозов рекомендуется использовать азольные противогрибковые препараты, а не амфотерицин В. В случае назначения рекомендуют не стандартную форму амфотерицина В, а в виде липидного комплекса. Для профилактики ОПП не следует назначать N-ацетилцистеин (N-АЦ) за исключением пациентов с риском развития контраст-индуцированного ОПП (КИ-ОПП). При ОПП также следует избегать назначения НПВП, иАПФ, ингибиторов кальцинейрина. Дозы антибиотиков рассчитываются с учетом степени снижения функции почек. При ОТН следует избегать перегрузки объемом. Неизвестно, какое количество жидкости следует вводить тяжелобольным пациентам, но введение необходимо, особенно на раннем этапе ОТН, причем вводимые растворы не должны содержать калий. Как уже указано, используются главным образом изотонические растворы кристаллоидов. У пациентов с сосудистым шоком одновременно с растворами рекомендуют использовать вазопрессоры. Поддержание параметров оксигенации и гемодинамики проводится согласно протоколам. У пациентов в критическом состоянии рекомендуется поддержание целевого уровня глюкозы плазмы крови 6,1-8,3 ммоль/л с применением инсулинотерапии при превышении этих показателей.

Наконец, обеспечение больного достаточным количеством калорий – один из важных аспектов лечения ОПП. ОПП - гиперкатаболическое состояние, обусловленное усиленным распадом белка. Азотистый баланс резко отрицательный, особенно, если ОПП сопровождается сепсисом, развивается в послеопе­рационном периоде или на фоне синдрома полиорганной недостаточности. Почечные факторы, влияющие на отри­цательный азотистый баланс, включают уремию, ацидоз, аномалии ПТГ, неадекватное поступление белка с пищей и потери белка. У тяжелобольных пациентов поддерживаю­щее энтеральное питание сопровождается улучшением нутритивного статуса, уменьшением частоты развития инфек­ций, сепсиса и более высокой выживаемостью. Таким образом, энтеральное питание предпочтительнее, хотя оно и не всегда возможно. Парентеральное питание остается спорным вопросом. Однако в рандомизированных исследованих показано, что в случае поступления белка не превышающего 1,5 г на кило­грамм массы тела, раннее назначение парентерального питания не имеет смысла, но после 2-3 недель голодания его следует назначать. По рекомендациям KDIGO (2012), следует избегать ограничения поступления белка для предотвращения или отсрочки начала ЗПТ. Предлагается 0,8-1,0 г/кг/сут белка пациентам, не нуждающимся в ЗПТ и без признаков гиперкатаболизма, 1,0-1,5 г/кг/сут пациентам, получающим ЗПТ и вплоть до 1,7 г/кг/сут максимально пациентам на продленной ЗПТ. Высокое потребление белка (до 3,0 кг/сут) рекомендуется у больных с гиперкатаболизмом, даже если это ускорит начало диализной терапии (Р.Шрайер, 2009) [12].

При любой стадии ОПП необходимо обеспечить общее поступление калорий на уровне 20-30 ккал/кг/сут.

Доказана неэффективность как в предотвращении, так и в лечении ОПП, ряда препаратов (фенолдопам, предсердный натрийуретический пептид, рекомбинантный человеческий пептид, рекомбинантный человеческий инсулиноподобный фактор роста-1) KDIGO (2012). Исключение составляет теофиллин (неселективный антогонист аденозиновых рецепторов) у новорожденных: его предлагают ввести однократно в состоянии тяжелой перинатальной асфиксии и высоким риском ОПП [17].