Клиника острого почечного повреждния

Клиника ОПП неспецифична. Как уже указано, в начале имеются только признаки основного заболевания. Но ОПП первых двух стадий должно диагностироваться (R и I по RIFLE) врачами, которые ведут этих больных. В этом основная цель нового термина и новых подходов к диагностике. На стадии почечной недостаточности (F-RIFLE) могут возникать клинические симптомы, связанные с выключением функции почек. Появляются признаки азотемии – тошнота, рвота, признаки гипергидратации – общие отеки, отек легких, застойная сердечная недостаточность. Необходимы незамедлительная диагностика и принятие мер по устранению симптомов недостаточности.

На любом этапе у пациента следует срочно выяснить:

• имеется ли гиперкалиемия?

• каково состояние внутрисосудистого объема?

Гиперкалиемияявляется следствием нарушения адекватной экскреции калия, перемещения калия между внутри- и внеклеточным пространствами из-за наличия ацидоза, высвобождения калия из тканей при травмах, сепсисе. Гиперкалиемия даже высокой степени обычно асимптоматична, требует исключительного внимания при мониторинге уровня калия в плазме. Она может быть заподозрена при появлении брадикардии, а иногда тахикардии и/или нарушений сердечного ритма. При отсутствии коррекции гиперкалиемия может быть причиной внезапной остановки сердца, опасность которой резко возрастает при сочетании ее с ацидозом. При гиперкалиемии могут появляться парестезии, мышечная слабость, транзиторные параличи. Для своевременного выявления необходим динамический контроль уровня калия в плазме крови и продолженный ЭКГ-мониторинг. Первым признаком гиперкалиемии является появление на ЭКГ остроконечных высоких зубцов Т. При уровне калия плазмы выше 7,0 ммоль/л расширяются зубец Р и комплекс QRS. При дальнейшем повышении калия зубец Р трудно дифференцируется, выявляются комплекс QRS и зубец Т. Далее ЭКГ приобретает вид волнообразной синусоидальной кривой и наступает остановка сердца. Надо помнить, что изменения на ЭКГ не всегда коррелируют с фактическим уровнем калия в сыворотке крови и последнее является основным показателем для принятия тактических решений.

Гиперволемияс возможным развитием периферических отеков, гидроторакса и гипертензии является частым осложнением при олигурическом почечном повреждении.

Гипонатриемияявляется другим серьезным проявлением ОПП. Чаще всего она является следствием «разведения» крови в послеоперационном периоде в случаях, когда потери жидкости компенсируются, в основном, изотоничными растворами глюкозы (которые метаболизируются до воды). Другой причиной гипонатриемии является неадекватная (усиленная) секреция антидиуретического гормона (вазопрессина), что возможно при поражениях легких, опухолях (лимфомы, рак желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, мочевой системы и предстательной железы), а также при поражениях ЦНС.

Существует несколько клинических классификаций гипонатриемии.

Виды гипонатриемии по клиническому течению:

• бессимптомная;

• клинически манифестная.

Виды гипонатриемии по скорости возникновения:

• острая гипонатриемия (продолжительность менее 48 ч);

• хроническая гипонатриемия (продолжительность более 48 ч).

Клинические проявления гипонатриемии:

• поражение ЦНС;

• желудочно-кишечные проявления (тошнота, рвота);

• нейромышечные повреждения (судороги, снижение глубины сухожильных рефлексов).

Умеренная гипонатриемия (Na плазмы ниже 135 ммоль/л) чаще всего протекает бессимптомно, но иногда может сопровождаться желудочно-кишечными расстройствами. Нарушения со стороны ЦНС выявляют при снижении концентрации натрия в плазме крови ниже 125 ммоль/л. Преимущественно они обусловлены отеком головного мозга. При этом возникают головная боль, обратимая атаксия, спутанность сознания, психозы, судороги. Прогрессирование отека головного мозга приводит к развитию комы, угнетению дыхательного центра, что, в конечном счете, приводит к смерти. Такое течение свойственно быстро развивающейся (острой) гипонатриемии.

Ацидоз, сопровождающийся снижением уровня бикарбонатов плазмы, обусловлен недостаточностью экскреции нелетучих кислот. Респираторная компенсация приводит к дальнейшему истощению запасов бикарбонатов. Измерение газов крови и рН имеет определяющее значение при снижении уровня бикарбонатов <15 ммоль/л. Могут быть сложные типы нарушений кислотно-щелочного равновесия (КЩР). Некоторые состояния неясной этиологии требуют, наряду с основными показателями КЩР, определения анионной разницы (Na⁺+K⁺) – (Cl^-+HCO₃^-) для обнаружения неизвестных анионов (лактат, кетокислоты).

Гипокальциемия редко проявляется клинически, поскольку ацидоз и гипермагниемия, развивающиеся при ОПП, увеличивают ионизированную фракцию кальция. Причин гипокальциемии при ОПП несколько: это – гиперфосфатемия, резистентность органов-мишеней к действию ПТГ, низкий уровень 25- и 1,25-витамина Д₃. У больных рабдомиолизом в фазе восстановления может развиться гиперкальциемия.

Анемия может развиваться вследствие геморрагических осложнений или из-за подавления эритропоэза при длительном сохранении ОПП.