Преренальное острое почечное повреждение

Терапия направлена на устранение причины гипоперфузии почки.

1. Истинное уменьшение ОЦК или гиповолемия. Лечение в этом случае направлено на коррекцию дефицита ОЦК. Если умень­шение ОЦК вызвано кровотечением, показано переливание эритроцитарной массы, во всех остальных случаях дефицит восполняют 0,9% раствором хлорида натрия. Результаты недавних исследований не подтвердили теоретических преимуществ применения коллоидных растворов в выживаемости и выздоровлении пациентов.Объем внутривенной инфузии и скорость введения жидкости зависит от клинической ситуации. Алгоритмы ведения пациентов с острой гиповолемией рекомендуют выяснить степень дегидратации (тургор кожи, глазные яблоки; измерение времени восполнения капиллярного кровотока, ЦВД; инвазивный мониторинг АД, пульса и пульсации яремной вены (ПЯВ)). ПЯВ не видна у пациентов со снижением ОЦК и ее появление на фоне инфузионной терапии говорит о нормализации ЦВД. После болюсного введения физиологического раствора натрия хлорида в дозе 20 мл/кгмассы пациента вновь оценивают степень дегидратации и продолжают до наступления нормоволемии. Восполнение ОЦК физиологическим раствором в данном объеме не приводит к симптомам жидкостной перегрузки даже у пациентов с сердечной патологией средней степени выраженности.При перелива­нии 1 л изотонического раствора только около 250 мл остает­ся в плазме, тогда как 700 мл поступает в интерстиций. Молодым пациентам внутривен­ную инфузию проводят болюсно (500-1000 мл/ч); 0,9% рас­твор никогда не следует вводить струйно. Пожилым пациентам с неизвестным сердечно-сосудистым статусом жидкость сле­дует вводить медленнее (250 мл/ч). После инфузии необходи­мо обследовать пациента на наличие признаков гиповолемии или перегрузки объемом. При сердечной недостаточности может потребоваться введение инотропных и антиаритмических препаратов. В дальнейшем, объем проводимой инфузии определяется скоростью диуреза. В случаях, когда пациент нуждается в неотложной помощи, и толерантность сердечно-сосудистой системы к инфузионной терапии вызывает сомнения, желательно использовать системы внутреннего мониторинга. Для мониторинга гемоди­намики можно использовать центральный венозный катетер, катетер Сван-Ганса.

Центральный венозный катетер. Если пациенту необходимо быстрое введение жидкости и у него нет тяжелых заболе­ваний легких или сердца, рациональным считают разме­щение катетера в центральной венозной области правого сердца. ЦВД, как правило, варьирует от 2 до 12 см вод.ст. При уменьшении ОЦК, ЦВД может снижаться до нуля и даже ниже. До начала массивной инфузионной терапии следует ввести 200-300 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10-20 мин. В любом случае у пациен­та с уменьшением ОЦК без осложнений введение такого количества изотонического раствора не вызовет измене­ний уровня ЦВД. Увеличение ЦВД более чем на 5 мм вод.ст. говорит о наличии у пациента сердечной недостаточности, следовательно, инфузию необходимо срочно остановить.

Катетер Сван-Ганса. Уровень ЦВД - ненадежный показа­тель работы левого желудочка, если восполнение дефицита ОЦК необходимо проводить в условиях трикуспидального стеноза, острых или хронических заболеваний легких или нестабильной гемодинамики. В такой ситуации можно вве­сти в легочную артерию катетер Сван-Ганса с баллоном на конце. Катетер дает возможность проводить прямое изме­рение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и непрямое измерение конечно-диастолического давления в левом желудочке. ДЗЛА - показатель адекватности и ско­рости восполнения дефицита жидкости. Учитывая высо­кий риск инфекционных осложнений, инфаркта легкого, гемопневмоторакса, введение этого катетера, и как можно более раннее его удаление должен осуществлять только опытный специалист. У пациентов с печеночной энцефалопатией и ОПП клиническая оценка водного баланса значительно затруднена из-за отеков и асцита. Измерение ДЗЛА дает необходимую информацию о водном балансе: при низком уровне ДЗЛА ОПП может реагировать на вве­дение жидкости.

2. Недостаточное наполнение артерий при избытке внеклеточной жидкости. ОПП в таких условиях - вторичная проблема на фоне заболеваний сердца или печени. Следовательно, лечение следует направлять на основное заболевание. Эффект лечения преренального ОПП зависит от излечимости этих состояний. Если первичное заболевание неизлечимо, показано консервативное симпто­матическое лечение.

Сердечная недостаточность. Существует огромное количе­ство препаратов, увеличивающих сердечный выброс при заболеваниях сердца. В амбулаторных условиях пациентам с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) в целях увеличения сердечного выброса, улучшения перфузии почек и уменьшения азотемии назначают диуре­тики в сочетании с препаратами наперстянки. Улучшать функцию сердца путем снижения нагрузки на него могут также иАПФ, БРА, нитраты и гидралазин. Однако если сердечная недостаточность оказывается реф­рактерной или частично рефрактерной к действию ука­занных препаратов, врачу остается только принять незна­чительную или умеренную азотемию как должное. Эта азотемия редко приводит к симптоматической уремии [12].

В стационарных условиях пациентам с ЗСН, резис­тентной к назначению диуретиков, можно удалить часть жидкости с помощью вено-венозной гемофильтрации или интермиттируюшей ультрафильтрации без диализа.

Заболевания печени. Преренальное ОПП, обусловленное циррозом печени и ГРС II типа, часто рефрактерно к по­пыткам восполнения внутрисосудистого объема. Целью терапии является уменьшение симптомов, лечение отеков и асцита диетой с ограничением соли (1-2 г соли в сутки), антагонистами альдостерона (например, 200-400 мг спиронолактона в день) и петлевыми диуретиками (например, фуросемидом), тогда как незначительные преренальные нарушения лечения не требуют. При лечении пациентов, резистентных к диуретикам, можно применять перио­дическое удаление большого объема жидкости во время парацентеза, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование со стентированием (TIPS) или трансплантацию печени. Стационарное лечение пациентов с ГРС I типа состоит в назначении аналогов вазопрессина или соматостатина для улучшения почечного кровото­ка. Доказано снижение смертности от ГРС I типа (кото­рая составляет 90%) на фоне такого лечения [12]. Другие авторы рекомендуют назначать аналоги антидиуретического гормона (орнипрессин, терлипрессин) в сочетании с введением альбумина. Однако эти препараты могут вызывать значительные побочные эффек­ты ишемического характера. Поэтому их назначают только тогда, когда польза превышает риск. В настоящее время единственный признанный метод лечения – пересадка печени.