История лечения сколиоза

Историческая ретроспекция полезна и интересна, особенно в области медицины. Эмпиричный подход здесь тесно переплетается с научно обоснованными теориями и, несмотря на противоречия, помогает в лечении больных.

История лечения сколиоза гораздо продолжительнее истории ортопедии, о чем свидетельствует великолепный обзор, опубликованный П. Танчевым и X. Новковым в 1996 г. Материалы этого обзора, а также работы К. Моей и A. Nachemson [1999] в основном использованы в данном разделе.

В папирусе Эдварда Смита, датированным 2500 г. до н. э., описаны заболевания и травмы строителей египетских пирамид. Еще тогда, в глубокой древности, упоминаются позвоночные деформации и отмечается их неизлечиваемость. Древнегреческая легенда описывает попытку врача по имени Сокол исправить деформацию позвоночника.

Попытка была отчасти успешна, но пациент скончался. Гиппократ (460-370 до н. э.) сформулировал принципы коррекции — поперечная компрессия на вершину горба в сочетании с продольной тракцией, — применявшиеся с тех пор в течение многих веков. Предложенное Гиппократом тракционное устройство было основано именно на этих принципах (рис. 5.1).

Рис. 5.1. а — коррекция тракцией и прямым давлением; б — коррекция тракцией и рычаговым воздействием [Roaf, 1966]

Библейские слова «Посмотри на дела Божьи - разве можно исправить то, что Бог искривил?» (Екклезиаст 7,13) оставались справедливыми применительно к медицине в течение двух тысячелетий. Безрезультатные попытки лечения сформировали в человеческом сознаний безысходность: больной должен носить свой недуг до конца жизни. Несмотря на это, врачи - поколение за поколением — продолжали усилия в данном направлении.

Гиппократ отмечал, что различные деформации позвоночника имеют различное происхождение. Относительно сколиоза этот исследователь утверждал, что в основе его лежит неправильное положение в постели во время сна. Такая концепция «позиционной этиологии» сохранялась в течение 2 000 лет.

Гален (131-201), проводивший эксперименты на животных, считается пионером в области биомеханики. Он ввел в практику термины «сколиоз», «кифоз», «лордоз», «строфоз» (последний термин, обозначающий вращение сколиотического позвоночника, упоминает Albert, 1902 г.). На Пергамоне (Греция), где Гален работал, еще в те времена пытались исправить деформации позвоночника активными и пассивными упражнениями, включая дыхательную гимнастику и громкое пение, а также оздоровительными банями. Это были первые шаги лечебной гимнастики. Средние века не внесли существенных изменений в такой подход.

Амбруаз Паре (1510-1590) первым описал врожденный сколиоз и пришел к выводу о компрессии спинного мозга как причине параплегии. Чисто эмпирически он использовал металлические (cuirasse — броня) корсеты, покрытые кожей, для коррекции деформаций позвоночника. Такие корсеты были описаны автором в 1575 г. и, очевидно, были сделаны оружейным мастером. Таким образом, А. Паре может считаться основоположником корсетотерапии (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Металлический корсет Амбруаза Паре (1575) [Танчев, Новков, 1996]

Королевский консультант и декан Парижского медицинского факультета Nicolas Andry (1658-1742) разделял мнение Гиппократа и утверждал, что для правильного растяжения позвоночника необходим специальный стол. Корсеты, бывшие неотъемлемой частью туалета молодых дам, по совету Андри следовало менять по мере роста больной. Это правило и еще многие полезные советы собраны в основополагающем руководстве по ортопедии «L’orthopedie ou l’art de prevenir et de corriger dans les enfans les difformites du corps» (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Титульный лист руководства по ортопедии Николя Андри (1741) [Танчев, Новков, 1996]

Кроме будущего символа ортопедии — дерева Андри — эта книга [1741] привнесла в лечение деформаций тела дух последовательности, системности и настойчивости. Андри улучшил дизайн корсетов и рекомендовал для большей жесткости использовать китовый ус. Его рассуждения относительно позвоночника в норме и патологии показывают трудности, с которыми сталкивались врачи, определяя, что такое норма, какие отклонения имеют склонность к прогрессированию, а какие — нет, и что за лечение необходимо в каждом случае. Трудности требовали сотрудничества родителей и врача. Этот принцип, безусловно, важен и сегодня.

Последователями Андри в корсетотерапии были французские врачи Antoine Portal (17421832) и Francois Guillaume Le Vacher (1732- І816), чьи ортезы создавались на основе принципа экстензии.

Швейцарский врач Jean Andre Venel (17401791) — акушер и ортопед — создал в 1780 г. в городе Орб (Швейцария) первую в мире ортопедическую клинику. Он использовал для этой цели руины массивного старого здания, расположенного на скале над городом и называвшегося L’Abbaye. Скоро клиника стала известна во всей Европе.

Из многочисленных ортопедических заболеваний с наибольшим старанием и любовью Венель лечил деформации позвоночника. Его лекция для Общества естественных наук в Лозанне, прочитанная 11 ноября 1785 г., заслуживает того, чтобы быть известной и сегодня. Несмотря на высокую частоту сколиоза и его катастрофическое влияние на здоровье и внешний вид человека, лечение оставалось неэффективным в сравнении с результатами при других ортопедических заболеваниях. Венель объяснял это сложностью патологии и необходимостью для врача быть высоко образованным, а также иметь терпение и упорство. Терпение и упорство необходимы и пациенту.

Венель предлагал устройства и корсеты для коррекции сколиоза, основанные на двух принципах: аксиальное растяжение позвоночника по длине и поперечное давление в точке наибольшего отклонения, с использованием специальной деротирующей подкладки. Исследователь разработал и использовал на практике «дневной» и «ночной» корсеты — «l’appareil du jour», «l’appareil du nuit» (рис. 5.4). Разработанные им принципы лечения сколиоза остаются ценными и сегодня.

Необходимость продолжительного лечения детей с деформациями позвоночника и тесного сотрудничества врачей и родителей была отлично обоснована известным английским хирургом James Paget (1814-1899). В качестве профилактики он рекомендовал физические упражнения и игры, позволяющие «быть стройным и сильным одновременно».

В начале XIX в. лечением сколиоза занимались почти все известные хирурги, интересовавшиеся ортопедией, но особых успехов добивались протезисты и инженеры. В это время большую известность в Англии приобрели братья Timothy и William Shelldrake, которые ввели в практику корсеты с пружинами. Известны некоторые интересные публикации Т. Shelldrake, в числе которых «Essay on the various causes and effects of the distorted spine». Корсеты Shelldrake были усовершенствованы H. Bigg, инженером с научной степенью лондонской больницы St. George, создавшим множество хитроумных протезов для инвалидов Крымской войны. Началось бесценное сотрудничество врачей и техников в области ортезостроения, без которого развитие специальности было немыслимо.

Консервативным лечением сколиоза активно занимался основатель Ортопедического института в Монпелье (Франция) Jacques Mathieu Delpech (1777-1832). В его знаменитой книге «De l’orthomorphie par rapport a l’espece humain» описана целостная реабилитационная программа, a также показаны разнообразные экстензионные приспособления и корсеты для лечения искривлений позвоночника (рис. 5.5). Попытка автора заменить термин «ортопедия» на «ортоморфия» успеха не имела — новый термин не прижился.

Рис. 5.5. Рама для пассивной коррекции сколиоза; момент коррекции [Albert, 1902]

В XIX в. широкое распространение, особенно в Германии, получила при лечении сколиоза корригирующая гимнастика. Она быстро превратилась в важный элемент лечения. Стали создаваться специализированные учреждения, отделения в санаториях. Ludwig Jahn (1778-1852) является пионером лечебной гимнастики в Германии.

В то время широко был известен шведский врач Peter Henrik Ling (1776-1839), создавший целую систему упражнений, дошедших до наших дней под названием «шведская гимнастика» (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Шведская гимнастика [Albert, 1902]: а — пассивная коррекция; б — активная коррекция

Важно отметить, что в 1842 г. в Берлине был открыт Гимнастическо-ортопедический институт на 120 коек под руководством Н. W. Berend (1809-1873), где лечили сколиоз и другие деформации позвоночника кинезиотерапией. В Лейпциге D. G. Schreber (1808-1861) в подобном институте ввел свою систему, основанную на анатомических и физиологических принципах и направленную на профилактику, раннее выявление и лечение деформаций позвоночника. Его преемник — К. Schildbach (1824-1888) — стал руководителем первой кафедры ортопедии в Германии, тоже в Лейпцигском университете. Этот факт показывает связь ортопедии и кинезиотерапии еще в те годы.

Особое место в ортопедии занимает Friedrich Hassing (1838-1918), создавший в XIX — начале XX вв. целую эпоху в ортопедической технике. Ортезы, носящие его имя, известны до сих пор, например, кожно-металлический корсет, используемый и сегодня. Его принцип — это максимально точная подгонка корсета к туловищу для фиксации, а при необходимости — для экстензии и компрессии.

Hassing основал несколько ортопедических центров, из которых наиболее известна клиника его имени в г. Аугсбурге. Не имея медицинского образования, он использовал в своих исследованиях важнейшие медицинские принципы (например, покой и разгрузка поврежденных суставов и костей по Richard von Volkmann). Высокое искусство этого исследователя получило признание консервативного врачебного сословия. Его школа дала сильный толчок развитию механотерапии и ортопедической техники — неотделимой и важнейшей части ортопедии.

Первую из известных нам классификаций сколиоза предложил венский хирург Е. Albert [1902]. В соответствии с этой классификацией, сколиозам автор присваивал три степени, в зависимости от выраженности деформации.

Под первой степенью подразумевалось сколиотическое искривление позвоночника без компенсаторных противоискривлений. Позвоночник подвижен и легко может быть искривлен в противоположную сторону. Сколиозы первой степени излечимы, но далеко не всегда, и только при очень энергичном лечении.

Вторая степень сколиозов характеризуется появлением противоискривления. По мнению Е. Albert, излечения здесь достигнуть невозможно, но «громадным успехом» следует считать задержку прогрессирования. При третьей степени противоискривления полностью сформированы, позвоночник ригиден, поэтому «сколиозы третьей степени безусловно неизлечимы».

В своем учебнике хирургии Е. Albert продемонстрировал, как глубоко понимали современные ему хирурги такие изменения сколио- тического позвоночника, как ротация и торсия. Ротация — это смещение между отдельно взятыми позвонками, торсия — «скручивание костного вещества позвонка» (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Деформация позвонка при сколиозе по Е. Альберту [Albert, 1902]

Одновременно с вышеописанными исследованиями начиналось развитие оперативного лечения сколиоза. Французский анатом и хирург Henri Victor Bouvie (А.-В. Бувье, 1799-1877) для лечения сколиоза применял системную гимнастику. В 1835 г. он произвел в Париже первую миотомию для коррекции сколиотической деформации, основанную на принципе, который ввел хирург Delpech при подкожной тенотомииахилла.

Свою критическую оценку метода он опубликовал в 1841 г. Бувье является автором и великолепного атласа, иллюстрирующего патологию опорно-двигательного аппарата как самостоятельного раздела медицинской специальности. Ему уже тогда было ясно, что сколиоз — это не только деформация позвоночника, но и общее заболевание, приводящее к смещению и дисфункции внутренних органов.

Один из парижских коллег Бувье — Jules Guerin (Ж. Герен, 1801-1886) — был первым ортопедом, решавшим проблему сколиоза осуществлением целостной операции. Герен был учеником доктора Ph. Roux (1780-1854) и основателем «Gazette Medicale de Paris».

Метод состоит в следующем. Больного подготавливают в течение нескольких недель на специальном аппарате с помощью тракции, латерального давления, флексии-экстензии и деротации с целью ликвидации контрактур, а затем предпринимают обширное рассечение и либерализацию паравертебральной мускулатуры. Метод описан в 1839 г.

Годом позже, после сообщения о применении метода у 1349 пациентов, J. Guerin был раскритикован коллегами, и особенно — авторитетным в то время Joseph Francois Malgaigne (Ж.-Ф. Мальгень, 1806-1865). «Любые ортопедические иллюзии вредны», — такова была его оценка, опубликованная в «Journal de Chirurgie». Ж. Герен возбудил судебное дело о клевете, но окончательное решение было в пользу Мальгеня. Суд постановил, что «принцип свободной критики научных публикаций ненарушим».

Бувье частично защитил Герена, признавая его хорошие результаты, но с оговоркой, что имеются в виду результаты дооперационного позиционного лечения, а не самого вмешательства. Автору нашумевшего метода было запрещено практиковать во Франции, и он вернулся в Бельгию. Комментируя ситуацию, Мальгень писал: «Важно знать, что следует делать, но не менее важно знать, чего делать не следует» [1843].

В это же время в Англии появился трактат S. Hare о причинах и лечении сколиоза (1849), в котором опубликованы великолепные результаты консервативного лечения.

В 1865 г. английский врач W. Adams описал в своей лекции тенденцию к ротации позвонков, приводящую к формированию реберного горба при структуральном сколиозе. Этот диагностический подход до сих пор носит его имя.

Другой значительный вклад в проблему лечения сколиоза сделан англичанином J. Sayre [1877], который применил корригирующие гипсовые корсеты, до того использовавшиеся только при болезни Потта (Pott). Коррекция достигалась растяжением больного в вертикальном положении и фиксировалась гипсом. Корсеты часто менялись с получением постепенной хорошей коррекции. До J. Sayre этот метод использовался и другими авторами (Calot, Ducroquet, Schede и др.). Alfred Schanz из Дрездена (1868-1931), имевший хороший опыт исправления деформаций конечностей, предложил одномоментную коррекцию деформации под общей анестезией, с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом.

Гигантскую роль в изучении деформаций позвоночника сыграло открытие рентгеновских лучей.

В конце XIX в. появились хирургические методы лечения сколиоза, используемые до сих пор — в чистом виде или в модификациях. Знаменитый немецкий хирург Richard von Volkmann (1830-1889) — директор университетской хирургической клиники в Галле — произвел первые торакопластики. Наряду с другими оригинальными методами костно-суставной хирургии это открыло новую эру в современном хирургическом лечении деформаций позвоночника.

В 1895 г. Albert Hoffa (1859-1908) прокомментировал опыты R. Volkmann и дополнил их своими наблюдениями. Он подчеркивал, что резекция ребер, вовлеченных в горб, не только улучшает внешний вид больного, но и облегчает коррекцию деформации за счет ликвидации фиксационного эффекта горба.

В России первая торакопластика по поводу реберного горба произведена Р. Вреденом, который к 1924 году располагал наблюдениями 15 больных.

Блестящее обобщение знаний о сколиозе, в том числе о его патогенезе и патанатомии, дал швейцарский ортопед W. Schulthess из Цюриха (1855-1917) в своем знаменитом труде «Die Pathologie und Therapie der Ruckgratsverkruemmingen». Он открыл ортопедическую клинику, полностью предоставленную больным сколиозом, где создал точный сколиозометр и способы определения типов и величин деформации.

Кроме того, W. Schulthess создал аппарат для трехмерной внешней коррекции искривлений позвоночника и систему корригирующей гимнастики. Он стал пионером трехмерного представления о сколиозе — принципа, лежащего в основе современных методов лечения, а его клиника в Цюрихе до сих пор остается одной из ведущих вертебрологических школ.

Fritz Lange (Ф. Ланге, 1864-1952) — один из известнейших немецких ортопедов всех времен. В 1906 г. он возглавил кафедру ортопедии Мюнхенского университета — одного из самых престижных в Германии. За свою долгую жизнь этот врач перекинул мост между старой и современной ортопедией. Кроме создания множества оригинальных консервативных и оперативных методов, он написал ценные руководства, читаемые и по сей день.

На конгрессе Американской ортопедической ассоциации в начале прошлого века Ланге ознакомил американских коллег со своим методом стабилизации позвоночника при туберкулезном спондилите металлическими проволоками, фиксирующими остистые отросткй. Вероятно, это был первый опыт металлоимплантации в вертебрологии.

Незадолго до первой мировой войны одновременно с общим быстрым развитием оперативной ортопедии началось современное оперативное лечение сколиоза. Абсолютный приоритет здесь принадлежит американскому хирургу Russel Hibbs (Р. Гиббс, 1869-1932) (рис. 5.8). В 1911 году он доложил о трех случаях туберкулеза, излеченных операцией спондилодеза, и предложил использовать этот метод при сколиозе, что и осуществил в 1914 году.

John Ridlon (1852-1936) предложил предоперационное позиционное лечение для облегчения вмешательства и улучшения исходов. Гиббс воспринял эту идею и в период с 1914 по 1919 гг. произвел 59 спондилодезов с предоперационной подготовкой в виде постельного режима в течение 6 недель и последующей операцией с наложением фиксирующего корсета, который больной затем должен был носить еще в течение 6-12 мес.

Р. Гиббс пришел к выводу, что спондилодез предохраняет от прогрессирования деформации, поэтому показан на ранних стадиях заболевания, если деформация имеет тенденцию к увеличению. В 1931 г. он опубликовал результаты спондилодеза у 360 больных, из которых 44 % имели деформацию на почве полиомиелита. Произведено 427 операций, получено 7 летальных исходов и 15 псевдоартрозов. Основной модификацией метода у этих пациентов было использование корригирующего гипсового корсета в предоперационном периоде и выполнение собственно спондилодеза через отверстие в гипсе. Почти в 50 % случаев коррекция была минимальной или вовсе отсутствовала, а еще 30% деформаций прогрессировали вследствие недостаточной протяженности зоны спондилодеза.

Многолетняя деятельность Гиббса в Нью- Йоркской ортопедической больнице изменила подход к лечению сколиоза в XX в. Вместе с этим исследователем работали Joseph Risser и Albert Ferguson. С именем Риссера связаны прогностический рентгенологический симптом (развитие апофизов подвздошной кости) [1958] и экстензионные корсеты (localizer and turnbuckle jackets). Эти корсеты заслуживают отдельного упоминания.

Риссер предложил накладывать корсет из двух половин, соединенных между собою шарниром (buckle). Верхняя половина представляет собой короткий корсет с ошейником, а нижняя — широкий пояс с тутором на бедре, соответствующем выпуклой стороне искривления. Устройство типа домкрата, укрепленное между половинами корсета, помогает наклонять туловище в сторону выпуклости основной дуги, что способствует ее коррекции. Когда возможности коррекции исчерпаны, корсет укрепляют гипсовыми бинтами, а в задней его стенке вырезают отверстие для проведения операции. Через отверстие осуществляется задний спондилодез, а затем фиксация корсетом в положении достигнутой коррекции продолжается еще в течение 3-6 мес.

Метод получил достаточно широкое распространение, но был оставлен в связи с тем, что при коррекции основной кривизны неизбежно происходило увеличение компенсаторных дуг, а это, в свою очередь, нарушало баланс туловища пациента.

Другой американец — John Cobb (Джон Кобб, 1903-1967) —^; изобрел метод измерения сколиотической кривизны на рентгенограмме, который используется и сегодня. В своей лекции «Outline for the study of scoliosis» в 1948 г. Кобб описал этиопатогенез, диагностику и лечебные подходы при сколиозе. Имя этого хирурга и сегодня постоянно упоминается в операционных при вмешательствах по поводу сколиоза и использовании предложенного им распатора -— так называемого «американского долота».

Дж. Кобб был одним из тех, кто активно внедрял методы хирургического лечения сколиоза. В 1952 г. он опубликовал результаты дорсального спондилодеза у 672 больных за период более 15 лет. Ложные суставы были выявлены всего в 4,3 % случаев. Автор подчеркивал необходимость использования большого количества костных трансплантатов, а также требовал соблюдения в послеоперационном периоде постельного режима в течение 6-9 мес.

Arthur Streindler (1878-1949) из Айовы (США) и Rudolph Klapp (1873-1949) из Берлина создали подробные реабилитационные гимнастические программы для консервативного лечения, высокоэффективные на начальных стадиях болезни. Лечебную гимнастику («Krieche-metode») продемонстрировал впервые R. Klapp на Олимпийских играх в Берлине в 1936 г.; она до сих пор практикуется в некоторых кинезио-терапевтических школах.

Перед второй мировой войной в Лейпциге Franz Schede использовал современную физио- и кинезиотерапию в самой современной ортопедической клинике Германии того времени. В своих трудах он как директор клиники (1924-1948) разрабатывал принципы раннего консервативного лечения сколиоза и неправильной осанки.

Оригинальную методику редрессации предложил хирург Abbot, который практиковал наложение очень тугого гипсового корсета, сдавливающего грудную клетку, в котором после затвердения сзади, на вогнутой стороне искривления, вырезалось окно. Автор предполагал, что при вдохе ребра сдавленной выпуклой стороны будут отталкивать позвоночник в сторону вогнутости, т. е. вырезанного окна. Корригирующая сила этого воздействия невелика, но действует постоянно в течение длительного времени. Метод оказался малоэффективным и был вскоре оставлен, но привлекает внимание нестандартностью подхода.