Стимулирующая терапия.

Помощь пациенту с переломом должна быть оказана в неотложном порядке. Чем раньше начато лечение, тем лучше его результаты. Каждый перелом должен быть обезболен. Обезболивание на этапах лечения отличается. На этапе оказания первой помощи это парентеральное введение обезболивающих средств. На этапе стационарной помощи можно осуществлять местное обезболивание, введение обезболивающих средств и использование наркоза. В период поликлинического долечивания чаще применяются таблетированные обезболивающие средства, но при необходимости может быть использована и инъекционная форма препарата. Для местной анестезии используется 1-2% раствор новокаина, объем которого не должен превышать 40 и 20 мл, соответственно. Раствор новокаина вводится в гематому на месте перелома. Для этого вначале используют шприц с 0,25% раствором новокаина, которым послойно инфильтрируют ткани, постепенно продвигая иглу в зону перелома. Если при потягивании поршня шприца на себя в последнем появляется кровь с капельками жира, то это свидетельствует о том, что игла находится в гематоме. После чего в нее вводится 1-2% раствор новокаина. При сложных и осложненных переломах отдается предпочтение общему обезболиванию. О следующих трех принципах было сказано выше. Принцип стимулирующей терапииподразумевает использование различных средств, стимулирующих регенераторные процессы, улучшающих микроциркуляцию в зоне перелома,

использование диеты, обогащенной солями кальция, стабилизацию течения сопутствующих заболеваний и др.

В лечении переломов используют консервативные и оперативные методы воздействия. К консервативным методам относят наложение гипсовой повязкиили повязки из самозатвердевающей пластмассы (total contac cast). Эти повязки применяют в тех случаях, когда нет риска смещения костных отломков, например, при неполных, вколоченных и без смещенияпереломах, когда внешняя фиксация достаточна для предупреждения смещения костных отломков. Их накладывают сразу после постановки диагноза (если нет смещения) либо после репозиции. Для приготовления иммобилизирующих повязок используют готовые гипсовые бинты или бинты с самозатвердевающей пластмассой. Повязки могут быть лангетными, когда их накладывают по передней или задней поверхности конечности, U-образными - с обеих боковых поверхностей нижней конечности, циркулярными, когда повязка охватывает конечность со всех сторон, и специальными (мостовидные и окончатые при открытых переломах для осуществления перевязок, торакобрахиальные при переломах плеча, кокситные при переломах бедра). Повязки обязательно должны захватывать два смежных сустава, а при переломах плеча и бедра три сустава, концы пальцев должны оставаться свободными, для того чтобы была возможность судить о нарушениях кровообращения. Большое значение придается тщательному моделированию повязки путем ее разглаживания в области костных выступов, что создает углублении в повязке по форме выступа и предупреждает развитие пролежней. Конечность должна находиться в физиологически выгодном положении. При наложении повязки на верхнюю конечность, локтевой сустав фиксируется под острым или тупым углом, так как иммобилизация под прямым углом способствует развитию стойкой контрактуры в этом суставе. Гипсовая повязка может быть бесподкладочной либо с использованием марлевой подкладки. Последний вариант предпочтителен, так как при бесподкладочной версии гипсовой повязки,

последняя прилипает к кожному покрову и по мере ее высыхания и уменьшения отека тканей начинает тянуть на себя имеющийся волосяной покров, что представляет значительные страдания для пациента. После наложения повязки проводится контрольная рентгенография и если совмещение отломков не достигнуто, проводится повторная репозиция. Иммобилизация сохраняется до образования вторичной костной мозоли. Существуют некоторые особенности наложения циркулярной гипсовой повязки. Ее нежелательно использовать в остром периоде травмы, так как, в первые дни после получения перелома, отек нарастает и может произойти сдавление тканей с нарушением кровообращения и развитием некроза, вплоть до гангрены. Обычно ее применяют через несколько дней, когда уменьшается отек. В отдельных случаях, когда есть показания для наложения циркулярной гипсовой повязки сразу же после травмы, хирург должен после высыхания повязки, рассечь ее по всей длине, чтобы в случае нарастания отека, она могла бы развернуться и предупредить формирование некроза. Концы пальцев обязательно должны быть свободными от повязки, чтобы во время установить развившееся нарушение кровообращения (бледность, снижение температуры на ощупь).

Метод постоянного скелетного вытяжениячаще применяют при косых переломах бедра, голени, плеча и еще его накладывают временно в тех случаях, когда показано оперативное лечение, но из-за тяжести состояния больного оно до его стабилизации невозможно. Скелетное вытяжение обеспечивает постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли. Для этого используется специальное оборудование: шина Белера(для нижней конечности) и отводящая шина ЦИТО(для верхней конечности), дрель (электрическая или ручная), спица Киршнера, скоба Киршнера или ЦИТО, гаечный торцовый ключ, спиценатягиватель, состоящий из ползуна и винта с рукояткой, фиксаторы для спиц, система блоков с грузами. С помощью дрели спица проводится через определенные

точки кости (мыщелки бедренной кости, бугристость большеберцовой кости, пяточная кость на нижней конечности и локтевой отросток на верхней конечности) перпендикулярно к ней под местной анестезией. В местах входа и выхода спицы кожа обрабатывается антисептиком и к ней приклеиваются марлевые шарики и прижимаются к коже специальными фиксаторами. Спица вставляется в скобу Киршнера и один ее конец фиксируется в ней гаечным торцовым ключом. С другой стороны конец спицы закрепляют с помощью гайки между двумя частями ползуна; торец винта, упираясь в скобу, при вращении за рукоятку натягивает спицу, и она закрепляется ключом с другой стороны скобы Киршнера в натянутом состоянии, а спиценатягиватель снимается. В противном случае, если не произвести натяжение спицы, то во время вытяжения за кость, она будет прогибаться, создавая в точках ее вхождения и выхождения из кости повышенное давление, что может привести к прорезыванию кости. Для натяжения спицы можно использовать специальную скобу ЦИТО, состоящую из двух половин, соединенных на вершине дуги двумя накладками. При закручивании гайки-винта обе половины дуги расходятся, спица натягивается и фиксируется в этом положении. Конечность помещают на шину, где через систему блоков будет осуществляться вытяжение. Если между скобами Киршнера или ЦИТО и блоком вставить пружину, то такое вытяжениебудет называться демпферным.Оно будет гасить силу воздействия на кость через шнур. Для нижней конечности шину Белера устанавливают на кровати таким образом, чтобы ее дистальный конец выходил за пределы кровати и груз свободно свешивался. Шина должна быть отведена на определенный угол, и вытяжение проводится в том направлении, куда обращен центральный отломок (основное правило репозиции!). Таким образом, чем выше будет уровень перелома на бедре, тем больше будет отведена шина (правило Гориневской!). Ткань на шине Белера должна быть туго натянута в области расположения бедра, а в горизонтальной ее части, где располагается голень, должно быть провисание, образующее гамачок для икроножных мышц. При

переломе бедра используется груз равный 1/7 (15%) массы тела, для голени – 1/14 (7-10%),для плеча – 3-5 кг. Для того чтобы пациент не «сползал» в ножной конец кровати, устанавливается специальная подставка для упора здоровой конечностью, а для создания противотяги ножной конец кровати приподнимают путем помещения под ее ножки подставки. Для обеспечения большей подвижности больного на кровати и ранней его активизации закрепляется продольная балканская рама. Через 3-4 дня проводится контрольная рентгенография. Если репозиция не достигнута, то меняется величина груза, дополнительно используется боковая тяга (для этого может быть использована спица Киршнера с упорной площадкой). При удовлетворительном сопоставлении костных отломков груз на 1-2 кг можно уменьшить и через 3 недели его можно довести до 50% от первоначального. Вытяжение продолжается до формирования первичной костной мозоли, в среднем в течение одного месяца. После этого срока необходимо определить достаточность мозолеобразования. Для этого груз слегка приподнимают, постепенно, освобождая от него конечность, и если у пациента не возникает болезненных ощущений, то образование первичной мозоли достаточное. После этого можно продолжить лечение, используя гипсовую иммобилизацию до образования вторичной костной мозоли. В противном случае скелетное вытяжение следует продолжить и добавить стимулирующую терапию. Скелетное вытяжение считается функциональным методом лечения, позволяющим в определенной мере сохранить движения в суставах конечности.

У детей в возрасте до 3 лет применяется метод липкопластырного вытяжения по Шаде. Его осуществляют при косых переломах бедра, используя широкий лейкопластырь (не менее 5 см), который накладывают по боковым поверхностям конечности в виде буквы U, выходя за пределы стопы. Лейкопластырь фиксируется бинтом. За стопой между полосками лейкопластыря вставляется дощечка-распорка размером несколько шире поперечного размера стопы (чтобы лейкопластырь не давил на стопу и не

вызывал пролежни) и за нее через систему блоков осуществляется вытяжение в вертикальном положении. Вытяжение считается наложенным правильно, если груз подобран таким образом, что между постелью и ягодицей ребенка на стороне поражения проходят два поперечных пальца, т. е. ребенок должен висеть на своей сломанной ноге. В течение месяца формируется первичная костная мозоль, после чего можно заменить вытяжение гипсовой иммобилизацией.

К оперативному лечению переломов(остеосинтез) имеются абсолютные и относительные показания. Абсолютные показаниявозникают в тех случаях, когда другими способами невозможно добиться репозиции и удержания костных отломков в сопоставленном положении. К ним относятся переломы: открытые, осложненные (повреждение внутренних органов, магистральных сосудов, нервных стволов), отрывные, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей. Относительными показаниямиявляются те варианты переломов, когда добиться сращения костных отломков можно и другим методом (неудачные многократные попытки закрытой репозиции, переломы шейки бедра, переломы ключицы, поперечные переломы бедра, плеча, когда удержание костных отломков в сопоставленном положении представляется сомнительным). Противопоказаниями к оперативному лечению являются: шок, тяжелые сопутствующие заболевания, гнойный процесс в области перелома. Оперативное лечение заключается в открытой или закрытой, ручной или аппаратной репозиции и фиксации отломков с помощью различных металлических конструкций, которые могут быть помещены внутрь костномозгового канала (внутрикостный или интрамедуллярный остеосинтез), на костные отломки (накостный или экстрамедуллярный остеосинтез), проходить через кость (чрескостный остеосинтез) и сюда же можно отнести эндопротезирование суставов. которое все чаще применяется при эпифизарных переломах, медиальных переломах шейки бедренной кости. Внутрикостный остеосинтезосуществляется с помощью различных штифтов, стержней, введение,

которых в костномозговой канал может осуществляться антеградно или ретроградно. При антеградном способештифт вводится через просверленное отверстие в проксимальной части центрального отломка, продвигается до уровня перелома и внедряется в сопоставленный периферический отломок, фиксируя его. Ретроградное введениештифта возможно после обнажения перелома. Штифт вводится через центральный отломок на уровне перелома, выходит за пределы кости в ее проксимальной части (через просверленное отверстие), а затем после совмещения отломков забивается в дистальный отломок. Для профилактики смещений по длине и по периферии дистального отломка используют блокируемые интрамедуллярные штифты. В них в верхней и нижней части имеются отверстия. После репозиции костных отломков, и введения штифта в костномозговой канал, в отверстия штифта через просверленную кость вворачиваются блокирующие винты, стабилизирующие стояние отломков.

Для экстрамедуллярного остеосинтезаиспользуются металлические пластины различной формы и толщины, которые фиксируются к центральному и периферическому костным отломкам несколькими винтами, обеспечивая их достаточную неподвижность. Такой метод лечения может быть применен к большинству переломов. К накостному остеосинтезу относится и серкляжный шов, когда костные отломки связываются проволокой из нержавеющей стали (через проделанные отверстия или вокруг кости), два или четыре шва которой затягивают специальными щипцами и закручивают для плотного соприкосновения отломков. Такой шов часто используют для ушивания грудины после операций на сердце через трансстернальный доступ.

Чрескостный остеосинтезосуществляется при помощи болтов, винтов, спиц. Часто используется при отрывных, метафизарных переломах. Сюда же можно отнести серкляжный шов, если проволока проводится через сформированные отверстия в кости. При всех видах остеосинтеза металлоконструкции можно удалять не ранее чем через 6-12 месяцев. В

ближайшем будущем будут созданы винты, болты для остеосинтеза из биоразлагаемых полимеров, которые не нужно будет удалять.

К чрескостному остеосинтезу относится внеочаговый компрессионно- дистракционный остеосинтезс использованием различных аппаратов для внешней фиксации. Наибольшее распространение получил аппарат Илизарова, при помощи которого можно осуществлять репозицию и фиксацию костных отломков. В аппарате Илизарова использован принцип перпендикулярно перекрещивающихся нескольких пар спиц, проведенных через центральный и периферический отломки, и закрепленных в 3-4 металлических кольцах. Последние, соединяются между собой раздвижными штангами. Сближая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, производят компрессию (лечение переломов) или дистракциюкостных элементов (удлинение конечностипутем остеотомии соответствующего участка кости или разрыва зон роста у детей). Вместе с наращиванием кости происходит рост мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). Аппарат широко применяют в клинической практике, особенно при сложных переломах, переломах с большим смещением, при развитии гнойных осложнений в зоне перелома, лечении ложных суставови во многих других случаях. Его применение позволяет осуществлять раннюю нагрузку на конечность. В настоящее время разработаны модели аппарата практически используемые при переломах любых костей скелета человека. Применение аппарата Илизарова позволяет добиваться хороших результатов при лечении переломов, но с внедрением этого способа лечения появилось такое осложнение, как спицевой остеомиелит (нагноение по ходу проведенной спицы).

Эндопротезирование(замена) суставоввсе чаще применяется при эпифизарных переломах, медиальных переломах шейки бедренной кости, что позволяет в ранние сроки активизировать пациентов и тем самым предупредить развитие различных осложнений (пролежни, гипостатическая

пневмония, тромбозы и эмболии), что особенно важно для пожилых больных.

В процессе лечения переломов могут возникать различные осложнения. Основные их них: нагноение раны после оперативного лечения, развитие травматического остеомиелита, спицевой остеомиелит, неправильное сращение перелома, замедленная консолидация, формирование ложного сустава. Гнойные осложнения, травматический остеомиелитмогут развиваться при открытых переломах (значительное загрязнение, неполноценная первичная хирургическая обработка, излишняя травматизация тканей при выполнении оперативного вмешательства, неэффективное дренирование раны, отсутствие антибиотикопрофилактики) или после оперативного лечения закрытых переломов. Неправильное сращение переломовпроисходит при не устраненном смещении костных отломков, либо в результате смещения последних после репозиции из-за ненадежной иммобилизации. При нарушении функции или значительном косметическом дефекте проводится оперативная коррекция положения костных отломков с применением того или иного метода остеосинтеза. О замедленной консолидации переломаговорят в тех случаях, когда прошло ориентировочное стандартное время для сращения перелома какой-то определенной кости, а сращения не произошло. В основе этого осложнения лежат причины общего характера, то, что нарушает регенераторные механизмы в организме человека. Это старческий возраст, кахексия, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, онкологические процессы особенно при множественных курсах химиотерапии, анемия, гипопротеинемия, лучевая болезнь). Замедлению образования костной мозоли могут способствовать и местные факторы: недостаточное кровоснабжение и нарушение иннервации в зоне перелома. Клиническими проявлениями являются: наличие умеренной болезненности в области перелома и сохранение качательной патологической подвижности. Лечение заключается в продолжение иммобилизации с рекомендацией умеренной

нагрузки на конечность, назначении стимулирующей терапии, стабилизации течения сопутствующих заболеваний.

Среди причин, обуславливающих развитие ложного сустава,основное место занимает интерпозиция мягких тканей(попадание мягких тканей между костными отломками). Подозрение на формирование ложного сустава возникает тогда, когда после двойного стандартного срока для сращения определенной кости, ее сращение не происходит. Клинически это проявляется сохранением патологической подвижности на уровне перелома. Рентгенологически в зоне перелома сохраняется рентгеновская щель и формируется замыкательная пластинка, т. е. происходит заращение костномозгового канала. Наличие интерпозиции мягких тканей можно предполагать при многократных неудачных попытках репозиции костных отломков и при наличии широкой рентгеновской щели. Лечение ложных суставов можно проводить путем наложения аппарата Илизарова и создания компрессии для разрушения замыкательной пластинки, либо применяют оперативное лечение с устранением замыкательной пластинки, интерпозиции мягких тканей с последующим остеосинтезом.

При лечении переломов возможны остаточные явления. Чаще они развиваются при иммобилизации перелома гипсовой лонгетой и к ним относятся: мышечная гипотрофия, тугоподвижность в суставах, боль и отеки. Их возникновение связано с длительной неподвижностью конечности. Даже, если на здоровую конечность наложить на продолжительное время гипсовую повязку, то будут развиваться те же остаточные явления. Основным методом их лечения является применение лечебной физкультуры и массажа. Невозможность нагрузки на поврежденную конечность в течение 2-3 месяцев способствует развитию остеопороза, в связи с этим с целью профилактики и/или лечения следует назначать препараты кальция.