ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ. АСЕПТИКА-АНТИСЕПТИКА. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ И ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

Прежде всего, разрешите поздравить Вас с началом нового учебного года. Это год для Вас необычный, так как впервые будете изучать клинические дисциплины. Одно из ведущих мест в системе подготовки врача занимают общая хирургия и пропедевтика внутренних болезней. Это две кафедры, где Вы впервые будете наблюдать за больными, и наша основная задача научить Вас умению беседовать с пациентом, выявлять жалобы, анамнез, обследовать больного, трактовать результаты его обследования и оказывать первую медицинскую помощь при многих критических ситуациях. Многие из Вас не собираются становиться хирургами и думают, что знание общей хирургии для будущей профессии необязательно. Это совершенно неправильное представление о нашем предмете. У нас нет цели «сделать» из кого-то хирурга, да это и невозможно. Даже, если Вы будете знать общую хирургию на отлично, это не означает, что Вы будете хирургом. Но с другой стороны и без знания общей хирургии не может быть профессионально грамотного хирурга и не только хирурга, но и квалифицированного врача другой специальности. Любой медицинский работник, имеющий высшее образование обязан уметь оказать первую помощь пострадавшему. На нашей кафедре Вы приобретете не только знания, но и практические навыки, которые будут необходимы не только, для дальнейшего обучения, но и пригодятся в Вашей профессиональной деятельности. Первые же занятия будут посвящены вопросам асептики и антисептики, без которых вообще невозможно организовать работу медицинских учреждений любого профиля. Вы будите изучать общие закономерности, общие проявления, характерные для целого ряда заболеваний. Проблема кровотечений стоит остро не только в хирургии, но и у врачей других специальностей. Мы будем говорить об общих проявлениях кровотечений независимо от их источника, о способах их временной и окончательной остановки. А уже на старших курсах, на

кафедрах факультетской и госпитальной хирургии Вы будите рассматривать особенности проявления, диагностики, тактики и лечения кровотечений конкретной локализации и происхождения (желудочных, легочных, прямокишечных, из мочевых путей, травматических и др.). На двух занятиях будем учиться определять группу крови и обсуждать современные направления в трансфузиологии. Многие могут сказать, что группу крови уже умеют определять. И это действительно так, но мы будем об этом говорить более подробно и приближенно к клинике, а с другой стороны, как показывает опыт, часть студентов, даже после 3 курса на экзаменах не может определить группу крови. В программу по общей хирургии включены вопросы общего обезболивания и местной анестезии, подготовки больных к операции, их ведения в послеоперационном периоде, с разбором возможных осложнений. Несколько занятий посвящено вопросам гнойной хирургии, онкологии, травматологии, где обсуждаются этиология, патогенез, классификация, общие проявления, принципы диагностики, и лечения гнойных заболеваний, опухолей, переломов, ран, ожогов, отморожений и приобретаются практические навыки по оказания первой помощи пациентам с этой патологией.

Хирургияв переводе с греческого языка означает рукоделие или при более свободном переводе рукодействие, ремесло. Конечно, такое определение хирургии далеко от истины. Трудно себе представить, что произойдет, если хирург будет действовать только руками не включая центральную нервную систему (ЦНС), не задумываясь о последствиях содеянного. Вся история развития хирургии делится на 5 периодов: I – эмпирический, II – анатомический, III – биологический, IV – физиологический и V – современный.

Эмпирический периодохватывает время с 6-7 тысячелетия до нашей эры до конца XVI века нашего времени. Зачатки хирургии существовали в глубокой древности. В каменном веке, примерно, 8 тысяч лет тому назад уже производили такие вмешательства как трепанация черепа

(вскрытие черепной коробки). Трудно представить, как это можно осуществить каменным ножом. Однако, в музеях хранится около 200 черепов того времени в которых сохранились следы трепанации. И это не были последствия какой-либо травмы. По их расположению можно говорить о целенаправленном вскрытии черепа, а по изменения костной ткани, по появлению костной мозоли, можно предположить, что после трепанации жизнь продолжалась многие месяцы и годы. Существующие в то время постоянные войны заставляли развиваться в основном военную хирургию, оказывать помощь при различных ранениях, переломах. Около 6 тысяч лет тому назад люди уже умели извлекать бронзовые стрелы и залечивать раны. На сохранившихся до нашего времени папирусах представлены рецепты мазей для лечения ран в Древнем Египте. В состав мазей входили в основном естественные продукты: масло, мед, дрожжи, иногда добавлялись человеческие испражнения. В них же описаны способы лечения ран, переломов, вывихов. Некоторые из них дошли до нашего времени. Так при лечении переломов использовались шины, накладывались повязки с затвердевшей смолой (прототип гипсовых повязок), кровотечение останавливалось прижиганием. Для притупления болевых ощущений использовали опий, коноплю. Применялись медицинские инструменты: скальпель, пинцет, зонд, пила и др. с помощью которых проводились оперативные вмешательства: обрезание, кастрация, удаление камней из мочевого пузыря. В древних папирусах египтян сохранилось описание приема лечения камней мочевого пузыря. «С помощью деревянных и костяных трубок, прообразов современных урологических инструментов, вводился воздух в мочевой пузырь, после чего наносился удар по животу, что приводило к смещению камня в мочеиспускательный канал, в котором он фиксировался пальцами снаружи. Стенки канала рассекались и конкремент удалялся. Манипуляция проводилась без применения средств обезболивания специалистами далекими от медицины, причисленными к ремесленникам или цирюльникам» (цитируется по О.Л. Тиктинскому и В.П. Александрову).

В Древнем Египте врач пользовался большим почетом и уважением, но жизнь его была не завидной. Он был облагодетельствован до тех пор, пока его покровитель был цел и здоров. Если господин заболевал, то и врач впадал в немилость, если умирал, то врача хоронили вместе с повелителем, чтобы он оказывал ему помощь в потустороннем мире. Некоторые правители проявляли интерес к медицинским знаниям и сами составляли прописи лекарственных средств. Так, Стейси Шифф приводит одно из изобретений, касающихся медицины, последней правительницы Египта Клеопатры,оказывающей покровительство хирургам и лекарям, а именно предложенное Клеопатрой средство от облысения «готовится паста из жареной мыши, жженой тряпки, жженых лошадиных зубов, медвежьего жира, оленьего мозга и коры тростника в равных частях. Мазь надлежало смешать с медом и втирать в голову, пока волосы не начнут расти».

На более высоком уровне была развита хирургия у древних индийцев. Они умели удалять инородные тела, лечить раны и накладывать на них швы, пользовались хирургическими иглами, выполняли многие оперативные вмешательства, в том числе и пластические (известно описание метода ринопластики – изменение формы носа). Основатель индийской медицинской школы Sucruta, умел сшивать раны кишок, используя для этого больших черных муравьев. Для этого он сближал края кишечных ран, прикладывал муравья, и он своими челюстями сжимал края раны, после чего нижняя часть муравья до головки откручивалась. Этот метод кишечного шва использовался вплоть до XI века. Он же выполнял около 300 видов оперативных вмешательств, в том числе по поводу кишечной непроходимости, кесарево сечение.

Особого развития хирургия достигла в Древней Грециив V веке до нашей эры. Ее становление связано с именем Гиппократа.Нет ни одной области медицины, где Гиппократ не попытался бы, добиться излечения с помощью скальпеля, и его по праву считают отцом медицины и родоначальником хирургии. Он с успехом лечил язвы, раны, переломы,

производил вскрытие абсцессов, трепанацию черепа, ампутации конечностей, удаление поверхностных опухолей, геморроидальных узлов, использовал кровопускания и прижигания. Он различал заживление ран с нагноением и без нагноения, как бы мы сейчас сказали первичным и вторичным натяжением. Использовал для очищения ран вино, для их промывания дождевую кипяченую воду. Для остановки кровотечения рекомендовал приподнятое положение раненой конечности, применял липкий пластырь из смолы, чистый перевязочный материал, подчеркивал принцип чистоты врача, требовал от него опрятного вида, коротко остриженных ногтей, не позволял до ран дотрагиваться руками. Он рассматривал окружающий воздух как распространитель миазм, заразы. Многие рекомендации Гиппократа актуальны и для нашего времени: бритье операционного поля, применение дренажной трубки при гнойном плеврите, вправление вывиха плеча по Гиппократу, при переломах черепа «давящую косточку следует удалять», «то, что оперируется, должно быть помещено против света», «ubi pus, ibi evacuа» (там, где гной, там эвакуируй или там, где гной, там разрез), primum, non nocere (прежде всего – не вреди). Вместе с гибелью Греции погибла и греческая медицина.

Дальнейшее развитие хирургия происходило в Римской империив трудах Цельса и Галена. Цельссчитал своим учителем Гиппократа. Он предложил останавливать кровотечение путем тампонады раны, наложением лигатур. Мог воздействовать на раневой процесс, стимулируя или разрушая грануляционную ткань, впервые описал классические признаки воспаления. У Галенабыло много работ по заживлению ран, он впервые описал процесс заживления переломов, образования костной мозоли, предложил для остановки кровотечения скручивание сосуда. Помимо прочих операций выполнял коррекцию заячьей губы. Несмотря на довольно высокий уровень развития хирургии, дальнейший ее подъем был невозможен. Тормозом на ее пути была церковь, которая запрещала производить вскрытие умерших,

производить операции, и в средние века хирургия не получила заметного продвижения вперед.

Только в период развития капитализма, когда появляются новые морские пути, начинает процветать торговля, происходит пробуждение естественных наук, влияние церкви начинает ослабевать и в хирургии наступает анатомический период (XVI-XVIII век). В это время изучение анатомии считается полезным для врача. Появляются крупные ученые- анатомы – Андреас Везалий,изучая анатомию, опубликовал книгу «О строении человеческого тела», Габриэль Фаллопийописал многие анатомические образования, в том числе и маточные трубы – фаллопиевы трубы, Бартоломео Евстахий– основоположник научной анатомии, открылсоединительную трубу между барабанной полостью и носоглоточным пространством – Евстахиева труба, Марчелло Мальпигив исследованиях использовал микроскоп, открылкапиллярыв лёгких и связь между артериями и венами, Уильям Гарвейоткрыл большой и малый круг кровообращения. Антони ван Левенгукизобрел микроскоп и описал инфузории и причиной почти всех болезней стали считать невидимых невооруженным глазом паразитов. Были и рациональные предложения – не осуществлять ревизию раны пальцем или зондом. В это время анатомы были хирургами, а хирурги – анатомами. Интенсивное изучение анатомии способствовало развитию хирургии, хотя уровень ее оставался довольно-таки низким.

Следующий периодразвития хирургии – биологический (XIX век)связан с именами Клода Бернара –французским физиологом, основоположником современной физиологии и экспериментальной патологии и немецкого ученого-патолога Рудольфа Вирхова,создателя научной системы под названием «целлюлярная патология», которая легла в основу клеточной теории. Очевидные успехи биологических наук стимулировали формирование научной медицины и хирургии, но на пути развития последней были серьезные преграды, не позволяющие ей прогрессировать:

1) отсутствие полноценного обезболивания (не было возможности выполнять обширные продолжительные оперативные вмешательства);

2) невозможность борьбы с кровопотерей, отсутствие научно обоснованного подхода к переливанию крови;

3) слабое развитие диагностической аппаратуры;

4) неумение предохранять рану от инфицирования и отсутствие методов борьбы с инфекцией.

Все эти проблемы были решены в конце XIX и начале XX века. Самым крупным достижением того времени считается внедрение антисептики в практическую деятельность. Сейчас антисептикуопределяют, как комплекс мероприятий, направленных на уничтожение инфекции в ране или во внутренней среде организма, используя физические и механические воздействия, химические вещества и биологические факторы. Основателем антисептического направления в хирургии является английский хирург и ученый Джозеф Листер.Его учение возникло не на пустом месте, у него были предшественники. Прежде всего, это Луи Пастервеликий французский естествоиспытатель, основатель микробиологии, который в 1857-63 гг. сделал гениальное открытие, доказав, что всякое брожение, гниение какой- либо среды, органического вещества связано с проникновением и развитием в них различных микроорганизмов и предложил способы борьбы с ними (пастеризация). Исходя из его открытия, стали искать и применять средства, оказывающие противогнилостное действие (использовали каменноугольный деготь, содержащий карболовую кислоту). Еще до открытия Луи Пастера Н.И. Пирогов(1810-1881) – русский анатом, хирург, педагог, общественный деятель, основоположник военно-полевой хирурги, эмпирически пришел к заключению, что источником заражения ран является гной, попадающий в нее контактным путем через перевязочный материал, предметы ухода и руки персонала и использовал в своей работе такие мощные антисептические вещества, как карболовая кислота, йод, спирт, ляпис. Ввел принцип разделения потока больных на чистых и гнойных. Широко известны его

труды по анатомии, для изучения которой он использовал распилы замороженных трупов. Он первым выполнил операцию под наркозом на поле боя, ввел гипсовую повязку, предложил ряд операций (костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову). Вел борьбу с сословными предрассудками в области образования, выступал за всеобщее начальное образование. Венгерский акушер Игнац Земмельвейсеще в 1841 г показал, что родильная горячка (сепсис) вызывается внешней заразой, вследствие чего происходит разложение животно-органической материи и образуется трупный яд, который может передаваться через руки, одежду и доказал это в эксперименте. Он пришел к заключению, что все, что соприкасается с родовыми путями должно обрабатываться и быть чистым. Внедрение этого принципа в клинику (обязал всех врачей в клинике производить обработку рук раствором хлорной извести) позволило значительно снизить смертность среди новорожденных и родильниц. Контакта между акушерами и хирургами в то время не было и учение Земмельвейса не получило широкого распространения. Его некоторое время даже считали умалишенным, и он был помещен в психиатрическую больницу. В конце жизни он заразился во время оперирования больной с родильной горячкой и умер от сепсиса. Заслуга Джозефа Листерасостоит в том, что он, основываясь на учении Пастера, сумел доказать и внедрить элементы антисептики в жизнь, создав стройное и последовательное учение, по сути сделать переворот в хирургии. Он уже сознательно использовал 5% водный раствор карболовой кислоты для обработки ран, 2-3% ее раствор применяли для обработки рук хирурга, операционного поля, инструментов, перевязочного и шовного материала, ее раствор распыляли в операционной, что позволило значительно сократить число послеоперационных нагноений. В связи с этим всю историю развития хирургии можно разделить на 2 этапа: долистеровский и послелистеровский. До Листера нагноение ран после операций считалось, как само собой разумеющимся фактом. Так у Теодора Бильрота, знаменитого немецкого хирурга на 400 мастэктомий приходилось 200

летальных исходов от гнойных осложнений. В России одним из первых учение Листера воспринял и применил доктор Иван Иванович Бурцев– врач ординатор оренбургского госпиталя, впоследствии профессор Военно- медицинской академии в Санкт-Петербурге. Он первым в России опубликовал результаты применения антисептического метода и сделал положительные выводы. Распространению идей Листера в России способствовали также работы П.П. Пелехина, который первым опубликовал статью в России, посвященную антисептике. Будучи ярым ее сторонником, он обрил себе усы, волосы на голове и даже брови, дабы исключить попадания с них микроорганизмов в рану. Но в тоже время в его операционной пили чай, курили и исследовали мочу. Применение карболовой кислоты улучшило исходы оперативных пособий, но карболовая кислота – это протеолитический яд, который не только способствует гибели микроорганизмов, но и вызывает коагуляцию белков, оказывает повреждающее действие на здоровые клетки. Формирующийся некроз создает благоприятные условия для развития инфекции. Кроме того, карболовая кислота вызывала общую интоксикацию больных, поражение почек, у хирургов возникали дерматиты, экзема рук, бронхиты. Негативное воздействие карболовой кислоты послужило побудительным мотивом в поиске других средств, губительно действующих на микрофлору. Использование новых более мощных антисептиков сопровождалось еще большим повреждением тканей. Тогда стало развиваться новое направление в хирургии, разрабатываются мероприятия, способствующие предупреждению попадания микроорганизмов в рану, что получило название

– асептика, а период развития хирургии – асептический. Элементы асептики были внедрены еще Листером: использование раствора борной кислоты для обработки инструментария, перевязочного и шовного материала, рук хирурга. Основателями асептического метода считаются немецкие ученые: Э. Бергмани его ученик К. Шиммельбуш(бикс Шиммельбуша). Они провозгласили главный принцип асептики «все, что соприкасается с раной

должно быть стерильным» Для этого была предложена обработка рук хирурга, операционного поля, кипячение для стерилизации инструментов, использование пара для стерилизации перевязочного материала, операционного белья. Т. Бильрот, будучи сторонником асептики, ввел ежедневную уборку в хирургическом отделении, обязательное мытье операционных столов после каждой операции, обязательное ношение ежедневно сменяемых белых халатов для врачей. В России идеи асептики продвигали: М.С. Субботин(создал операционную), П.И. Дьяконов(указал на принципиальную связь и единство асептики и антисептики), Н.В. Склифосовский(выделил операционные для чистых и гнойных больных). Внедрение асептики улучшило результаты оперативного лечения больных, уменьшило число послеоперационных нагноений, но полностью проблема борьбы с инфекцией не была решена.

Не менее важным было внедрение методов обезболивания. В 1846 году врач Уильям Мортонвпервые в мире осуществил эфирный наркоз для проведения операции. С 1877 года стала применяться местная инфильтрационная анестезия и блокады периферических нервов, еще позже (1900 гг.) – спинальная и эпидуральная анестезия, которые позволили осуществлять хирургические операции на органах брюшной полости.

В 1901-1907 гг. К. Ландштейнером и Я. Янскимбыли открыты группы крови. В 1914 г В.А. Юревич, Н.К. Розенгарт и А. Гюстенпредложили для предупреждения свертывания крови использовать цитрат натрия. Все эти открытия способствовали прогрессу хирургии.

С начала ХХ веканачинается физиолого-экспериментальный этап развития хирургии. В его основе лежат экспериментальные работы, И.П. Павлова, И.М. Сеченова,которые создали условия для развития новых направлений в хирурги, формирования анестезиологии и реаниматологии. Стали выделяться более узкие хирургические специальности: нейрохирургия, кардиохирургия, торакальная хирургия, урология, травматология и др. Впервые выполнена трансплантация органов.

Современный период развития хирургии (конец ХХ и начало ХХI века)характеризуется бурным развитием восстановительной и реконструктивной хирургии. Идет научный поиск новых идей, методов диагностики и лечения. Произошло значительное техническое перевооружение хирургии, развиваются ее новые направления, создаются более эффективные лекарственные препараты. Очевидным является прогресс в трансплантологии. Возможные в настоящее время пересадки органов (сердце, легкие, печень, почки) от доноров позволяют спасать жизнь тысячам пациентов. Восстановительные операции на сердце(замена клапана, аортокоронарное шунтирование и др.) позволяет провести применение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Внедрение в практику эндоваскулярной рентгенохирургиипозволило при своевременном обращении пациента, предупредить развитие инфаркта миокарда или значительно снизить смертность при его возникновении. Этот метод заключается в том, что через магистральную артерию проводится рентгеноконтрастный катетер до коронарных сосудов. Вводится контрастное вещество, осуществляется коронарография, на основании которой выявляется место сужения или закупорки венечной артерии. Ее просвет восстанавливается путем удаления тромба, стентирования, баллонной делатации и др. Широкое применение нашли микрохирургические технологиии не только в глазной и сосудистой хирургии. На базе нашего университета создан институт микрохирургии органов брюшной полости (директор – профессор И.И. Каган). Микрохирургическая техника применяется при операциях на пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишках, желчных путях. Для их выполнения используется 6-8 кратное увеличение (операционный микроскоп или бинокулярная лупа), специальный микрохирургический инструментарий, атравматический шовный материал (6.0-8.0). При наложении микрохирургического анастомоза учитывается футлярное строение органов брюшной полости, и первый ряд швов накладывается за подслизистую основу, не захватывая в шов слизистую

оболочку. Такая методика позволяет добиваться первичного заживления анастомоза, до минимума сведя вероятность развития несостоятельности или рубцовых стриктур анастомоза в послеоперационном периоде. Революционный переворот в хирургии произошел благодаря внедрению эндоскопических оперативных вмешательств, когда через несколько проколов на передней брюшной стенке, грудной клетке, суставе вводится видеокамера, манипуляторы и выполняются практически любые операции на расположенных там органах. Особое место среди эндоскопических операций занимают вмешательства, осуществляемые через однопортовый доступ или естественные отверстия. Однопортовый доступчерез пупок позволяет (это естественное заращенное отверстие) удалять желчный пузырь, аппендикс, яичники, матку, селезенку, опухоли тонкой, толстой и прямой кишки, устранять грыжи, осуществлять резекцию желудка, выполнять операции на печени, в том числе частичную гепатэктомию, накладывать колостому и др. Все большее распространение получает хирургия естественных отверстий (транслюминальная эндоскопическая хирургия),когда операции выполняются через естественные отверстия тела человека. Так через влагалище можно удалять опухоли прямой, толстой кишки, желудка, кисты яичников, печени, почек, калькулезный желчный пузырь и др., через задний проход – опухоль прямой кишки и др., через рот – желчный пузырь, червеобразный отросток и др. Эти операции не требуют общей анестезии и достаточно легко переносятся. Многие эндоскопические операции, в том числе и через единственное отверстие в пупке, выполняются с помощью робота-хирурга "Да Винчи".

Первичная помощь больным с экстренной хирургической патологией может быть оказана в фельдшерско-акушерском пункте, здравпункте, травмпункте, участковой больнице и бригадой скорой помощи. В районных и городских больницахоказывают и экстренную и плановую хирургическую помощь. В поликлиникахимеются кабинеты хирурга, а в стационарах– хирургические отделения различного профиля. В областных,

краевых, республиканских больницахкроме того могут быть специализированные отделения (сосудистое, кардиологическое, нейрохирургическое и др.). На базах крупных лечебных учреждений располагаются хирургические кафедры, которые помимо консультаций, осуществляют, организационную, научную и лечебную работу. Научно- исследовательские институтыоказывают специализированную хирургическую помощь, занимаются разработкой научных проблем. Во главе службы находится министерство здравоохранения,где осуществляют научное, организационное и методическое руководство всей системой охраны здоровья населения.

В России каждый гражданин имеет право получать бесплатную медицинскую помощь в государственных или муниципальных лечебных учреждениях. Существует система обязательного медицинского страхования (ОМС)и каждый гражданин имеет страховой полис, который обеспечивает медицинскую помощь за счет средств страховых компаний. Страховые компании оплачивают лечение работающих за счет средств, которые поступают с предприятий, отчисляющих определенный процент от фонда заработанной платы трудящихся. За лечение неработающих граждан (дети, студенты, пенсионеры, инвалиды) деньги в страховую компанию поступают из государственного бюджета. Кроме ОМС существует добровольное медицинское страхование (ДМС)– это личное страхование граждан, обеспечивающее им лечение в лечебных учреждениях, не входящих в систему ОМС, проходить какие-то дополнительные исследования, не входящие в стандарты обследования и лечения, находиться в более комфортных условиях. Оплата полиса осуществляется в индивидуальном порядке либо производство заключает коллективный договор для своих сотрудников.

Вторая часть лекции будет посвящена вопросам асептики и антисептики. Материалы лекции приведены в соответствие с постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010г. N58

"Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10. "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность". Прежде всего, остановимся на основных определениях и понятиях.

Асептика– это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану или внутреннюю среду макроорганизма при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагностических процедурах. Она базируется на двух основных принципах:

1) все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным;