Разделение всех хирургических больных на два потока: чистых и гнойных.

Антисептика– это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране или внутренней среде макроорганизма путем применения механических и физических методов, химических веществ и биологических факторов.

Стерилизация(обеспложивание) – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов на изделиях медицинского назначения. Стерильность может быть достигнута термическим путем (воздушные, паровые стерилизаторы), применением химических веществ и радиации.

Дезинфекция– уничтожение вегетативных форм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на различных объектах внешней среды (пол, стены, ручки дверей, выключатели, подоконники на жесткой мебели, поверхностях аппаратов, приборов, оборудования, в воздухе помещений, на посуде, белье, изделиях медицинского назначения и предметах ухода за больными) для предупреждения их попадания на кожу, слизистые оболочки, в рану. В основном с этой целью применяются химические вещества, которыми протираются поверхности или в них погружаются обрабатываемые предметы.

Дезинфекция высокого уровня (ДВУ)применяется для эндоскопов, используемых в диагностических целях (без нарушения целости тканей, то есть при "нестерильных" эндоскопических манипуляциях), обеспечивающая гибель всех вирусов, грибов рода Кандида, вегетативных форм бактерий и большинства споровых форм микроорганизмов, включая особо устойчивых возбудителей туберкулеза, ВИЧ и гепатита.

Для того, чтобы успешно бороться с инфекцией, необходимо знать пути ее внедрения и распространения. Источником микробной контаминации могут быть микроорганизмы экзогенного и эндогенного происхождения. Экзогенная инфекцияпопадает к человеку непосредственно через поврежденную кожу или слизистую оболочку с инструментами, перевязочным материалом, руками хирурга (контактный путь). Воздушно- капельным путемпопадают бактерии от больного, выделяющего их во время кашля, чихания, разговора, воздушно-пылевым– из окружающего воздуха, энтеральным– с зараженными пищевыми массами, инъекционным– при выполнении инъекций и внутривенных вливаний и имплантационным путем– внедрение инфекции происходит с материалом, оставляемым во внутренней среде больного (шовный материал, протезы, дренажи). Если у человека в организме где-то появляются благоприятные условия для развития микрофлоры, то может происходить эндогенное инфицирование.Ее источником могут быть очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, отит, бронхит, пиелонефрит, аднексит, кариозные зубы) кожный покров или бактерии из просвета желудочно- кишечного тракта (феномен транслокации). По организму патогены могут распространяться гематогенно (с током крови), лимфогенно (по лимфатическим сосудам) и контактно (путем непосредственного распространения с одного участка на другой).

Работа любого медицинского учреждения основана на соблюдении принципов асептики и антисептики. В хирургическое отделение пациенты поступают через приемный покой, где происходит их регистрации, осмотр

врачом и принимается решение о госпитализации. Больные могут поступать в лечебное учреждение в плановом, срочном и экстренном порядке. Плановая госпитализация(паховая грыжа, варикозная болезнь нижних конечностей, доброкачественные новообразования и др.) осуществляется по предварительной договоренности. Пациент, готовившийся к плановому оперативному лечению, должен быть полностью обследован в поликлинике, в том числе в обязательном порядке на туберкулез (флюорография), гепатит В и С, сифилис и при отсутствии противопоказаний получает направление в хирургическое отделение. Поступление больных в срочном порядкепроисходит тогда, когда у больного имеется какое-то острое заболевание, которое не требует немедленного оперативного вмешательства и его выполнение через несколько часов или в первые сутки не повлияет на конечный результат (острый аппендицит, острый холецистит без признаков перитонита). В этих случаях пациент госпитализируется для наблюдения и, возможно, консервативного лечения. Если в клинической картине наблюдается отрицательная динамика, то больной подвергается оперативному лечению, если признаки заболевания стихают, то продолжается наблюдение с возможным последующим обследованием. Экстренная или неотложная госпитализацияпредусматривает немедленное оперативное вмешательство, промедление может значительно повлиять на исход заболевания (прободная язва желудка, профузное кровотечение, перитонит). При госпитализации срочных больных необходимо исходить из принципа «если вы сомневаетесь, госпитализировать больного или нет, тот лучше госпитализировать», а при госпитализации экстренных больных «хирург может ошибаться в диагнозе, но не должен ошибаться в тактике». Другими словами хирург может поставить неверный диагноз, но он точно должен представлять, что делать с больным – оперировать или проводить консервативную терапию.

Одной из основных задач хирургического стационара является профилактика госпитальной(внутрибольничной, нозокомиальной)

инфекции. Под госпитальной инфекцией понимают возникновение любого гнойно-воспалительного заболевания у пациента, находящегося на лечение в медицинском учреждении, независимо от того, где произошло заражение, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации. Ярким примером госпитальной инфекции является нагноение послеоперационных ран, развитие послеоперационной пневмонии, уретрита после катетеризации мочевого пузыря. К внутрибольничным послеоперационным инфекциям также относятся гнойно-воспалительные процессы в ране, возникающие в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции – до года.

Снизить риск развития внутрибольничной инфекции позволяет проведение различных профилактических мероприятий:

1. Это своевременное выявление носителей возбудителей инфекции среди персонала (при приеме на работу, при проведении периодических профилактических осмотров и по эпидемическим показаниям), их санация.

2. Госпитализация плановых больных должна быть только после санации очагов хронической инфекции (кариозные зубы).

3.Большое значение для профилактики ВБИ имеет контроль над бактериальной обсемененностью внутрибольничной среды – воздуха и рабочих поверхностей помещений, материалов, приборов, инструментов.

4.Любые манипуляции должны выполняться в перчатках.

5.Доказано, что чем меньше дней пациент находится в стационаре до операции и после нее, тем меньше вероятность развития внутрибольничной инфекции. Этому же способствует ранняя активизация больного после операции.

В случаях выявления анаэробной клостридиальной инфекциипациента госпитализируют в специализированный бокс с выделением отдельного медицинского персонала для ухода за ним. При посещении больного сестра или врач переодеваются в чистый халат, косынку (шапочку), надевают маску, бахилы и резиновые перчатки. При входе и выходе из палаты персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным

антисептиком. Перевязки делают отдельными инструментами, выделенными только для данного пациента, которые потом погружают в дезинфицирующий раствор. Перевязочный материал после дезинфекции сжигают. Палату убирают 2-3 раза в день с применением 6% раствора перекиси водорода и 0,5% раствора моющего средства, после чего включают бактерицидный облучатель.

Пациенты с инфекцией, вызванной метициллин (оксациллин) резистентным золотистым стафилококком или ванкомицин- резистентным энтерококком, так же подлежат изоляции в боксированные палаты. При работе с данной категорией больных персонал должен соблюдать следующие правила:

- при входе в палату персонал надевает маску, спецодежду, перчатки и снимает их при выходе;

- предметы ухода, а также стетоскоп, термометр и др. используются только для данного пациента;

- перевязка пациента проводится в палате;

- при входе и выходе из палаты персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком;

- после выписки пациента проводится заключительная дезинфекция, камерное обеззараживание постельных принадлежностей, обеззараживание воздуха;

- после дезинфекции проводится лабораторное обследование объектов окружающей среды (в палате). Заполнение палаты проводится после получения удовлетворительных результатов микробиологического исследования.

Предупреждение воздушно-капельной и воздушно-пылевой инфекциизаключается в правильной планировке и организации работы хирургического отделения. В палате должно находиться не более 2-4 человек, на каждую койку приходиться не менее 6,5-7,5 м2. Обязательное разделение потока больных на чистых и гнойных. Они должны находиться в

разных отделениях, а при наличии одного хирургического отделения - в разных палатах. Если больные находятся в одном отделении, то должна соблюдаться очередность перевязок: вначале чистые, затем гнойные.

На 100 хирургических коек положено 2 операционные. Если есть такая возможность, то должно быть выделение чистой и гнойной операционной. Операционный блокэто наиболее чистое место в стационаре, что поддерживается строгим соблюдением правил асептики. Большое значение имеет концентрация микроорганизмов в воздухе. В операционной не должно быть лишних разговоров и передвижений. В покое за 1 час человек выделяет 10-100 тысяч микроорганизмов, а при разговоре до 1 млн. После операции количество микробов в операционной возрастает в 3-5 раз, а если во время ее проведения присутствовали 5-6 студентов, то микробная обсемененность увеличивается в 20-30 раз. Операционный блок должен быть изолирован и иметь хорошую связь с приемным покоем и реанимационным отделением, находиться выше 2 этажа (меньше пыли, шума). Окна должны выходить на север или северо-запад, в противном случае солнечные блики будут мешать работать. Стол должен быть расположен перпендикулярно к окну. Стены в операционных должны быть выложены кафелем или покрыты масляной краской. Все коммуникации находиться в стенах, в полу – отверстие для стока воды, все приборы – заземлены, температура воздуха – 22-23°С, влажность – не более 60%, вентиляция – приточно-вытяжная с бактериальными фильтрами и системой кондиционирования, обеспечивающая 10-20 кратное обновление воздуха в течение 1 часа. Наиболее эффективны ламинарные (низко-турбулентные) потоки воздуха, так, чтобы в операционной его давление было выше, чем в соседних помещениях. В предоперационной должны быть умывальники с установкой смесителей с локтевым (бесконтактным, педальным и прочим некистевым) управлением и дозаторами с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков. Для создания наиболее благоприятных условий (асептичности) при выполнении операции в лечебных учреждениях соблюдают

определенные принципы. По принципу зональностив операционной выделяют 4 зоны:

1) зона абсолютной стерильности– это прямоугольник, обозначенный красной линией, вокруг операционного стола и где могут находиться только непосредственные участники операции – хирург, его ассистенты, операционная сестра, переодевшиеся в стерильную одежду, анестезиолог, медсестра-анестезистка и санитарка;

2) зона относительной стерильности– остальная часть операционной, где могут находиться лица, приглашенные на консультацию во время операции, студенты, другой медицинский персонал;

3) зона ограниченного режима– предоперационная, стерилизационная и другие помещения операционного блока, вход в которые возможен после переодевания в операционный комплект белья;

4) зона общего режима– помещения за пределами операционного блока.

Принцип этапностизаключается в последовательной смене одежды. На 1 этапе в гардеробе происходит смена верхней одежды и обуви. На 2 этапе, в ординаторской или сестринской, домашняя одежда заменяется на медицинскую. На 3 этапе в операционном блоке в душевой комнате смена медицинской одежды на операционный комплект белья.

Чистота операционной поддерживается режимом уборок. Утром до начала операций проводится предварительная влажнаяуборка, протираются дезинфицирующим раствором все горизонтальные поверхности, включаются бактерицидные лампы. Текущая уборкапроводится в течение рабочего дня – подбираются упавшие окровавленные салфетки, инструменты, устраняются загрязнения, излившая жидкость. После каждой операции проводят послеоперационную уборку– выносят использованный материал, инструменты, препараты, операционный стол протирают раствором дезинфектанта и меняют на нем белье. В конце рабочего дня осуществляют заключительную уборкувлажным способом,

дезинфицирующим раствором обрабатываются потолок, стены, подоконники, оборудование, пол, включают бактерицидные лампы. Генеральная уборкапроизводится 1 раз в неделю. В этот день плановые оперативные вмешательства не проводятся. Стены, и все горизонтальные поверхности моют горячей водой с мылом и протирают дезинфицирующим раствором. Все подвижное оборудование вывозится и обрабатывается в другом месте. Генеральная уборка так же проводится после загрязнения операционной, если в ней оперировали пациента с гнойной патологией. Один раз в месяц осуществляется бактериологический контрольвоздуха операционной, берутся смывы со стен, операционного стола, оборудования.

Профилактика контактной инфекциизаключается в основном принципе асептики «все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным» - инструменты, перевязочный материал, операционное белье, руки хирурга, операционное поле. Весь хирургический инструментарий и оборудование можно разделить на две большие группы: общехирургический и специализированный. К общехирургическимотносят инструменты:

1) для разъединения тканей(скальпель – брюшистый, остроконечный, со съемным лезвием, нож – ампутационный, резекционный, ножницы – остро и тупоконечные, прямые и изогнутые, кусачки – Люэра, Листона, Дальгрена, реберные, пила – дуговая, листовая, Джигли (проволочная), долото, распаторы – прямые, изогнутые, ложечка Фолькмана);

2) для соединения тканей(иглы хирургические – колющие, режущие, травматические, атравматические, иглодержатель Гегара, степлер кожный, сшивающие аппараты);

3) для остановки кровотечения(кровоостанавливающие зажимы – Окснера, Пеана, Федорова, типа «Москит», сосудистый диссектор, игла Дешана);

4) для фиксации тканей(крючки – острые, тупые, одно-, двух-, трех-, четырехзубые, Фарабефа, зеркала – прямые, изогнутые, печеночное,

сердечное, узкие, широкие, длинные, короткие, S-образное, пинцеты анатомические, хирургические, лапчатые, ранорасширители – салазочного типа и винтовые, ретрактор, зажимы – Микулича, Кохера, окончатые, шпатель Ревердена);

5) вспомогательные(зонды, троакары, корнцанг, кишечный жом, жом Пайра).

Специальный инструментарий и оборудованиеиспользуются для проведения эндовидеоскопических, микрохирургических, рентгенохирургических, глазных, нейрохирургических, гинекологических, сосудистых и ЛОР операций, а также в сердечной хирургии, хирургии естественных отверстий, роботохирургии.

Подготовка хирургического инструментария к операции осуществляется по-разному в зависимости от их строения, материла, из которого они изготовлены и предназначения. Обязательными являются два этапа: предстерилизационная обработка и собственно стерилизация. Инструменты однократного применения после использования подвергаются дезинфекции, после чего утилизируются. Предстерилизационная обработкаизделий многократного пользования проводится с цельюудаления с них любых неорганических и органических загрязнений (включая белковые, жировые, механические и другие), в том числе остатков лекарственных препаратов, сопровождается снижением общей микробной контаминации для облегчения последующей их стерилизации и состоит из дезинфекции и очистки. В настоящее время эти два этапа совмещены, и обработка осуществляется следующим образом:

1) используют две емкости. В первой отмываютинструменты щеточкой или ершиком в растворе дезинфектанта (2% раствор лизафина; 0,4% или 0,1% раствор Аминаз Плюс, 1-3% раствор Ника-Пероксам и др.);

2) вторая емкость с таким же раствором служит накопителем. После погружения последнего инструмента начинается отсчет времени их нахождения в этом растворе (Лизофин 2%-15 мин; Аминаз Плюс 0,4%-15

мин,0,1%-60 мин, Ника-Пероксам 1%-90 мин, 1,5%-60мин, 2%-30 мин, 3%-5 мин и др.);

3) промывание проточной водой 3 мин;

4) обессоливание (ополаскивание в дистиллированной воде в течение 3 минут). После обработки инструменты высушивают в сушильном шкафу при температуре 85°С до исчезновения видимой влаги.

Порядок предстерилизационной обработки инструментов, контактирующих с анаэробной инфекцией, отличается от предыдущего лишь тем, что используют на 1 и 2 этапах дезинфектант более высокой концентрации, содержащий в составе перекись водорода и более длительную экспозицию. Для отмывания и экспозиции применяют 3% раствор Ника- Пероксам 60 минут, или его 4% раствор для экспозиции 30 минут, а 5% раствор – 15 минут.

В наркозно-дыхательной аппаратуреиспользуются индивидуальные абактериальные дыхательные фильтры однократного применения. Все съемные части после использования подвергаются такой же предстерилизационной обработке, а поверхности аппарата, которые не соприкасались с пациентом, протираются дезинфицирующим раствором.

Для дезинфекции и очистки гибких эндоскопових протирают снаружи дезинфицирующимраствором, им же заполняют все их каналы и прочищают ершиком, а затем их и съемные части полностью погружают в раствор с последующим отмыванием стерильной водой.

Контроль качества предстерилизационной обработки инструментарияпроводится с помощью амидопириновой, фенолфталеиновой и азопирамовой проб. Амидопириновая пробапозволяет установить на инструменте наличие органической примеси – кровь, гной, остатки тканей. Появление сине-зеленой окраски при проведении пробы говорит о наличии органических примесей и предстерилизационную обработку следует полностью повторить. Фенолфталеиновая пробапозволяет выявить остатки моющих средств, что подтверждается розовой

окраской реактива (1% спиртовый раствор фенолфталеина), помещенного на рабочую часть инструмента. В этих случаях инструмент дополнительно промывается проточной водой. Азопирамовая пробауниверсальна, обнаруживает любые загрязнения и примеси. Ее положительный результат проявляется розовато-синей окраской реагента и требует проведения повторной предстерилизационной обработки. Контролю качества обработки подвергается 1% обработанных инструментов, но не менее 3 единиц. Ежедневный контроль проводится медицинской сестрой, осуществляющей обработку. 1 раз в неделю качество обработки контролируется старшей сестрой отделения, а 1 раз в месяц - главной сестрой.

К перевязочному материалуотносят: шарики, салфетки, турунды, малые, средние и большие тампоны. Их приготовление осуществляется из отрезков марли различного размера ручным способом так, чтобы свободные края и концы отрезка находились внутри изделия и марлевые нити не попадали в рану. Для стерилизации шарики укладывают по 50 штук в марлевые салфетки, из 10 салфеток образуют 1 упаковку. Использованный перевязочный материал помещается в раствор дезинфицирующего средства на некоторое время (время экспозиции зависит от вида и концентрации дезинфектанта), затем отжимается, укладывается в пакет, и переносится в мусорный бак для отходов класса Б. Повторное применение перевязочного материала не допускается.

Операционным бельемсчитаются: халаты, простыни, пеленки, полотенца, хирургические перчатки. Они могут быть однократного и многократного применения.

Используемый шовный материалдолжен отвечать определенным требованиям: иметь гладкую и ровную поверхность, хорошо скользить в тканях и минимально в узле (не развязываться самопроизвольно), не производить «пилящего эффекта», быть эластичным, гибким, атравматичным, биосовместимым (отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм), сохранять

прочность до образования рубца, обладать способностью к биодеградации (рассасыванию), не обладать «фитильным» свойством. Хирургические нити могут быть естественного происхождения(шелк, кетгут, для соединения костей используется металлическая проволока) и созданы из синтетических волокон, основой которых являются: полигликолиды (викрил, дексон, полисорб), полидиоксанон (ПДС, ПДС II), полиуретан, полиамиды (капрон), полиэфиры (лавсан, дакрон, этибонд), полиолефины (пролен, суржилен), фторполимеры (гортекс), поливинилиден (корален). По строениювыделяют нити монофиламентные (по типу рыболовной лески, отсутствует «пилящий» и «фитильный» эффекты), полифиламентные (присущ «пилящий» и

«фитильный» эффекты), состоящие из многих нитей – плетеные, крученые и комбинированные с полимерным покрытием. По способности к биодеструкциишовный материал может быть рассасывающимся (кетгут – животного происхождения, окцелон, кацелон – на основе целлюлозы, викрил, дексон, максон, полисорб – на основе полигликолидов, полидиаксонон – синтетический) и нерассасывающимся (капрон – на основе полиамида, лавсан, нейлон, марилен, этибонд – на основе полиэфиров, пролен, пропилен, суржилен – на основе полиолефинов, корален – из фторида поливинилдена, полиуретановые нити). Рассасывающийся шовный материал используется при наложении швов на мышцы, подкожно-жировую клетчатку, слизистую оболочку полых органов во время ушивания их ран или наложения анастомозов. Нерассасывающиеся нити применяют при наложении 2-3 ряда швов на полые органы, при ушивании апоневроза, кожи. По травматичностишовный материал подразделяется на: травматический (нить вставляется в расщепленный конец иглы) и атравматический (нить имеет такой же диаметр как игла и впаяна в ее просвет). Хирургические иглыбывают режущими (трехгранные), используют для наложения швов на фасции, мышцы, кожу и колющими (круглыми), применяют при наложении швов на внутренние органы.

Стерилизацииподвергаются все инструменты и изделия медицинского назначения, которые могут контактировать с раневой поверхностью, кровью человека. Стерилизация может проводиться физическими (воздушный, паровой, инфракрасный) и химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами. Минимальная температура, которая может вызывать гибель всех микроорганизмов, в том числе и спорообразующих, составляет 120°С, поэтому способы обработки инструментов и изделий при более низких температурах (например, кипячение) в настоящее время не применяются. Выбор способа стерилизации зависит от вида стерилизуемого материала. Изделия однократного применения выпускаются стерильными, и их повторное использование запрещено.

Воздушным методомв сухожаровом шкафу стерилизуют нережущие хирургические,гинекологические, стоматологические инструменты,детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозионно-нестойких металлов, изделия из силиконовой резины. Инструменты укладывают на специальную решетку и помещают в сухожаровой шкаф. Стерилизация осуществляется в течение 60 минут при температуре 180°С. После остывания шкафа до 70-80°С, инструменты перемещают на большой инструментальный стол или в специальный шкаф или камеру с бактерицидным облучателем для хранения стерильного инструментария, в которых стерильность сохраняется до 7 суток. Под инструменты, помещаемые на большой инструментальный стол, подкладывают 3 слоя стерильных простыней и сверху укрывают 2 слоями простыней, стерильность сохраняется в течение 6 часов. С большого инструментального стола берут инструменты для каждой операции и помещают их на малый инструментальный рабочий стол, который после каждой операции накрывают заново для следующей операции.

Режущие хирургические инструментыпри термической стерилизации становятся тупыми, поэтому для их стерилизации

используются химические или лучевые методы. Так лучевым (гамма излучение) способом в заводских условиях проводится стерилизация хирургических игл, шовного материала, съемных лезвий для скальпеля и инструментов однократного применения. Их стерильность сохраняется в течение 5 лет.