Организация управления системой гериатрической помощи

Эффективное функционирование системы поэтапной гериатрической помощи (поликлиника—стационар—санаторий) возможно в случае соблюдения ряда условий:

1) определение степени централизации управления гериатрической службой;
2) осуществление департаментализации;
3) решение вопросов масштаба управляемости и контроля;

4) решение вопросов соотношения уровней иерархии и масштаба управляемости;
5) разделение и специализация труда;
6) эффективные коммуникации;
7) определение соотношения дифференциации и интеграции этапов организации гериатрической помощи.

В системе поэтапной гериатрической помощи централизация управления достигается посредством вертикальных связей по системе нижестоящая — вышестоящая организация.

Централизация (состредоточение управления организацией в одних руках — например, руководство гериатрической помощью заместителем руководителя органа/учреждения по курации) позволяет добиться улучшения координации между этапами, предотвращения ошибок стратегического планирования на нижних уровнях управления.

Департаментализация представляет собой процесс организационного обособления. Система гериатрической помощи подвергается департаментализации по следующим признакам:
1) по организационному этапу: поликлиника—стационар-санаторий;

2) по потребителю медицинских услуг — на отдельные этапы гериатрической службы направляются больные разной степени тяжести и в разных фазах хронического заболевания (обострение, затихающее обострение, ремиссия).

В вопросе организации деятельности любой службы важно оценить масштаб управляемости, представляющий собой величину, которая определяет количество сотрудников или работ, объединенных под единым руководством. В целом организации могут иметь узкий и широкий масштабы управляемости. По данным экспертных оценок, для системы поэтапной гериатрической помощи целесообразен широкий масштаб управляемости, когда имеет место максимальное количество подчиненных и минимальное количество уровней управления.

Разделение и специализация труда идет по двум направлениям — горизонтальному и вертикальному.

Для вертикального типа специализации и разделения труда характерно разделение по уровням иерархии. Для гериатрической службы характерен горизонтальный тип разделения, поскольку процесс оказания гериатрической помощи протекает именно на этапах организации медицинской помощи, расположенных на горизонтальном уровне.

Коммуникация и координация в рамках системы этапной гериатрической помощи осуществляется посредством рабочих горизонтальных связей (на одном уровне иерархии — между этапами организации гериатрической помощи); рабочих вертикальных (с одного уровня иерархии на другой); линейных — реализующих отношение «начальник—подчиненный»; функциональных — выполняющих совещательные или рекомендательные функции.

И наконец, соотношение дифференциации и интеграции подразделений. Дифференциация характеризуется степенью различия между подразделениями, а интеграция — уровнем требуемого от них сотрудничества. Для оценки системы дифференциации подразделений используется четыре параметра:

1) ясность и четкость поставленных перед подразделением целей;
2) формальность структуры;
3) тип взаимодействия (с ориентацией на людей или на задачи);
4) скорость обратной связи с результатами работы (очень низкая, низкая, высокая).

В рассматриваемой системе организации гериатрической помощи имеет место высокая степень дифференцировки этапов, поскольку они значительно отличаются друг от друга по этим четырем переменным.

В связи с высокой степенью дифференцировки этапов организации гериатрической помощи неизбежны трудности в их координации. Для этого целесообразно привлекать специальные интеграционные механизмы (например, институт заместителей главных врачей ЛПУ, взаимодействующих в рамках системы этапной гериатрической помощи, специальные советы по гериатрии, штабы и пр.).

Для организации преемственной гериатрической помощи необходимо упорядочить рекомендации при переводе пациента с одного этапа на другой. В частности, важны рекомендации по дальнейшей тактике медикаментозного ведения, применению ЛФК, физиотерапевтическому воздействию и пр. В выписные эпикризы необходимо включать рекомендации прежде всего по медикаментозному ведению, затем по модификации поведения, ЛФК, фитотерапии и водным процедурам, диетотерапии, физиолечению.

Оптимальными временными промежутками при переводе пациентов пожилого и старческого возраста являются: из санатория в поликлинику — до 1 месяца, из стационара в санаторий — до 5 дней, из поликлиники в стационар — до 1 дня.

Эпидемиолого-гигиенические и патогенетические аспекты хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ является той патологией, которая занимает ведущие места в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности. Так, в США с 1982 по 1995 г. число таких больных возросло на 41,5% и составило в общей сложности 14 млн человек. К 1992 г. смертность от ХОБЛ в США была 18,6 на 100 тысяч населения и занимала четвертое место среди причин смертности в этой стране, причем с 1979 по 1991 г. смертность возросла на 32,9%. И это при том, что, согласно сообщениям Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания ХОБЛ диагностируются своевременно.

В Европе смертность от ХОБЛ составляет от 2,3 до 41,4 на 100 тысяч населения. В Великобритании эта патология диагностаруется примерно у 4% мужчин и 2% женщин старше 45 лет. Пациенты с тяжелой ХОБЛ живут до летального исхода болезни примерно 8 лет; кстати, при бронхиальной астме продолжительность жизни в 3,5 раза дольше. ХОБЛ сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет.

Этиология ХОБЛ тесно связана с курением и длительным действием раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары и пр.) окружающей среды, что в сочетании с наследственным дефицитом фермента а-1-антитрипсина приводит к соответствующим морфологически изменениям в легких со специфическими клиническими проявлениями.

Таким образом, ХОБЛ является экологически обусловленным первично хроническим заболеванием с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующимся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной персистирующей неаллергической продуктивной неспецифической воспалительной реакцией.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты, нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в тяжелую хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

В основе этого заболевания находится длительное воздействие на дыхательные пути вредных факторов окружающей среды, а также вредные привычки. И те и другие являются управляемыми. К весьма важным факторам возникновения и развития ХОБЛ относится курение. Приводим данные социологического опроса по проблемам курения.

На вопрос «Курите ли Вы?» утвердительно ответили 19% опрошенных, при этом курят 33% опрошенных мужчин и 9% женщин. Не курят 49% опрошенных мужчин и 79% опрошенных женщин, от случая к случаю курят 11% женщин и 18% мужчин. Таким образом, только половину мужчин-респондентов можно считать некурящими и констатировать, с другой стороны, что более 20% опрошенных женщин курят сигареты.

39% респондентов за последние 12 месяцев принимали участие в различных мероприятиях, посвященных вопросам здоровья и касавшихся борьбы с курением, рационализацией питания, повышения уровня физической активности. При этом женщины-респондентки были несколько активнее мужчин, так как вышеуказанные мероприятия посетили 42% женщин и 34% мужчин. Не проявили интереса по данному поводу 61% опрошенных.

Приведенные данные все-таки свидетельствуют о том, что активность населения по преодолению вредных привычек низкая, и это при том, что уровень их распространенности достаточно высокий.

Так, при ответе на вопрос «В течение последних двенадцати месяцев пытались ли Вы всерьез бросить курить, похудеть, уменьшить потребление жиров, соли, алкоголя, увеличить свою физическую активность?» 14% респондентов пытались расстаться с курением; похудеть пытались 17% респондентов; меньше употреблять жиров в пищу — 32% респондентов; сократить потребление соли — 28% респондентов; повысить свою физическую активность — 33% респондентов; сократить потребление алкогольных напитков — 16%.

А на вопросы «Смогли ли Вы бросить курить?» были получены следующие ответы. В течение последнего года смогли расстаться с курением 4% респондентов; похудеть — 11% респондентов; сократить потребление жиров — 29%; снизить потребление — 31%; повысить свою физическую активность — 35%; сократить потребление алкогольных напитков — 16%.

Важно понимать, что курение, согласно МКБ-10, наряду с наркоманией и алкоголизмом отнесено к категории «умственные и поведенческие расстройства, обусловленные использованием психоактивных соединений». Сам процесс формирования никотиновой зависимости может быть условно разделен на четыре стадии в зависимости от количества выкуриваемых табачных изделий (по Е. А. Римжа, 1999):

1) эпизодическое курение, когда число потребляемых табачных изделий составляет менее 5-10 штук в неделю;
2) начало формирования никотинозависимости, когда ежедневно выкуривается более 5 сигарет;
3) систематическое курение, характеризующееся наличием влечения к курению, увеличением количества потребляемых табачных изделий и переходом к потреблению высоконикотиновых видов продукции;

4) сформировавшаяся никотинозависимость, для которой характерна высокая степень зависимости от алкалоида, большое количество потребляемых табачных изделий, возникновение сопутствующих заболеваний (в том числе и ХОБЛ), трудность самостоятельного отказа от курения.

Таким образом, четвертая стадия никотиновой зависимости фактически перетекает в ХОБЛ.

Сама по себе никотиновая зависимость может быть разделена также на три группы: психологическая, физическая и смешанная. При диагностике ХОБЛ, когда сформировалась, как правило, физическая фаза зависимости от никотина, целесообразно проводить расчет индекса курящего человека: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в течение которых человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать симптомы — кашель, отхождение мокроты, одышку как проявления бронхита курящего человека и проявления самой ХОБЛ.

Рассмотрим конкретный пример: человек выкуривает в день пачку (20) сигарет и курит круглый год, его индекс составит 20x12 = 240. Это высокий показатель, который позволяет врачу рассматривать своего пациента как «злостного» курильщика.

Существует и другая расчетная формула, она учитывает стаж курящего человека и выражается через формулу «пачка/лет», т. е. если стаж курения 20 лет и в день человек выкуривает пачку сигарет, то его индекс составит «20 пачка/лет».

Желательно, чтобы врач вносил в историю болезни индекс курящего человека, по которому можно судить о курении как о факторе риска в возникновении болезни у каждого конкретного больного.

Необходимо также учитывать фактор пассивного курения. Многочисленными исследованиями было установлено, что пассивное курение следует рассматривать как пусковой фактор в возникновении ХОБЛ.

Еще один управляемый фактор риска развития ХОБЛ — загрязнение атмосферного воздуха. Это огромная проблема, которая во многом оказывает влияние на состояние общественного здоровья.

Санитарно-гигиеническая обстановка с точки зрения загрязнения атмосферного воздуха оставляет желать лучшего. Размещение некоторых промышленных предприятий и транспортных магистралей с наветренной стороны по отношению к селитебной зоне и на возвышенностях создает в центре жилых массивов воздушную среду с повышенным содержанием вредных веществ, несмотря на наличие санитарно-защитных буферных зон.

Кроме того, в воздушный бассейн городов с выбросами промышленных предприятий и транспорта за год поступают сотни тысяч тонн различных вредных веществ, требующих постоянного контроля и изучения. Вредному воздействию атмосферных загрязнений подвергается практически все население, следовательно, градация популяционного здоровья в зависимости от степени загрязнения атмосферного воздуха необходима для разработки мероприятий по профилактике экологически индуцированных заболеваний.

Повышению уровня заболеваемости, включая ХОБЛ, способствует и экономический спад начала 90-х годов прошедшего столетия. Наблюдающийся в настоящее время незначительный экономический подъем (3-4%) не может обеспечить решение ранее накопившихся проблем. Нельзя не констатировать факт формирования малоимущих категорий населения.

Таким образом, мы еще раз хотели бы подчеркнуть «экологический» и «социальный» характер этиологии ХОБЛ. Кроме того, имеет значение и наследственный дефицит а 1 — антитрипсина. В основе проявления ХОБЛ находится нарушение бронхиальной проходимости, которая формируется, как мы отмечали выше, за счет обратимого и необратимого компонентов.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Эмфизема формируется в основном в результате истощения (вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции.

Перибронхиальный фиброз — следствие хронического воспаления — влияет на формирование необратимого компонента меньше, чем эмфизема.

Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, неспособных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений — один из важных элементов патогенеза ХОБЛ.

Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения С0₂. Все это создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия.

Важным компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения.

У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ с ночным апноэ, называется синдромом перекреста (overlap syndrome), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время.

Структура сна нарушается у 40% больных ХОБЛ. При полисомнографии выявлены признаки нарушения архитектуры сна, уменьшение его продолжительности, учащение просыпаний, появление дневной сонливости. Во многих исследованиях было показано снижение легочной функции и артериальной сатурации кислорода во время сна. Основной причиной снижения сатурации 0₂ являются эпизоды апноэ, а также холинергический тонус, наиболее повышенный ночью.

Усугубляет бронхиальную обструкцию и ведет к нарастанию всех признаков болезни обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного, иммунодефицита, колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти в качественно другую форму взаимоотношения с макроорганизмом — инфекционный процесс.

Возможен и другой путь — обычное заражение воздушно-капельным путем высоковирулентной флорой, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов.