Судово-психіатричне значення й оцінка шизофренії.

Шизофренія (F-20) відноситься до групи т. зв. ендогенних психічних захворювань разом із маніакально-депресивним психозом та епілепсією. Причини ураження центральної нервової системи при них залишаються донині нез’ясованими остаточно.

Шизофренії властиве широке коло патологічних продуктивних психічних розладів (їх ще називають “позитивними”: від астенічних, емоційно-гіперестетичних доафективних (депресивних, маніакальних), невротичних (нав’язливих, істеричних, деперсоналізацій них), паранояльних, вербального галюцинозу, галюцинаторно-параноїдних, парафренних, онероїдних і кататонічних. У певних співвідношеннях із ними, залежно від форми захворювання, виступають і дефіцитарні “негативні” розлади, які свідчать про збіднення психічної діяльності: від дисгармонії особистості (включаючи шизоїдизацію) до зниження енергетичного потенціалу та рівня особистості, регресу особистості, ознак її деградації та слабоумства.

За даними статистики, у світі хворіє на шизофренію до 2% загальної кількості населення, причому майже втричі частіше вона буває у чоловіків. У судово-психіатричній практиці приблизно біля половини досліджуваних підекспертних, що визнаються неосудними, становлять хворі на шизофренію.

Виокремлюють 3 основні форми шизофренії залежно від типу перебігу хвороби: безперервну (безперервно-перебіжну), періодичну (рекурентну) і нападоподібно-прогредієнтну (у формі шубів).

Безперервна (безперервно-перебіжна) шизофренія. Цю форму хвороби залежно від ступеня важкості (прогредієнтності) розділяють у практиці на злоякісну, помірно-прогредієнтну (параноїдну, маячну) та з млявим перебігом (млявоперебіжну).

Злоякісна шизофренія розпочинається в дитячому, юнацькому віці. Серед осіб чоловічої статі вона трапляється втричі частіше. Перші ознаки хвороби виявляються у вигляді поступово зростаючих особистісних змін: стосовно родини у хворих з’являються несприйняття, брутальність, ненависть, злоба; втрачаються друзі, знайомі, катастрофічно падає успішність у школі.

Помірно-прогредієнтна (параноїдна або маячна) шизофренія виникає в 25–30 років. Поступово розвиваються маячення становлення (хворі піддивляються, насміхаються, хочуть нашкодити або щось підлаштувати). Іноді – це маячення отруєння, ревнощів, любовних відносин. Поступово вони систематизуються, розширюються, деталізуються і конкретизуються, настає паранояльний етап. Зовнішнім проявом систематизації стають не тільки висловлювання хворих, з яких видно, хто і чому їм бажає зашкодити, а й характер їх дій. Протиправні дії частіше вчиняються на тлі загострення психозу, в період переходу хвороби в другий етап. Надалі може спостерігатися розвиток парафренного етапу захворювання з фантастичним змістом маячень і галюцинацій, ідеями величності і т.д.

Шизофренія з млявим типом перебігу (мляво перебіжна) за особливостями клінічного перебігу в багатьох випадках нагадує неврози та психопатії. Розвиток хвороби повільний, переважно з пубертатного періоду. Характерні для цього періоду підвищена чутливість, нестійкий настрій, психологічна опозиція до оточуючих, у т.ч. до рідних, схильність до самоаналізу при цій формі шизофренії різко підсилені, довготривалі та порушують адаптацію. Хворі з неврозоподібними розладами (нав’язливостями, астенією, істеричними проявами) рідко вчиняють протиправні дії.

За характером прогредієнтності і клінічним перебігом до млявоперебіжної шизофренії з психопатоподібними розладами близько стоїть така паранояльна форма, що часто виділяється окремо, – паранояльна шизофренія. Вона характеризується моно – чи політематичним маяченням (ревнощів, винахідництва, переслідування, заподіяної шкоди, сенситивним маяченням ставлення, іпохондричного, релігійного, сутяжного або еротичного змісту).

Нападоподібно-прогредієнтна (у формі шубів) шизофренія. Для цієї форми шизофренії характерним є виникнення нападів різноманітної клінічної структури з наявністю в доманіфестному періоді (до розвитку психозу) та зі збереженням у міжприступних проміжках усіх тих розладів, що є характерними для мляво перебіжної шизофренії (неврозоподібних, психопатоподібних і паранояльних розладів). Для судової психіатрії серед них найбільше значення мають стани з афективною нестійкістю, збудливістю, різними розладами потягів, сутяжною поведінкою, маячною налаштованістю.

У практиці ще зустрічається класифікація шизофренії Е. Крепеліна на основі домінуючого на момент обстеження розладу, але вона не враховує особливостей розвитку і перебігу хвороби.

За цією класифікацією виокремлюється: проста форма шизофренії – переважають негативні розлади, тоді як позитивні є рудиментарними та короткочасними; гебефренічна форма шизофренії – довготривала дуркуватість, окремі кататонічні і галюцинаторно-маячні розлади, розлади поведінки; кататонічна форма шизофренії – включає в себе випадки злоякісної, з переважанням кататонічних симптомів; параноїдна шизофренія – маячний і галюцинаторний варіанти помірно-прогредієнтної шизофренії; циркулярна шизофренія – домінують маніакальні чи депресивні розлади.

Виділимо основні особливості й ускладнення при судово-психіатричній експертній оцінці шизофренії.

У тих випадках, коли клінічна картина психозу і чіткі зміни особистості (симптоми дефекту) не викликають сумнівів стосовно діагнозу шизофренії, утруднень при судово-психіатричній оцінці не виникає. Хворі, що скоюють правопорушення в подібних станах визнаються неосудними. Якщо захворювання почалось у період слідства чи під час перебування в місцях позбавлення волі, то хворі звільняються від відбування покарання (статті 19, 20, 84 ККУ, ст. 408 КПКУ), хоча щодо інкримінованого діяння вони можуть вважатися осудними. За рішенням суду таких хворих направляють на примусове лікування у відповідні психіатричні заклади (розділ 14 ККУ).

Експертна оцінка може значно ускладнюватися, коли правопорушення було вчинено в стані чітко визначеної ремісії особою, яка в минулому безсумнівно перенесла шизофренічний напад. З цього приводу існує така точка зору: якщо глибока ремісія без особистісних змін тривала, то хворі добре соціальне адаптовані; якщо у них в умовах психотравмуючих ситуацій, у т. ч. пов’язаних із правопорушеннями (арешт, утримання під вартою, процес кримінального розслідування), погіршання стану не виникає, то вони визнаються осудними. Однак практика свідчить, що саме такі особи рідко скоюють правопорушення. Як правило, експерти-психіатри знаходять ті чи інші особистісні зміни та легкі позитивні розлади тому, на практиці більшість хворих на шизофренію визнаються неосудними і в стані ремісії.

У практиці зустрічаються випадки симуляції та дисимуляції психічних симптомів хворими на шизофренію. Це частіше буває у хворих з маячними та депресивними станами. Такі хворі намагаються довести своє психічне здоров’я, обираючи кримінальну відповідальність за “краще” для себе, ніж бути визнаними неосудними через своє психічне захворювання. Зрідка й психічно здорові намагаються симулювати шизофренію.

Хворобу буває важко розпізнати на ініціальних її етапах, а також при млявому перебігу, коли переважають неврозоподібні та психопатоподібні розлади або параноїдні маячення. У цих випадках недооцінюється ступінь змін особистості і, часто, прихована маячна налаштованість. Визнані осудними, такі особи можуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, відбувати покарання, а потім унаслідок загострення хвороби чи змін особистості вчиняти повторні суспільно небезпечні дії.

Свідчення хворих на шизофренію не можуть вважатися джерелом доказів, а тому такі особи, як правило, не повинні викликатися для їх отримання. При судово-психіатричній експертизі свідків і потерпілих, що страждають на шизофренію, їх здатність брати участь у попередньому слідстві та при розгляді справи в суді, правильно сприймати відповідні обставини і давати про них свідчення повинна оцінюватися з урахуванням збережених можливостей їх психічної діяльності, а також залежно від кримінальної ситуації, що була за їх участю.

У цивільному процесі хворим на шизофренію проводиться судово-психіатричне експертне обсеження при вирішенні питань про їх дієздатність і встановлення над ними опіки. Хворі на гостру форму шизофренії, а також особи, які виявляють глибокий дефект, виразні особистісні зміни після перенесеного нападу хвороби, визнаються недієздатними. У випадках збереження критики, логічної та розумної поведінки, відсутності змін особистості, достатньої соціальної адаптованості стосовно особи може виноситися рішення про її дієздатність. У цивільних справахсудово-психіатричну експертизу, як павило проходять хворі на шизофренію з млявим перебігом або ті, котрі перебувають у стані ремісії.

Можливе практично в деяких випадках розходження між експертними висновками про осудність і дієздатність пояснюється тим, що питання про дієздатність ставиться стосовно ширшого клінічного контингенту, тому що здатність розуміти значення своїх вчинків і керувати власними діями зберігається в ряді випадків невиразного шизофренічного дефекту. Особливості клініки шизофренії, можливість задовольнити свої основні потреби і задовільна соціальна адаптація хворих, а також особливі вимоги, які ставляться до суб’єкта різними видами правових стосунків (подружні стосунки, виховання дітей, укладання угод і тощо), обумовлюють необхідність диференційної оцінки хворих стосовно різних правових актів. Тут необхідна максимальна обережність, тому що позбавлення юридичних прав може різко порушити професійну та соціальну адаптацію хворого і, як результат, зруйнувати всі лікувально-адаптаційні досягнення. Найбільш надійні та ґрунтовні висновків з цього приводу судово-психіатрична експертиза може зробити на основі ретельного обстеження та спостереження хворого в умовах стаціонару.