Судово-психіатрична оцінка алкоголізму і гострих алкогольних психозів.

Хронічний алкоголізм (синдром залежності F-1х.2 – F-1х.30 та інші).

До форм алкоголізму з психологічною залежністю віднесено: альфа-алкоголізм, коли алкоголь вживають для зняття напруги, пригніченого настрою, відволікання від конфліктної ситуації, позбавлення страху внаслідок алкогольної ейфорії. Особи, котрі страждають на цю форму алкоголізму, пасивні, з низькими фізіологічними можливостями, схильні до правопорушень у сімейній побутовій сфері; ета-алкоголізм, за якого вживання алкоголю проявляється зовні під виглядом наслідування алкогольних традицій. Будь-які розваги, відпочинок, ділові зустрічі завжди супроводжуються випивкою, яка слугує комунікативним фактором. Конструктивні форми поведінки у таких суб’єктів підміняються стереотипами. Нездатність відмовитися від запропонованої випивки відображає тенденцію до залежної поведінки; йота-алкоголізм є компенсаторною формою поведінки при психічних розладах для зняття фобій, психогенної імпотенції. Такі особи виявляють агресивність у сімейному колі стосовно близьких та оточення.

До форм із фізичною залежністю відносять: гамма-алкоголізм – це форма з частими втратами контролю і розвитком псевдозапоїв; дельта-алкоголізм, який характеризується неможливістю втриматися від постійного вживання алкоголю, регулярним прийомом індивідуально різних доз спиртного, які не спричиняють виразного сп’яніння. Типовими для таких суб’єктів є дорожньо-транспортні пригоди; дзета-алкоголізм – відрізняється не регулярним, але частим вживанням алкоголю з виразними ознаками алкогольного сп’яніння. Погіршання матеріального стану призводить таких осіб до лав бродяг і суб’єктів без місця постійного проживання; епсілон-алкоголізм характерний систематичним вживанням алкоголю у вигляді справжніх запоїв. При скоєнні такими суб’єктами правопорушень звертає на себе увагу немотивованість їх поведінки.

Судово-психіатрична оцінка хронічного алкоголізму. Не дивлячись на певні психічні зміни особистості, раніше їй властиві, що впливають на формування у страждаючих на хронічний алкоголізм умислу та характеру скоєння злочину, вони навіть у тяжкій стадії хвороби не позбавляються можливості розуміти свої дії і керувати ними. Виключенням можуть бути лише дуже рідкісні випадки, в яких xpoнічний алкоголізм внаслідок поєднання з виниклими атеросклеротичними і віковими змінами набуває характеру виразного алкогольного слабоумства.

З метою профілактики повторних правопорушень відповідно до ст. 96 ККУ експертні комісії повинні рекомендувати суду на термін відбування покарання застосування примусового протиалкогольного лікування особам, котрі страждають на алкоголізм до скоєння правопорушення і визнані неосудними. Застосування цієї статті повинно розповсюджуватися не тільки на осіб із виразними ознаками хро-нічного алкоголізму, а й на тих, у кого ще немає психічних змін. Виключенням є випадки, коли інше тяжке захворювання перешкоджає проведенню про-тиалкогольного лікування.

Алкогольний делірій (F-1x.4). Найбільш розповсюджений алкогольний психоз може виникати як у чоловіків, так і в жінок унаслідок метаалкогольної інтоксикації організму і більше відомий під назвою “біла гарячка”.

Алкогольний делірій зазвичай розвивається після припинення зловживання алкоголем, в стані абстиненції або на висоті запою. В дні, що безпосередньо передують виникненню психозу, настрій стає подавленим, тривожним, спостерігається різке тремтіння рук, значна пітливість, головокружіння, слабість. Сон стає тривожним, уривчастим. З’являються сновидіння погрозливого змісту, з відчуттями пересування, провалювання, переслідування, нападу звірів; хворі зі страхом просинаються від задухи. Розвиткові делірію можуть передувати вертання, судомні припадки з розладом свідомості.

У практиці експертизи нерідко виникають труднощі при відокремленні абортивних деліріозних станів на висоті сп’яніння від патологічного сп’яніння. Патогномонічним для абортивних деліріозних станів є наявність тривоги, страху, елементів ейфорії, дезорієнтованості в місці, часі; для соматичних станів – тремору, пітливості тощо. Поведінка хворих на алкогольний делірій зовні дуже характерна, вони поводять себе адекватно галюцинаціям: переживають, шукають захисту, допомоги у оточуючих, ховаються, нерідко скоюють напади та ін.

Алкогольний галюциноз (F-1x.52). Основними його клінічними проявами щозазвичай, починаються після алкогольних ексцесів, в перші 3–4 дні абстиненції, єзбереженість свідомості, орієнтування в місці, часі, власній особі, наявністьпереважно слухових галюцинацій. Хворому причуваються голоси людей, які ніби-тоговорять про нього, лають його, погрожують. Зміст голосів здебільшого неприємнийВони, наприклад, говорять, що хворий – “мрець”, “негідник”, на якого чекають“тюрма”, “страта” та ін. Голоси або звертаються до нього, або обговорюють йогодолю між собою, часто вони сприймаються хворим як голоси знайомих, товаришіврідних. Маячні ідеї носять інтерпретативний характер, зміст яких витікає згалюцинацій. У судово-психіатричній практиці частіше зустрічається гострий короткочасний алкогольний галюциноз. Його доводиться диференціювати передовсім від патологічного сп’яніння, а нерідко й від виражених варіантів простого алкогольного сп’яніння. Слухові галюцинації, маячні ідеї переслідування, страх, тривога, котрі протікають на тлі ясної свідомості, збереженого орієнтування, зовні упорядкованої поведінки, несумісні з клінікою патологічного сп’яніння, а, тим більше, станом звичайного алкогольного сп’яніння.

Алкогольний параноїд (F 1х.51) раніше розглядався як окремий симптомокомплекс серед різних алкогольних психозів (Е. Крепелін, Е. Блейлер, Е. Маєр та ін.). В судово-психіатричній практиці найчастіше доводиться зустрічатися з гострими і затяжними алкогольними параноїдами, що протікають із маяченням переслідування, ревнощів, отруєння тощо. Як правило, розвиткові гострого алкогольного параноїду передують слабкість, тривога, руховий неспокій. Надалі з’являються афекти страху, тривоги, уривчасті маячні ідеї переслідування, особливого значення, фізичного впливу. Характерним є поступове наростання рухового збудження, наступне скоєння імпульсивних вчинків. Особливістю гострого алкогольного параноїду є скоєння хворими під час найбільшої інтенсивності хворобливих проявів тяжких суспільно небезпечних дій проти особи.

У судово-психіатричній практиці часто виникають певні утруднення при відокремленні т. зв. психологічно зрозумілих ідей ревнощів, характерних для алкоголізму, від маячення ревнощів, специфічного для алкогольного параноїду. Маячні ідеї ревнощів завжди супроводжуються виразними афектами страху, тривоги, протікають з маячними ідеями відношення, переслідування. Такі ідеї займають провідне місце в комплексі тісно пов’язаних між собою інших психотичних переживань, що відбуваються на напружено афективному фоні і не піддаються корекції. Тому хворі, котрі мають маячні ідеї ревнощів, визнаються неосудними; вони потребують довготривалого примусового лікування, причому в деяких випадках доцільно направлення їх у спеціальні психіатричні лікарні.

При експертизі осіб, які в минулому перенесли гострі алкогольні параноїди і притягувалися до кримінальної відповідальності, потрібно враховувати їх можливе зацікавлення у свідомому, цілеспрямованому відтворенні психотичних симптомів, пережитих раніше (метасимуляція).

Дипсоманія (запій) – це дуже рідкісне захворювання, якщо мати на увазі істинну дипсоманію у власному розумінні. Істинна дипсоманія проявляється в періодичних приступах нездоланного болісного потягу до алкоголю. Початкові дипсоманії, зазвичай, ще задовго передують тяжкі дисфоричні стани, безмотивна подразливість, нудь, тривалі розлади сну. Передвісниками приступу, який наближається, нерідко спостерігаються безпідставний страх, тривога, параноїдна налаштованість, нюхові галюцинації у вигляді запаху алкоголю.

Під час приступу, що триває кілька днів, хворі, не дивлячись ні на які перешкоди, споживають спиртні напої в дуже великій кількості, вживають сурогати алкоголю. В цей час вони нічого не їдять, апетит повністю відсутній; такі особи справляють враження фізично тяжко хворих. Обличчя в них гіперемійоване, здуте, язик обкладений. Сон частіше поверхневий, супроводжується кошмарними снови-діннями, можливі епізодичні галюцинації. Напади дипсоманії переважно закінчуються раптово, в деяких випадках завершуються делірієм.

Діагностика істинної дипсоманії становить певні труднощі. Її необхідно відмежовувати від псевдодипсоманії (неправдивого запою), що нерідко трапляється при тяжких формах хронічного алкоголізму. Істинні дипсоманії завжди починаються раптово, поза яким-небудь зв’язком із зовнішніми психогенними обставинами, на противагу неістинному запою при хронічному алкоголізмі, виникнення якого завжди зумовлене реальними обставинами і є по суті обтяженням звичайного алкоголізму. Під час запою хворий дипсоманією неосудний. Поза приступами дипсоманії особи, котрі страждають на неї, можуть розуміти свої дії і керувати ними, а, отже, є осудними.

Стан осіб, що страждають на хронічний алкоголізм з психогенно-ситуаційно обумовленими запойними станами, не може бути прирівняний до тимчасових розладів психіки і тому такі особи несуть повну відповідальність за вчинене.

123. Судово-психіатрична оцінка простого і патологічного сп'яніння.

Однією з найбільш частих і складних судово-психіатричних експертиз є експертизи осіб, що скоїли правопорушення в результаті зловживання алкоголем, наркотичними засобами та речовинами, які можуть спричиняти токсикоманії. Так, наприклад, практично важливо знати: в стані звичайного алкогольного сп’яніння чи патологічного сп’яніння було скоєно правопорушення, бо, зрештою, це питання осудності чи неосудності відповідно.

Просте алкогольне сп’яніння (гостра інтоксикація – F-10). Цим поняттям користуються переважно судові психіатри для відокремлення звичайного сп’яніння від інших тимчасових розладів психічної діяльності, котра виникають на фоні дії алкоголю.

З досліджень фізіологічної дії алкоголю на центральну нервову систему відомо, що він пригнічує її спричиняє розлади основних нервових процесів умовно-рефлекторної діяльності людини – збудження та гальмування.

Динаміка і ступінь сп’яніння залежать від кількості вжитого алкоголю, загального стану організму та функціональних особливостей вищих структур головного мозку. Клінічні прояви ступенів сп’яніння певною мірою корелюють із вмістом алкоголю в крові. При легкому ступені цей вміст становить до 0,5–1,5, при середній – 1,5–2,5, при тяжкій – до 6 проміле.

Труднощі в оцінці психічного стану сп’янілого в момент скоєння злочину нерідко пов’язані з варіабельністю проявів звичайного алкогольного сп’яніння.

Стрижневим моментом у відокремленні його від патологічного є встановлення характеру і ступеню порушення свідомості у сп’янілого під час скоєння правопорушення. Наслідком наркотизуючої дії алкоголю при звичайному сп’янінні є оглушеність свідомості, характерна звуженість уваги, недостатність усвідомлення та орієнтування в оточуючому, сповільненість та утруднення сприйняття, запам’ятовування та репродукції, мала продуктивність мислення і поверхневі асоціації. Оглушений стан свідомості не має чіткої визначеності обмежень, він наростає поступово і також поступово закінчується або переходить у сон. Деяка недостатність осмислення, сприйняття і запам’ятовування подій у жодному разі не свідчить про потьмарення свідомості; все це не позбавляє сп’янілого здатності усвідомлювати навколишнє й оцінювати свою поведінкy та вчинки загалом. Навіть у тяжких, виражених ступенях алкогольного сп’яніння в особи зберігається певнийконтакт із оточуючим середовищем, здійснюється контроль над своєю поведінкою.

Перелічені психічні порушення, зумовлені вживанням алкоголю, можуть відображуватися на вчинках сп’янілих під час скоєння ними правопорушень.

Насамперед психічні порушення відображаються в психічній неврівноваженості, емоційній нестійкості, подразливості, швидкому переключень уявлень у рухові акти, спробах передчасної реалізації виниклих намірів і загальному психомоторному збудженні. Однак ці психічні розлади не можна розглядати ізольовано, загалом поза зв’язком з особою. Алкогольне сп’яніння виявляє схильності особи, приховані наміри, знижує можливості до спротиву здійсненню злочину. В свідомості хворого можуть легко з’являтися неочікувані, дивні думки, що негайно реалізуються в дії. В практиці експертизи спостерігаються стани звичайного алкогольного сп’яніння з істеричними явищами (фантазуванням, вигадками, самозвинуваченнями та ін.), елементами перебільшення, бешкетування, розпусності тощо. Відношення оточуючих завжди відбивається на поведінці і характері дій сп’янілих. Так, вони, наштовхуючись на активну протидію з боку оточуючих, часто докорінно змінюють свою поведінку, намагаються виправдовуватись, уникнути відповідальності.

Патологічне сп’яніння (F-10.07). Патологічне сп’яніння, як правило виникає в результаті прийому алкоголю та одночасної дії тимчасово послаблюючих організм шкідливих факторів. До них передовсім відносяться перевтома, перегрівання, астенізація після перенесених захворювань і т. д. Причинами, здатними викликати в деяких випадках патологічнесп’яніння, але на які недостатньо звертають увагу, можуть бути тривога, непевність, очікувальна пересторога, боязкість суб’єкта. Патологічне сп’яніння виникає, наприклад, в осіб, що знаходяться у незвичній для них обстановці, серед незнайомих людей. Існує також деякий зв’язок між патологічним сп’янінням і порушенням сну (недосипання, безсонна ніч, переривання сну). Але нерідко патологічне сп’яніння може розвинутись і поза зв’язком із впливами на організм цих факторів. Колишні погляди, відповідно до яких патологічне сп’яніння виникає переважно в осіб з емоційною нестійкістю, у хворих на епілепсію, в осіб з органічним чи травматичним ураженням головного мозку, чітко не підтверджені клінічними дослідженнями.

Наявність хворобливого підґрунтя, нестійкість до алкоголю не створюють якої-небудь схильності до патологічного типу сп’яніння, не змінюють якісної сутності звичайного сп’яніння, а лише сприяють його обтяженню, надають деяку своєрідність й атиповість клінічним проявам звичайного алкогольного сп’яніння. Аналіз великої кількості випадків патологічного сп’яніння показує, що воно зазвичай трапляється в осіб, котрі є відносно здоровими в відношенні нервово-психічних відхилень. Мало підстав, як тепер вважається, є, аби вважати однією з причин виникнення патологічного сп’яніння кількість випитого алкоголю, зокрема, невеликих його доз.

Патологічний характер сп’яніння не може обумовлюватися дозою випитого, а спричинений одночасною дією на організм багатьох негативних зовнішніх і внутрішніх факторів, що співпадають у часі дії. Патологічне сп’яніння, як правило, розвивається через деякий час після прийому алкоголю і незалежно від його кількості, протікає дуже короткочасно. Через свою швидкоплинність воно майже ніколи не буває предметом лікарського спостереження.

Лікарям-психіатрам, судово-психіатричним експертам клінічну картину патологічного сп’яніння доводиться відновлювати ретроспективно, на основі показань свідків, які містяться в матеріалах карних справ. Свідки, звичайно, показують, що сп’янілі раптом стали тривожними, розгубленими, відстороненими від реального світу, рухи їх були нечіткими, швидкими, висловлювання їх набули погрозливого характеру. Хворобливі пережиття, котрі раптово виникли, виявляються в секундних репліках, своєрідній напруженій манері себе тримати, нерідко в самих скоєних діях, що мають захисний характер.

Особа, котра знаходиться в патологічному сп’янінні, хворобливо сприймає оточуючу дійсність, зовнішнє середовище набуває для нього загрозливого характеру.

Все це супроводжується розгубленістю, тривогою, страхом, які іноді досягають ступеню неусвідомленого жаху.

Судово-психіатричною практикою виправдане клінічне розслідування двох різновидів патологічного сп’яніння: параноїдної (галюцинаторно-параноїдної) та епілептоїдної форм.

Для параноїдної (галюцинаторно-параноїдної форми патологічного алкогольного сп’яніння характерною є картина за типами присмеркового розладу свідомості, що виявляється в раптовому, без передвісників виникненні маячних переживань, втраті контакту з реальною дійсністю, психомоторному збудженні, афектах страху, гніву, безглуздих, стереотипних та імпульсних рухових розрядах.

Галюцинаторно-маячні переживання, котрі виникають, як правило, мають для суб’єкта загрозливий, небезпечний для життя характер. Агресивні дії відрізняються великою руйнівною силою, раптовістю, жорстокістю.

Відокремлення галюцинаторно-параноїдної форми патологічного сп’яніння від станів простого, звичайного алкогольного сп’яніння, іноді зовні схожих між собою, повинно базуватися не тільки на відсутності при останньому гострого раптового початку і закінчення психомоторного й афективного збудження, а й на інших ознаках, характерних для присмеркового розладу свідомості, що є основою патологічного сп’яніння (страх, гнів, автоматизована поведінка, рухові розряди, відрив від реальної ситуації, певна мовна продукція та ін.).