Дифференциальная диагностика

Следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию, рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом, доброкачественные опухоли, туберкулез и др.

Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лим­фатическими узлами, заполненным большим дивертикулом.

Рентгенологи­ческим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже зна­ чительное увеличение соседних органов длительное время не вызывает дис­фагии, так как смещаемость пищевода достаточно велика.

Лечение

Показания к операции: зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента.

Противопоказания радикальных операций: отдаленные метастазы, парез возвратных нервов, прорастание опухоли в трахею или бронхи, тяжелое общее состояние больного.

Объем хирургического вмешательства: радикальные и паллиативные операции.

® Ради­кальная операция - предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой.

® Паллиативные операции - предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли.

Химиотерапия и лучевую терапию - используют для предоперационной подготовки с целью уменьшения опухоли, повышения абластичности опреации. А так же послеоперационноая – для подавления гематогенных и лимфогенных метастазов.

При раке верхне- и среднегрудного отделов – операция Добромыслова — Терека -субтотальная резекции или экстирпации П. с последующей одномоментной или многоэтапной эзофагопластикой. При комбинированном лечении сначала осуществляют эзофагопластику, после которой (по завершении облучения) удаляют пораженный пищевод.

При раке нижне- и среднегрудного отделов, а также при локализации опухоли в брюшном и наддиафрагмальном отделах - операция типа Льюиса и Гарлока - резекция П. и кардиального отдела желудка с удалением лимфатических узлов паракардиальной зоны и малой кривизны, мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза в правой (операция типа Льюиса) или левой (операция типа Гарлока) плевральных полостях. Предоперационное облучение при I и II стадии рака не влияет на отдаленные результаты лечения П., при III стадии существенно их улучшает.

5. Паллиативная терапия при неоперабельном раке пищевода (вопрос из жопы).

Интубация (эндопротезирование, стент) пищевода - производится трубками различной конструкции, которые проводят либо сверху с помощью эндоскопа, либо сни­зу через гастротомический разрез.

Трубка Аткинсона имеет преимущество, потому что ее проводят с помощью эндоскопа после дилатации пищевода по проволочному проводнику. При этом отпадает необходи­мость в разрезе и общем обезболивании, уменьшается число осложнений и длительность пребывания больного в стационаре.

Интубация пищевода не­обходима для больных с трахеопищеводным свищом для оттока слюны.

Фотодинамическая терапия - метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча. Одновременно с этим тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частич­ному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевода. Частичное раз­ рушение опухоли улучшает проходимость жидкой и мягкой пищи, умень­шает степень дисфагии. Осложнения бывают в виде отека слизистой оболочки пищевода на2—3дня, фотодерматита при воздействии прямых солнечных лучей.

Дилатация пищевода - бужами позволяет на некоторое время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.