Отношения к черепным нервам

PICA имеет наиболее сложные отношения к краниальным нервам из всех артерий мозжечка (27, 30, 52). Позвоночные артерии идут спереди языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычноо нервов, а проксимальная часть PICA проходит вокруг или между и часто натягивает или искажает их корешки и смежных нервов.

Нижняя олива выступает на переднелатеральной поверхности продолговатого мозга около позвоночной артерии и места образования PICA (2.24 рис.). Подъязычный нерв присоединяется к стволу на его передней границе, а языкоглоточные, блуждающие, и добавочные нервы на его задней границе. Большинство PICAs возникает на уровне оливы, но некоторые могут возникать рострально или каудально к этому уровню. Образование PICA на уровне оливы является или латеральным или передним к оливе. Образование PICA спередни оливы идет, если позвоночная артерия имеет обычное направление, спереди оливы, но если позвоночная артерия извилистая и образует петлю кзади, то место образования PICA будет латерально к оливе.

Подъязычные корешки

Подъязычный нерв возникает как линия корешков, которые выходят из ствола по переднему краю каудальных двух третей оливы в преоливарной борозде, углублении между оливой и медулярной пирамидой (2.24 рис.). Подъязычные корешки, в их направлении от преоливарной борозды к подъязычному каналу, проходят позади позвоночной артерии, кроме в редких случаев, когда они проходят кпереди артерии. Если позвоночная артерия удлинена или извилиста и идет латерально к оливе, она натягивает подъязычные корешки дорсально по ее задней поверхности. Некоторые извилистые позвоночные артерии натягивают подъязычные корешки кзади так, что они смешиваются с языкоглоточными, блуждающими, и добавочными нервами.

Отношение образования и проксимальной части PICA к подъязычным корешкам изменяется заметно. PICA возникает или рострально или каудально или на уровне подъязычных корешков. Большинство PICAs возникает на уровне подъязычных корешков около перехода подъязычных корешков в продолговатый мозг (2.24 рис.). PICAs, которые возникают выше или ниже к подъязычным корешкам обычно, идут выше или ниже, скорее чем между, подъязычных корешков. Подъязычные корешки часто простираются вокруг места образования начального сегмента PICAs, которые возникают на уровне каудальной двух третей оливы, в дополнение к протяжению сзади позвоночной артерии. Приблизительно половина образований PICA расположена спереди и наполовину кзади за или на уровне рострокаудальной линии, протянутой через выходы подъязычных корешков из продолговатого мозга. Позвоночная артерия идет от латеральной стороны нижней части продолговатого мозга к передней поверхности верхней части продолговатого мозга. Те PICAs возникновение которых проиходит ниже оливы, возникают за уровнем подъязычных корешков, если позвоночная артерия на участке образования PICA не шла достаточно далеко кпереди, достигая уровня подъязычных корешков. PICA образуется спереди подъязычных корешков, если позвоночная артерия, при достижении подъязычных корешков, была спереди оливы. PICA образование расположено на уровне или за подъязычными корешками, если позвоночная артерия на участке образования PICA направлена латерально к оливе и натягивает подъязычные корешки кзади.

Начальный сегмент PICA имеет вариабельное направление относительно подъязычных корешков. Наиболее общее направление для PICA: ветвь позвоночной артерии и проходит непосредственно сзади вокруг или между подъязычными корешками. Однако, некоторые PICAs образует петли вверх, вниз, или латерально перед подъязычными корешками перед прохождением сзади между или вокруг них.

Языкоглоточные, блуждающие, и добавочные нервы

После прохождения за подъязычными корешками, PICA сталкивается с корешками языкоглоточных, блуждающих, и добавочных нервов (2.25 рис.). Языкоглоточные, блуждающие, и добавочные нервы возникают как линия корешков, когда выходят из ствола по заднему краю оливы в ретрооливарной борозде, мелком углублении между оливой и заднебоковой поверхностью продолговатого мозга. Языкоглоточный нерв возникает как один или редко два корешка, за верхней третью оливы,неосредственно ниже понтомедулярного перехода и спереди от отверстия Luschka и ромбовидной губы бокового выворота четвертого желудочка. Блуждающий нерв возникает ниже к языкоглоточному нерву как линия сильно упакованных корешков, за верхней третью оливы. Добавочный нерв возникает рядом широких отделенных корешков, которые происходят из продолговатого мозга и верхней части шейного отдела спинного мозга, ниже к блуждающему нерву, ниже уровня перехода верхней и средней трети оливы. Языкоглоточные и блуждающие нервы возникают рострально к уровню образования подъязычных корешков. Добавочные корешки возникают и в уровне и ниже к образованию подъязычных корешков.

РИСУНОК № 2.23. A. Схематическая иллюстрация хориодальных артерий в задней ямке. Верхний. Заднее или подзатылочное представление. Сосудистое сплетение составлено из двух медиальных и двух латеральных сегментов. Каждый медиальный сегмент разделен на ростральную, или нодулярную, и каудальную, или тонзилярную, части. Каждый латеральный сегмент разделен на медиальную, или ножковую, и латеральную, или флоккулярную,части. Продолговатый мозг, четвертый желудочек, позвоночные артерии, и образование PICAs - ниже. хориодальные артерии являются результатом PICA, SCA, и AICA. Сосудистое сплетение приложено к сосудистой пластинке, которая приложена к ленте по границе дна четвертого желудочка. Нижний. Переднелатеральное представление. Сосудистое сплетение замечено ' через ствол. AICA является результатом основной артерии и посылает ветви, которые входят в сосудистое сплетение около клочка. SCA может также посылатьхориодальные ветви флоккулярной части сосудистого сплетения. Справа в центре. Диаграмма показывает подразделение сосудистого сплетения на медиальные и латеральные сегменты. Медиальные сегменты имеют нодулярные и тонзилярные части, а латеральные сегменты имеют ножковые и флоккулярные части. Флоккулярные части высовываются через отверстие Luschka, а тонзилярные части простираются через отверстие Magendie. A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; B.A., basilar artery; Ch., choroidal; F._f foramen; fl., floccular; He., hemispheric; L, lateral; M._f medial; Med., medulla; no., nodular; pe., peduncular; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; PL, plexus; S.C./4., superior cerebellar artery; to., tonsillar; To., tonsillo; V.A., vertebral artery; Ve., vermian.

PICA обычно проходит от латерального к заднему аспекту продолговатого мозга, проходя между корешками языкоглоточных, блуждающих, и добавочных нервов. PICA может быть восходящей, спускающейся, или пропускающей латерально, или медиально или может быть вовлечена в сложную петлю, которая натягивает и искажает эти нервы, поскольку она проходит между ними. Из 42 PICAs найденный в 50 мозжечковах в предыдущем изучении, 16 проходило между корешками добавочного нерва, 10 прошло между корешками блуждающего нерва, 13 прошло между блуждающими и добавочными нервами, 2 прошло выше языкоглоточного нерва между последним нервом, и вестибулокохлеарным нервом, и 1 прошла между языкоглоточными и блуждающими нервами (30).

Лицевые и вестибулокохлеарные нервы

Лицевые и вестибулокохлеарные нервы возникают выше к языкоглоточному нерву на уровне понтомедулярного перехода. Проксимальная часть PICA обычно проходит вокруг ствола ниже к лицевым и вестибулокохлеарным нервам. Однако, в некоторых мостомозжечковых углах, проксимальная часть PICA, после прохождения за уровнем подъязычных корешков, изгибается выше к, даже сжамая, лицевые и вестибулокохлеарные нервы перед спуском, чтобы пройти между языкоглоточным, блуждающим, и добавочные корешки (2.11 Рис. и 2.12).

ОБСУЖДЕНИЕ

Окклюзия

Последствия PICA окклюзии изменяются и могут быть стушеваны эффектами окклюзии материнской позвоночной артерии. Эффекты располагаются от клинически незначимой окклюзии до инфаркта частей ствола или мозжечка с отеком, кровоизлиянием приводящим к смерти (53). Почти все окклюзии PICA, но только немногим больше чем половина окклюзий позвоночной артерии приводят к медулярному или мозжечковому инфаркту (5, 11). Зона медулярного и мозжечкового инфаркта при окклюзии позвоночнойартерии увеличивается, если место образования PICA включено в окклюзию. Окклюзия PICA - обычно результат тромбоза существующего ранее атеросклеротического стеноза и менее обычно обусловлена эмболией(5).

Окклюзия PICA причиняет инфаркт в латеральном продолговатом мозге, дорсально к нижнему оливарному ядру. Синдром окклюзии PICA, упомянутого как латеральный медулярный синдром, включает ипсилатеральную нечувствительность лица, обусловленную ущербом спинальному тракту тройничного нерва; потеря болевой и температурной чувствительности на контрлатеральной половине тела, обусловленная повреждением спиноталамического тракта; дисфагия, дизартрия, и дисфония в результате гомолатерального паралича неба, глотки, голосовой складки, и иногда грудинноключичнососцевидной мышцы, обусловленной повреждением в ядре ambiguis; атаксия, головокружение, нистагм, и гомолатеральные мозжечковые нарушения, обусловленные повреждением вестибулярных ядер, мозжечковых трактов в стволе и мозжечке; ипсилатеральный синдром Гомера, обусловленный разрушением окулосимпатических волокон в латеральном медулярной ретикулярной формации; и рвота, обусловленная вовлечением ядра и тракта solitarius. Другое менее обычное сопровождение включает нистагм и диплопию, обусловленную повреждением в дорсальном продолговатом мозге и медиальном продольном пучке; и лицевая слабость, обусловленная повреждением двигательного ядра лицевого нерва(10, 14, 17).

Синдром, связанный с латеральным медуллярным инфарктом может быть обусловлен окклюзией или PICA или позвоночной артерии, но обычно это связано с окклюзией позвоночной артерии (14, 17). Fisher и другие отметили , что 75 % случаев латерального медуллярного синдрома были связаны с окклюзией позвоночной артерии и что только 12 % имели окклюзию PICA(14). Участок инфаркта при окклюзии PICA не отличается значительно от такового при окклюзии позвоночной артерии. Симптомы, если они сочетаются с другим проявлением латерального медулярного синдрома, предполагают окклюзию позвоночной артерии, скорее чем окклюзию PICA, включают парезы туловища, конечностей и мускулов языка, контралатеральную утрату чувствительности с дисфагией, нарушения зрения, предполагающие вовлечение шпорной коры, диплопия с параличом отводящим нерва, потеря слуха, или паралич лицевого нерва .

Окклюзия ветвей PICA дистальнее медулярных ветвей производит синдром, напоминающий лабиринтит и включает системное головокружение, тошноту, рвоту, неспособность стоять или идти, и нистагм без аппендикулярной дизметрии. Головокружение, неустойчивость и нистагм обусловлены вовлечением флоккулонодулярного комплекса . Недостаточность ствола не регистрируется, этот синдром указывает, что окклюзия дистальна к медулярным ветвям PICA. Окклюзии ветвей обычно обусловлены неполной эмболией и приводят к инфаркту подзатылочной части мозжечкового полушария и червя. Массивный острый мозжечковый инфаркт наиболее часто обусловлен окклюзией PICA или позвоночной артерии, с обычным участком нахождения мозжечкового инфаркта на PICA территории (53).

РИСУНОК № 2.23, B. Схематические иллюстрации сосудистого сплетения задней ямки, показывает различные варианты его кровоснабжения . Верхний. Ориентиованная диаграммы. PICA и её область снабжения показывается в синем, AICA в красном, и SCA в зеленом. PICA делится в вермические и тонзиллогемисферические ветви. Нижние диаграммы (A-D): показывается размер области, снабженной артериями, являющимися результатом AICA, PICA, и SCA . Каждая половина схематических диаграмм показывает различный вариант. Цвета показывают, что области снабжения различных мозжечковых артерий следующие: красный: ипсилатеральная AICA; оранжевый: контрлатеральная AICA; синий: ипсилатеральная PICA; желтый: контрлатеральная PICA; и зеленый: ипсилатеральная SCA. (From, Fuji! K, Lenkey C, Rhoton AL Jr: Microsurgical anatomy of the choroidal arteries: Fourth ventricle and cerebellopontine angles. J Neurosurg 52:504-524, 1980 [15].)

2.24 2.25

РИСУНОК № 2.24. Вид сбоку правой стороны ствола показывает участок образования PICA относительно нижней оливы и корешков подъязычного нерва. Сорок два PICAs были найдены в 50 мозжечковых полушариях, которые мы исследовали. Корешки языкоглоточных, блуждающих, и добавочных нервов возникают позади оливы. Языкоглоточные и блуждающие нервы возникают на уровне верхней трети оливы. Добавочные корешки возникают на уровне нижних двух третей оливы и ниже. Корешки подъязычного нерва возникают спереди и слегка ниже нижних двух третей оливы. Две PICAS возникли на уровне ростральной трети оливы, 12 возникло на уровне средней трети, 16 - на уровне каудальной трети, и 12 возникло ниже оливы. Двадцать возникло спереди оливы, и 22 возникло около оливы. Позвоночные артерии и места образования PICA, расположенные около оливы натягивали подъязычные корешки кзади, потому что подъязычные корешки всегда проходят сзади за позвоночной артерией. (From, Lister JR, Rhoton AL Jr, Matsushima T, Peace DA: Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery. Neurosurgery 10:170-199, 1982 [30].)

РИСУНОК № 2.25. Отношения PICA к корешкам языкоглоточных, блуждающих, и добавочных нервов. A, ориентация иллюстраций B через F. Вставка показывает зону кожного доступа и краниоэктомии. Большая иллюстрация показывает (мозжечок отодвинут) лицевой, вестибулокохлеарный, языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы. Языкоглоточный, вагус и корешки добавочного нерва возникают сзади за оливой, а подъязычные корешки возникают спереди оливы. Сосудистое сплетение и клочок проецируются в мостомозжечковый угол, сзади за языкоглоточными и блуждающими нервами. PICA является результатом позвоночной артерии и проходит ниже (B и C), выше (E и F), или между (D) корешками подъязычного нерва. Из 42 PICAs найденный в 50 мозжечковых полушариях, 16 прошло между корешками добавочного нерва (B), 13 прошло между блуждающим и добавочным нервами (C), 10 прошло между корешками блуждающего нерва (D), 2 прошли между языкоглоточным и вестибулокохлеарным нервами (E), и 1 прошла между языкоглоточными и блуждающими нервами (F). Петли PICA можгут подниматься кпереди языкоглоточных и блуждающих нервов и сжимать и искажать лицевой и вестибулокохлеарный нервы перед прохождением позади между языкоглоточными, блуждающими, и добавочными нервами (Fand F). (From, Lister JR, Rhoton AL Jr, Matsushima T, Peace DA: Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery. Neurosurgery 10:170-199, 1982 [30].)