Образование PICA и позвоночная артерия

PICA определена здесь, как и у других авторов, как мозжечковая артерия, которая является ветвью позвоночной артерии (Figs.2.19 и 2.20) (49, 55). PICA реже определяется, как мозжечковая артерия, которая снабжает задненижние части мозжечка и в основном является ветвью позвоночной артерии, но может также исходить из основной артерии (4, 56).

Из 50 мозжечковых полушарий, исследованных в нашем предыдущем изучении, все кроме одной, имели позвоночные артерии, и 42 из 49 позвоночных артерий давали PICAs (30). И позвоночная артерия и связанная с ней PICA отсутствовали в нескольких полушариях. Если PICA присутствует, это - самая большая ветвь позвоночной артерии. Она редко отсутствует с двух сторон, но может возникать как двойная или дубликат PICA. Сорок один из 42 PICAs возникли, как единственный ствол и 1 возникла как двойной ствол. Позвоночная артерия иногда заканчивается в PICA.

РИСУНОК 2.15. А И B. Сегменты PICA. A нижний вид. Левая миндалина была удалена на уровне тонзилярных ножек, на участке их прикрепления к полушарию. Передний медулярный сегмент (зеленый) простирается
от места образования в позвоночной артерии до уровня нижней оливы. Этот сегмент идет рострально или каудально к или между корешками подъязычного нерва. Латеральный медулярный сегмент (оранжевый) простирается от уровня наиболее выступающей части оливы к уровню корешков языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервы. Тонзилломедулярный сегмент (синий) простирается от уровня последних нервов вокруг каудальной половины миндалины и часто формирует каудальную петлю. Теловелотонзилярный сегмент (желтый) простирается от среднего уровня миндалины к выходу от расселины, расположенной между сосудистой пластинкой (tela chorioidea) и нижним мозговым парусом вверху и верхним полюсом миндалины внизу. Корковый сегмент (красный) простирается оттуда, где артерия и ее ветви выходят из фиссуры между миндалиной, червем и полушарием, чтобы достигнуть корковой поверхности. Бифуркация главного ствола на медиальные и латеральные стволы часто располагается на уровне тонзилломедулярных или теловелотонзилярных сегментов. Медиальный ствол дает медианные и парамедианные вермические артерии. Латеральный ствол дает латеральные, промежуточные, и медиальные полушарные и тонзилярные артерии. B, увеличенный задний вид. Левая и часть правой половин мозжечка был удалена, чтобы показать отношение PICA к крыше четвертого желудочка. Зубчатое ядро окружает верхний полюс миндалины. Теловелотонзилярная фиссура - ниже нижней половины крыши четвертого желудочка между миндалиной,сосудистой пластинкой и нижним мозговым парусом. Каудальная петля PICA - около каудального полюса миндалины, и краниальная петля - выше рострального полюса миндалины. A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Ant, anterior; B.A., basilar artery; Cer., cerebellar; Ch., choroid; Coll., colliculus; F., foramen; Fiss., fissure; He., hemispheric; Inf., inferior; Int., intermediate; Lat, lateral; Med._f medial, medullary; Mid., middle; Nuci, nucleus; Paramed., paramedian; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; PL, plexus; S.C.A., superior cerebellar artery; Seg., segment; Sup., superior; Ton., tonsillar; Tr., trunk; V.A., vertebral artery; Ve., vermian; VeL, velum.

РИСУНОК 2.15. C и D. Сегменты PICA. C, вид сбоку.
Передний медулярный сегмент проходит рострально к подъязычному нерву. Латеральный медулярный сегмент проходит между корешками добавочного нерва. Тонзилломедулярный сегмент формируется краниально выпуклой петлей около нижнего полюса миндалины. Теловелотонзилярный сегмент
формирует краниально выпуклую петлю и делится на медиальный и латеральный стволы около его завершения. Корковый сегмент распро-страняется поперек под- затылочной поверхности. D, среднесагиттальная секция. Тонзилломедулярный и теловелотонзилярный сегменты посылают хориодальные ветви в сосудистое сплетение. Теловелотонзилярный сегмент поднимается между узелком и язычком медиально и миндалиной латерально. (From, Lister JR, Rhoton AL Jr, Matsushima T, Peace DA: Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery. Neurosurgery 10:170-199, 1982 [30].)

Позвоночная артерия входит в твердую мозговую оболочку латеральнее цервикомеду-лярного перехода, идет вверх, кпереди и медиально, достигая вентральной поверхности продолговатого мозга и присоединяется позвоночной артерии от противоположной стороны на уровне понтомедулярного перехода, формируя основную артерию. Участок образования PICA от позвоночной артерии изменяется от места ниже большого затылочного отверстия, до вертебробазилярного перехода. Несколько из PICAs, возникающих ниже большого затылочного отверстия, могут являться результатом позвоночной артерии в экстрадуральной части (2.21 рис.} (12). Тридцать пять из 42 PICAs, исследованных в нашем предыдущем изучении, возникли выше уровня большого затылочного отверстия и 7 сосудов, возникли ниже. Образование было расположено от 14.0 мм ниже до 26.0 мм выше уровня большого затылочного отверстия (среднее число, 8.6 мм выше) (30). Образование было расположено от 0 до 35.0 мм (среднее число, 16.9 мм) ниже перехода позвоночных и основной артерий.

PICA является результатом задней или латеральной поверхностей позвоночной артерии более часто чем медиальной или передней поверхностей (2.19 рис.). При оставлении материнского сосуда, начальный ход PICA кзадни, латерально, или вверх более часто чем кпереди, медиально, или вниз (2.20 рис.). Диаметр позвоночной артерии больший в его входе через твердую мозговую оболочку (диапазон, 1.8-6.2 мм; среднее число, 4.4 мм) чем в месте образования PICA (диапазон, 1.6-5.7 мм; среднее число, 3.9 мм) или в её завершении (диапазон, 1.7-5.5 мм; среднее число, 3.7 мм). Диаметр PICA в месте её образования располагается от 0.5 до 3.4 мм (среднее число, 2.0 мм). Образование было 1.0 мм или меньше в диаметре в 4 мозжечках. PICA, как сообщали, была гипоплазированной в от 5 до 16 % мозжечковых полушарий (33, 48).

РИСУНОК 2.16 . отношения PICA . A, PICA идет вокруг продолговатого мозга, входит в мозжечковомедулярную фиссуру и выходит из фиссуры, снабжая подзатылочную поверхность. Фиссура простирается вверх между мозжечковыми миндалинами на одной стороне и продолговатым мозгом и нижней половиной крыши желудочка с другой стороны. PICAs часто формирует каудальную петлю у нижнего полюса мозжечковых миндалин. B, увеличенное представление. Левая миндалина была удалена, чтобы выставить ход PICA в пределах мозжечковомедулярной фиссуры. PICAs часто делает петлю вверх вокруг рострального полюса миндалины, где она идёт между ростральным полюсом миндалины на нижней стороне и сосудистой пластинке и нижнем мозговом парусе на верхней стороне. C, обе миндалины и смежная часть двубрюшной дольки были удалены, чтобы выставить стволы PICA . PICAs делится на медиальный ствол, который снабжает червь и смежные части полушария, и каудальный ствол, который изгибается вокруг миндалины, снабжая самую большую часть полушарной поверхности. Хориодальные ветви идут к сосудистой пластинке и сосудистому сплетению в крыше. Вена мозжечковомедулярной фиссуры пересекает пластинку и парус и проходит выше клочка, чтобы присоединиться к венам в мостомозжечковом угле, которые впадают в верхний каменистый синус. D, другая секция, показывает отношения краниальной петли PICA к миндалинам и нижнему мозговому парусу. Обе миндалины, узелок и язычок были сохранены. Нижний мозговой парус был сохранен на правой стороне. Левая половина нижнего мозгового паруса была удалена, чтобы выставить супратонзилярную петлю PICA, которая идет между парусом и миндалиной. Парус простирается латерально от узелка поперек рострального полюса миндалины, чтобы перейти в клочок. A._r artery; /4./.C./4., anteroinferior cerebellar artery; Br., branch; Cer. Med._f cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Chor., choroidal; C7V, cranial nerve; Fiss., fissure; F/occ., flocculus; Inf., inferior; Lat, lateral; Med., medial, medullary; Mes., mesencephalic; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; S.C.A., superior cerebellar artery; Jr., trunk; V., vein; Ve/., velum; Vent, ventricle Verm., vermian; Vert, vertebral.

Бифуркация

Большинство PICAs делятся на меньший медиальный и больший латеральный ствол; ствол перед бифуркацией упоминается как главный ствол. Медиальный ствол снабжает червь и смежные части полушария, и латеральный ствол снабжает большую часть полушарных и тонзилярных частей подзатылочной поверхности. PICAs, которые не делают бифуркации, обычно маленькие и снабжает только маленькую область на миндалине и смежной части червя и полушария.

РИСУНОК 2.17 . Местоположение бифуркации PICA , каудальных петлель относительно миндалины и большого затылочного отверстия, и краниальных петель. A, участок бифуркации относительно миндалины. Главный ствол PICA может делится на любом участке по краю миндалины. Нижнелатеральная бифуркация (красный): латеральный ствол проходит вверх латеральнее миндалины, достигая полушария, а медиальный ствол проходит по переднемедиальному краю миндалины. Нижнемедиальная бифуркация (зеленый): латеральный ствол проходит верхнелатерально по заднему краю миндалины, достигая полушарной поверхности, а медиального ствол проходит вверх по переднемедиальному краю миндалины. Верхнемедиальная бифуркация (синий): латеральный ствол проходит сзади по медиальной поверхности миндалины, а медиальный ствол поднимается, снабжая червь. Верхнелатеральная бифуркация (желтый): Латеральный ствол проходит из фиссуры между миндалиной и полушарием и доходит до полушарной поверхности, а медиальный ствол поднимается, снабжая червь. B, местоположение каудальной петли относительно миндалины. Тонзилломедулярный сегмент часто формирует каудально выпуклую петлю (синий, оранжевый, зеленый) которая идет медиально поперек задней поверхности продолговатого мозга. Эта каудальная часть тонзилломедулярного сегмента была расположена между 10.0 мм ниже и 13.0 мм выше (среднее число, 1.6 мм верхний) каудального полюса миндалины. Эта петля могла быть найдена выше (оранжевого), ниже (зеленому), или на уровне (синих) каудального полюса миндалины. В некоторых (желтых) случаях PICA поднималась от позвоночной артерии (V.A). Или брала другое направление, достигая медиальной поверхности миндалины без того, чтобы формировать каудальную петлю. C, отношение каудальной петли к большому затылочному отверстию. В основном каудальные петли были выше большого затылочноого отверстия (желтое), но они могли быть ниже (красное) или на уровне (зеленые) большого затылочноого отверстия. Каудальная петля была расположена между 7.0 мм ниже и 18.0 мм выше (среднее число, 6.9 мм верхний) к большому затылочному отверстию. D, отношения краниальной петли (стрелка) к верхнему полюсу миндалины и стволам PICA. Правая миндалина была удалена на уровне тонзилярных ножек, чтобы выставить нижний медулярный парус и сосудистую пластинку. Теловелотонзилярный сегмент часто формировал краниально выпуклую петлю, ниже fastigium. Краниально выпуклая петля могла быть сформирована или главным (зеленый), медиальным(желтый), или латеральным (синий) стволами. Слева (синий) латеральный ствол (стрелка) формирует краниально выпуклую петлю по верхнему полюсу миндалины, а медиальный ствол поднимается прямо к червю. В (желтом) центре, медиальный ствол (стрелка) формирует краниально выпуклую петлю в верхнем полюсе миндалины и идет латеральнее ствола вокруг медиальной поверхности миндалины. На правом (зеленый), краниальная петля сформирована главным стволом (стрелка) и находится в теловелотонзилярной фиссуре, спереди от верхнего полюса миндалины. (From, Lister JR, Rhoton AL Jr, Matsushima T, Peace DA: Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery. Neurosurgery 10:170-199, 1982 [30].) Inf., inferior; Lat., lateral; Med., medial, medullary; Pet/., peduncle; Ton., tonsillar; Jr., trunk; V.A., vertebral artery; Ve/., velum.

РИСУНОК 2.18 . PICA отношения. A, правая половина мозжечка была удалена. Правый PICA проходит между корешками блуждающих и добавочных нервов, чтобы достигнуть поверхности нижних мозжечковых ножек. Левая PICA идет вокруг рострального полюса миндалины, скрыта сохраненной левая половина язычка. SCA проходит вокруг ствола ниже глазодвигательного нерва и выше тройничного нерва. B, часть язычка и узелока медиально к миндалине была удалена, чтобы выставить проход PICAs через мозжечковомедулярную фиссуру и вокруг миндалины. Артерия часто формирует каудальную петлю у нижнего края миндалины и краниальную или супратонзилярную петлю, которая охватывает вокруг ростральный полюс миндалины. C, миндалина была удалена, чтобы выставить ход PICA'S через мозжечковомедулярную фиссуру. D, нижний медулярный парус, который простирается поперек рострального полюса миндалины, был отвернут вниз, чтобы выставить зубчатый бугорок, выступающее место около fastigium, который лежит в основе зубчатого ядра. Латеральный выворот также выставлен. Теловелотонзилярный сегмент PICA идет в мозжечковомедулярной фиссуре между пластинкой и парусом на одной стороне и миндалиной с другой стороны. Cer. Met/., cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; CN, cranial nerve; Cran., cranial; Dent, dentate; Fiss., fissure; Inf., inferior; Lat, lateral; Med., median, medullary; Mid., middle; NucL, nucleus; Ped, peduncle; P.I.C.A.,

2.19 2.20

РИСУНОК 2.19. Нижний вид ствола и мозжечка показывает участок на окружности позвоночной артерии (нижний правый) образования 42 PICAs найденных в 50 мозжечковых полушариях. Круг насправа снизу соответствует окружности позвоночной артерии. Восемь из 50 мозжечковых полушарий не имели PICA. PICA наиболее обычно являлся результатом задней, заднебоковой, или латеральной поверхности позвоночной артерии, но нескольких мест образования были расположены на передней или медиальной половине окружности артерии.

РИСУНОК 2.20 . Передневерхний и переднийвиды моста, продолговатого мозга, позвоночных и основной артерий показывают направление, принятое начальным сегментом PICA. Сорок два PICAs были найдены в 50 мозжечковых полушариях, которые мы исследовали. Стрелки определяют направление, принятое начальным сегментом PICAs немедленно дистально к их образованию. Отводящие, лицевые, и вестибулокохлеарные нервы возникают на уровне понтомедулярного перехода. Языкоглоточные, блуждающие, и добавочные нервы возникают позади нижних олив, а подъязычные нервы возникают спереди нижних олив. Начальный сегмент наиболее обычно направлялся кзади, латерально вверх, заднебоковым, или заднемедиальным курсами. Несколько PICAS были направлены верхнелатерально, нижнелатерально, переднелатерально, задненижним, верхнемедиальным, нижнемедиальным, или передним курсами. (From, Lister JR, Rhoton AL Jr, Matsushima T, Peace DA: Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery. Neurosurgery 10:170-199, 1982 [30].) Ant, anterior; B.A., basilar artery; Inf., inferior; Lat, lateral; Med,, medial; Post., posterior; Sup., superior; V./4., vertebral artery.

Бифуркация обычно происходит кзади от ствола, где PICA идет вокруг миндалины (2.16 Рис., 2.17, и 2.22). Наиболее частое место бифуркации находится в теловелотонзилярной фиссуре, где артерия идет вокруг рострального полюса миндалины. Медиальный ствол обычно поднимается в червеполушарной фиссуре, чтобы достигнуть червя, а латеральный ствола проходит латерально из теловелотонзилярной фиссуры, достигая полушарной поверхности. Если бифуркация происходит на более проксимальном участке относительно миндалины, медиальный ствол обычно поднимается по медиальной тонзилярной поверхности и через червеполушарную фиссуру, а латеральный ствол проходит сзади по тонзилярной поверхности около точки бифуркации, достигая полушарной поверхности. Если бифуркация происходит проксимально к латеральному краю миндалины, медиальный ствол обычно берет направление вокруг медиальной поверхности миндалины, достигая червеполушарной фиссуры, а латеральный ствол идет непосредственно к полушарной поверхности. Медиальный ствол заканчивается, посылая ветви по нижней части червя и смежной части миндалины и полушария. Латеральный ствол делится на больший полушарный ствол, который испускает многочисленные ветви к полушарию и меньшую тонзилярную ветвь, которая снабжает задние и нижние поверхности миндалины. Это разделение латерального ствола на тонзилярные и полушарные ветви может происходить на различных участках относительно миндалины, но наиболее обычно располагается около заднего края медиальной поверхности миндалины. Стволы, проходящие через тонзилломедулярную фиссуру посылают ветви продолговатому мозгу, а стволы, проходящие через
теловелотонзилярную фиссуру посылает восходящие ветви к зубчатому ядру (55).

Ветви

PICA отдает перфорирующие ветви к продолговатому мозгу, хориодальные артерии, которые снабжают сосудистую пластинку и сосудистое сплетение, и корковые артерии. Корковые артерии разделены на медианные и парамедианные вермические; тонзилярные; и медиальные, промежуточные и латеральные полушарные артерии. Корковые ветви, возникающие около верхнего полюса миндалины посылают ветви вверх, снабжающие зубчатое ядро.

РИСУНОК № 2.21. Двусторонняя PICAs с экстрадуральным образованием. A. обе PICAs возникают вне твердой мозговой оболочки где позвоночная артерия идет позади атлантоокципитальных сочленений. PICAs входит в твердую мозговую оболочку на уровне дорсолатеральных отделов продолговатого мозга и не имеет переднего медулярного или полного латерального медулярного сегмента. Левая PICA изгибается вниз перед задней дугой атласа. B, увеличенный вид . Левая PICA испускает заднюю менингеальную артерию, которая проникает через твердую мозговую оболочку, проходя через дуральную манжету вокруг позвоночной артерии, и изгибается вниз позади добавочного нерва и C1 и C2 корешков перед подъемом к входу в мозжечковомедулярную фиссуру. Правая PICA проходит через твердую мозговую оболочку и направляется латеральнее продолговатого мозга перед корешками добавочного нерва. C, левая PICA проникает через дуральную манжету с позвоночной артерией и корешком C1 нерва. Добавочный нерв проходит кзади позвоночной артерии и PICA. Ростральное конец зубчатой связки поднимается между PICA и позвоночной артерией, чтобы прикрепиться к твердой мозговой оболочке на уровне большого затылочного отверстия. D, C1 нерв проходит через дуральную манжету с позвоночной артерией и PICA. Добавочный нерв поднимается сзади и за позвоночной артерией и PICA. Маленькая задняя спинальная артерия является ветвью PICA и идет по дорсолатеральной части спинного мозга. A._t artery; AtL, atlanto; CN, cranial nerve; Dent, dentate; Lig., ligament; Men., meningeal; Occ., occipital; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; Post, posterior; Sp._r spinal; Suboccip., suboccipital; Vert, vertebral.

Перфорирующие артерии

Перфорирующие артерии - маленькие артерии, которые являются результатом трех медулярных сегментов и заканчиваются в стволе. Они разделены на прямые и огибающие типы. Прямой тип держит прямое направление, чтобы войти в ствол. Огибающий тип проходит вокруг ствола перед завершением в нем. Огибающие перфорирующие артерии разделены на короткие и длинные типы. Короткий огибающий тип не огибает больше чем 90 градусов вокруг окружности ствола. Длинный огибающий тип походит большее расстояние, чтобы достигнуть противоположной поверхности ствола. Оба типа огибающих артерий посылают ветви в ствол по их ходу. Перфорирующие артерии имеют многочисленные ветви и анастомозы, которые создают сетевидную структуру на медулярной поверхности. В нашем предыдущем изучении, передние медулярные сегменты давали от 0 до 2 (среднее число, 1.0) перфорирующих ветвей, которые имели наиболее обычно короткий огибающий задний тип и снабжали передние, латеральные, или задние поверхности продолговатого мозга (30). Латеральные медулярные сегменты давали от 0 до 5 (среднее число, 1.8) ветвей, которые снабжали латеральный или задний продолговатый мозг преимущественно как короткие огибающие артерии. Тонзилломедулярный сегмент вызвал больше перфорирующих ветвей, чем другие сегменты (диапазон, 0-10; среднее число, 3.3). Они обычно или прямого или короткого огибающего типа, но первые преобладали. Они закончивались в латеральных и задних поверхностях продолговатого мозга.

Перфорирующие ветви PICA смешиваются и накладываются с таковыми позвоночной артерии (рис. 2.5). Сегмент позвоночной артерии дистальный к образованию PICA более часто дает перфорирующие артерии, чем сегмент проксимальный к образованию PICA . Перфорирующие ветви, возникающие между входом позвоночной артерии в твердую мозговую оболочку и образованием PICA имеют наиболее обычно короткий огибающий или прямой тип и заканчиваются преимущественно на латеральной стороне продолговатого мозга. Те, которые возникают между образованием PICA и вертебробазилярным переходом имеет преимущественно короткий огибающий тип и заканчивается на передних и латеральных поверхностях продолговатого мозга. Сегмент позвоночной артерии дистально к образованию PICA также дает несколько ветвей, которые входят в сосудистое сплетения, выпячивающееся из отверстия Luschka.

Хориодальные артерии

PICA дает ветви, которые снабжают сосудистую пластинку и сосудистое сплетение четвертого желудочка, обычно снабжая сосудистое сплетение около середины крыши четвертого желудочка и в медиальной части бокового выворота (2.16 Рис. и 2.23) (15). Зона снабжения включает весь медиальный сегмент и смежную часть латерального сегмента сосудистого сплетения. Больше сосудистых ветвей отходит от тонзилломедулярных и теловелотонзилярных сегментов, чем от латерального или переднего медулярного сегмента. AICA обычно снабжает части сосудистого сплетения, не снабженного PICA, обычно, это часть в мостомозжечковом угле и смежной части бокового выворота.

Корковые артерии

Наиболее постоянная область, снабжаемая PICA включает большинство ипсилатеральной половины подзатылочной поверхности мозжечка (2.15 Рис., 2.16, и 2.22). Она включает большинство подзатылочной поверхности ипсилатерального полушария и миндалины, ипсилатеральную половину червя, и переднюю часть миндалины. Самая большая область, снабженная PICA включает всю ипсилатеральную половину подзатылочной поверхности и накладываются на контрлатеральную половину подзатылочной поверхности и смежные части тенториальных и каменистых поверхностей. Самая маленькая область, снабжаемая PICA ограничена нижней частью ипсилатеральной мозжечковой миндалины. Корковая область, снабженная PICA более вариабельна, чем снабженное AICA и SCA. Если PICA отсутствует на одной стороне, контрлатеральный PICA или ипсилатеральный AICA снабжают большинство области, обычно снабжаемой отсутствующим PICA.

Корковые ветви разделены на полушарные, вермические, и тонзилярные группы. Вермические ветви обычно являются результатом медиального ствола, а полушарные и тонзилярные ветви - от латерального ствола. Каждая половина червя разделена на срединные и парасрединные сегменты, а полушарие, латеральное к червю разделено на медиальные, промежуточные, и латеральные сегменты. Есть реципрокные взаимоотношения с частым накладыванием в областях, снабженных тонзилярными, полушарными, и вермическими ветвями.

Полушарные ветви

Полушарные ветви наиболее обычно являются результатом латерального ствола в пределах или дистальнее червеполушарной фиссуры. Они, кажется, исходят направленными наружу к полушарной поверхности от верхнего и латерального края миндалины. В нашем предыдущем изучении, число полушарных ветвей, выделенных от PICA располагалось от 0 до 9 (среднее число, 2.8). Четыре PICА не имели никаких полушарных ветвей (30). Общий образец был с тремя ветвями, с индивидуальной ветвью, направляемой к медиальным, промежуточным, и латеральным сегментам подзатылочной поверхности. Медиальный полушарный сегмент иногда снабжается медиальным стволом. Ипсилатеральный AICA часто дает ветви, которые накладываются на латеральный полушарный сегмент, а SCA часто накладываются на верхнюю часть трех полушарных сегментов.