Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

При заднем виде затылочного предлежания рождение головки происходит затылком обращенным кзади. Роды в заднем виде часто наблюдаются при недоношенном или мертвом плоде. Этот вариант наблюдается в 1% общего числа родов, чаще во второй позиции.

Определить затылочное предлежание представляется возможным при влагалищном исследовании, когда малый родничок головки плода располагается сзади, а большой — спереди (у лонного сочленения).

При этих родах мы наблюдаем пять моментов.

1. Сгибание головки так же, как и при переднем виде затылочного предлежания, стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа малого таза.

1. Головка поворачивается с помощью поступательного движения затылком к крестцу. Поворот заканчивается на тазовом дне и стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок у копчика, большой — под симфизом.

2. Дополнительное сгибание головки. Головка волосистой частью доходит до нижнего края лона (точка фиксации), происходит дополнительное ее сгибание, в результате чего рождается затылок до подзатылочной ямки.

3. Разгибание головки. Головка разгибается и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди.

4. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при родах в переднем виде головного предлежания.

В данном случае проводная точка располагается между большим и малым родничками, ближе к большому. Прорезывание головки происходит средним косым размером (10 см).

При этих родах кривизна головки и проводная ось таза не совпадают, и поэтому имеет место еще один момент: дополнительное сгибание головки на тазовом дне. В результате этого роды затягиваются. Кроме того, прорезывание головки через вульварное кольцо большим размером (10 см), чем при предыдущих родах может привести к родовому травматизму.

Последовый период

Третий период родов — последовый, характеризуется рождением последа. Послед — это плацента с оболочками и пуповиной.

Обычно через 5-7 минут после рождения ребенка вновь появляются слабо ощутимые женщиной схватки, которые ведут к отделению последа. Послед отделяется в децидуальном слое. Он может выделиться с центра (центральное отделение) и с периферических участков плаценты (краевое отделение).

При первом способе отслаивание плаценты начинается с центральной части и на отделившемся участке скапливается кровь (ретроплацентарная гематома). При увеличении гематомы отслаивание приводит к дальнейшему отслаиванию плаценты. Отделившись полностью, последняя рождается из матки вместе с оболочками. В этом случае плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу (оболочки сверху, децидуальная ткань — внутри).

При втором способе отделение начинается с периферии, обычно с нижнего края. Гематома не образуется, и кровь свободно выделяется. Затем рождается плацента нижним краем вперед (оболочки и пуповина внутри, а сверху — дольки децидуальной ткани). Этот способ встречается реже первого.

Продолжительность третьего периода в среднем до 30 минут как у первородящих, так и у повторнородящих.

Сосуды самостоятельно тромбируются. Общая кровопотеря при нормальном течении родов не должна превышать 300-350 мл. Кровопотеря в 400 мл называется пограничной, а свыше 400 мл — патологической.

После окончания последового периода роженицу называют родильницей.

Ведение родов

В соответствии с протоколом роды рекомендуется проводить в индивидуальном родильном зале. Роды ведет врач, акушерка выполняет назначения врача, следит за состоянием женщины и плода, оказывает акушерское пособие при рождении плода; осуществляет уход за новорожденным.

В I периоде родов акушеркаосуществляет контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений.

• Исследование пульса и артериального давления на периферических

артериях не реже 1 раза в час

• Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа

• Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря

(мочеиспускание не реже 1 раза в 4часа, при отсутствии

самостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером,

количество, цвет мочи, примесь крови)

• Оценка сократительной активности матки: тонус, частота,

продолжительность, сила, болезненность не реже 1 раза в 2 часа

• Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1

раза в 2 часа

• Кардиотокография плода при поступлении в течение 40мин-1 часа,

далее в прерывистом режиме по 20-30 минут, после излития

околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при

открытии маточного зева более 8см.

• Сердцебиение плода выслушивается при помощи стетоскопа каждые 30 минут, а также после излития вод, появлении кровяных выделений, ухудшении состоянии роженицы.

• Ведение партограммы

• Запись дневников в истории родов(лист набдюдения) проводится не реже чем каждые 2-

3 часа.

• Влагалищное исследование (при отсутствии врача) при излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, каждые 4 часа в течение родов; при изменении акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиения плода, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности)

• Амниотомия (при раскрытии шейки матки более 6 см, плоский плодный

пузырь)

• Для исключения повторных венопункций и обеспечения срочной инфузии при возникновении экстренной необходимости в периферическую вену устанавливается постоянный внутривенный катетер.

Во II периоде родовакушерка проводит оценку состояния роженицы (жалобы, контрольное исследование пульса и артериального давления)

• Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием. В начале второго периода, затем через 1

час, при появлении потуг, далее каждые 15 мину

• Выслушивание сердцебиения плода в течение в начале II периода родов каждые 15 минут, далее после каждой потуги.

• Вызов на роды неонатолога и подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др.)

• Ручное пособие в родах

• Рассечение промежности при угрозе ее разрыва,

• Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов

• Пересечение пуповины проводится после прекращения пульсации или через

1 минуту после рождения ребенка.

• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

• Размещение новорожденного на груди матери.

• Опорожнение мочевого пузыря.

III период родовявляется очень ответственным, поэтому роженица нуждается в тщательном наблюдении. 3 период родов ведется выжидательно.

• Акушерка проводит оценку состояния матери (цвет кожных покровов, жалобы, исследование пульса и артериального давления)

• Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус фактора ребенка при 0(I) группе или Rh –отрицательной принадлежности крови женщины

• Выведение мочи катетером

• Определение признаков отделения последа: признак Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Шредера, Довженко

• Применение наружных приемов выделения отделившегося последа: способ

Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, Роговина, Брандт-Эндрю.

• Осмотр последа на целостность

• Наружный массаж матки после рождения последа

• Тщательная оценка величины кровопотери.