Патология гипофизарно-гипоталамической системы

Гипоталамус секретирует гормоны 2 групп:

а) либерины (кортиколиберин, люлиберин, тиреолиберин, соматолиберин, пролактолиберин);

б) статины (соматостатин, пролактостатин).

А также выделяются нейрогормоны: вазопрессин и окситоцин.

Гипофиз состоит из 3-х основных частей: передней, средней и задней долей, каждая из которых обладает особыми функциями.

В передней доле гипофиза вырабатываются несколько различных гормонов: адренокортикотропный (АКТГ), тиротропный (ТТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеонизирующий (ЛГ), лактотропный (ЛТГ), соматотропный (СТГ).

В средней доле гипофиза вырабатываются меланоцитостимулирующий гормон и бетта-липотропин.

В задней доле гипофиза обнаружено два гормона – вазопрессин и окситоцин, которые поступают сюда периаксональным транспортом из гипоталамуса.

Патологические процессы, связанные с нарушением эндокринной функции аденогипофза

Выделяют несколько групп типовых форм эндокринопатий аденогипофиза:

1) по происхождению:

a) первичные (гипофизарные);

b) вторичные («гипоталамические»);

2) по уровню продукции гормона и (или) выраженности его эффектов:

a) гипофункциональные (гипопитуитаризм);

b) гиперфункциональные (гиперпитуитаризм);

3) по времени возникновения в онтогенезе:

a) ранние (развиваются до периода полового созревания);

b) поздние (возникают у взрослых индивидов);

4) по «масштабу» поражения и расстройству функции:

a) нарушение продукции и (или) эффектов одного гормона (парциальные эндокринопатии);

b) нескольких (субтотальные);

c) всех (тотальные пангипо- или пангиперпитуитаризм).

Гипопитуитаризм

Тотальный гипопитуитаризм. Недостаток всех гормонов чаще всего вызван прямым повреждением гипофиза, нередко также его атрофией.

Непосредственными причинами могут служить хромофобные (гормонально неактивные) аденомы передней доли гипофиза, состояния после хирургического лечения гипофизарных аденом и послеродовые некрозы аденогипофиза. Пангипопитуитаризм может быть также вызван механической травмой, тромбозом сосудов, кровоизлиянием, инфекциями и интоксикациями, длительным голоданием. Иногда тяжелая гипофизарная недостаточность возникает вследствие патологических процессов в гипоталамусе.

Проявления тотального гипопитуитаризма (гипофизарной кахексии, болезни Симмондса) характеризуются резким истощением, преждевременным старением, тяжелыми обменно-трофическими расстройствами, нарушениями функции периферических гипофиззависимых эндокринных желез. Этиология: нейроинфекции, травмы мозга, опухоль в области турецкого седла.

Похудание происходит за счет исчезновения подкожного жирового слоя и других жировых отложений, атрофии мышц и внутренних органов (снижение секреции кортизола, кортикостерона, СТГ). Оно может развиваться постепенно (с потерей массы тела порядка 3 – 6 кг в месяц), но встречаются и так называемые «галопирующие» формы, когда больные теряют по 20 – 25 кг в течение одного месяца. Часто возникают диспепсические расстройства: рвота, понос, боли в животе, атония кишечника, отвращение к пище (повышенная секреция натрия хлорида из-за недостаточной выработки альдостерона). Возникает выраженная артериальная гипотензия вплоть до коллапса (дегидратация и потеря натрия, снижение катехоламинов). Истощение в терминальной стадии заболевания может быть настолько резко выражено, что больные напоминают скелет, обтянутый кожей, полностью безразличны к окружающему и к собственной участи, неподвижно лежат в состоянии полной прострации.

Своеобразной формой пангипопитуитаризма является болезнь (или синдром) Шихена, возникающая в качестве послеродового осложнения. В основе заболевания обычно лежит значительная и своевременно не возмещенная кровопотеря во время родов, сопровождающаяся спазмом сосудов передней доли гипофиза. Считается, что существенное значение при этом имеют изменения нейроэндокринной системы, связанные с беременностью, в частности гиперплазия передней доли гипофиза, изменения реактивных свойств и регуляции сердечно-сосудистой системы и, возможно, определенная индивидуальная предрасположенность.

При длительном спазме сосудов могут развиться ишемический некроз гипофиза и типичная картина гипофизарной кахексии. Однако в большинстве случаев расстройства не столь резко выражены, хотя болезнь может затягиваться на годы и давать тяжелые осложнения, связанные с плюригландулярной недостаточностью.

Атрофия гипофиза, сопровождающаяся кахексией, может быть вызвана тяжелым длительным вынужденным голоданием (особенно белковым). Вариантом подобного патогенеза тотального гипопитуитаризма является психогенная анорексия, развивающаяся вначале на почве каких-либо психотравмирующих ситуаций, а затем переходящая в стойкое отвращение к еде. Иногда инициальным фактором является соблюдение особо строгой диеты с целью похудания. Возможно, что во всех подобных случаях требуется предрасположенность как со стороны нервно-психической сферы, так и гипоталамо-гипофизарной системы.

Парциальный гипопитуитаризм. Возникает в результате недостаточности какого-либо одного тропного гормона (хотя строго моногормональные формы патологии почти не встречаются). Наиболее характерные и частые заболевания, в основе которых лежит частичная аденогипофизарная недостаточность, следующие.

Гипофизарная карликовость, или гипофизарный нанизм (от греч. nanos – карлик). Это заболевание, характеризующееся резкой задержкой роста, а также половым недоразвитием в результате недостаточного образования соматотропина и гонадотропинов, возникающего уже на стадии внутриутробного развития. Поэтому масса тела новорожденных обычно значительно меньше нижней границы нормы; в дальнейшем отставание в росте и массе прогрессирует, и физическое развитие рано прекращается.

Рост ниже 130 см принято считать карликовым; но встречаются больные ниже 100 см.

Гипофизарная карликовость обычно не сопровождается грубыми нарушениями телосложения; однако у взрослых карликов сохраняются пропорции тела, свойственные младшему детскому возрасту с преобладанием длины туловища над длиной конечностей. Характерно морщинистое лицо, рано приобретающее старческий вид, часто бывает трудно определить по лицу пол карлика и его возраст.

Как правило, наблюдается недоразвитие половой системы: половых желез, половых органов и вторичных половых признаков, приводящее к бесплодию. В психическом развитии существенных нарушений обычно нет, хотя часто отмечается некоторая инфантильность в поведении, снижение памяти и умственной работоспособности.

Каких-либо специфических этиологических факторов гипофизарного нанизма не выявлено, и в качестве причин данного заболевания могут, по-видимому, выступать многие патогенные воздействия и патологические процессы, в том числе – у матери во время беременности.

Гипофизарный гипогонадизм. Ранние формы недостаточности гонадотропинов проявляются у мужских особей в виде евнухоидизма, у женских – гипофизарного инфантилизма.

Для мальчиков и юношей, страдающих евнухоидизмом, характерны высокий рост, длинные тонкие кости конечностей, узкие плечи и относительно широкий таз, слабое развитие скелетной мускулатуры, тонкая бледная кожа. Специфические признаки гипогонадизма проявляются в недоразвитии половых желез, наружных половых органов и вторичных половых признаков, характерен скудный рост волос на лице, высокий тембр голоса. Нередко отмечаются поведенческие особенности, не свойственные мужским особям. Признаки евнухоидизма сохраняются и у взрослых больных, обычно неспособных к деторождению.

Для гипофизарного женского инфантилизма также характерно слабое, субтильное телосложение без выраженных признаков, свойственных женскому организму. Недоразвиты молочные железы, поздно появляются, скудны или вовсе отсутствуют менструации; как правило, имеются различные нарушения менструального цикла. Характерна легкая психическая ранимость, неустойчивость настроения, склонность к уединению. Выраженные формы гипофизарного инфантилизма сопровождаются неспособностью к зачатию либо различными нарушениями беременности, приводящими к бесплодию.

Каких-либо специфических этиологических факторов гипофизарного гипогонадизма не имеется, и в качестве таковых могут выступать различные патогенные агенты, реализующие свое действие на уровне гипоталамуса-гипофиза.

Нейроэндокринное ожирение. Данная форма патологии включает многочисленные варианты, – отличающиеся по своим патогенетическим механизмам. В основе некоторых из них лежит недостаточный биосинтез в аденогипофизе жиромобилизующего полипептида липотропина в результате поражения самого гипофиза или гипоталамических центров с вторичным вовлечением гипофиза. Для гипофизарного ожирения характерно избыточное отложение жира на животе, спине и проксимальных отделах конечностей при относительной «худобе» дистальных отделов – предплечий и голеней.

Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Фрелиха). Это заболевание проявляется двумя основными синдромами – ожирением и гипогонадизмом. Болезнь развивается при врожденных изменениях гипоталамуса и гипофиза или поражениях межуточного мозга различными патогенными факторами в постэмбриональном периоде. Большое значение в этиологии адипозогенитальной дистрофии придается инфекциям (сифилис, токсоплазмоз, вирусные заболевания) и опухолевым процессам. Встречаются случаи этого заболевания без видимых изменений гипоталамуса и гипофиза.

Болезнь Фрелиха чаще возникает у мальчиков. Проявляется диффузным ожирением с преимущественным отложением жира в области груди, живота, таза, бедер и лица, приобретающего характерное «кукольное» выражение. Развитие первичных и вторичных половых признаков резко задержано; при возникновении заболевания в более поздние периоды жизни отмечается обратное развитие гениталий.

Дефицит кортикотропин (АКТГ), тиреотропина (ТТГ) приводит, соответственно, вторичным или третичным (гипофизарным или гипоталамическим) формам гипокортицизма и гипотиреоза.

Недостаточность продукции меланотропина клинического значения не имеет.

Гиперпитуитаризм

Гиперпродукция аденогипофизарных гормонов, как правило, носит парциальный характер и выражается в следующих наиболее частых формах.

Гипофизарный гигантизм. Чрезмерная секреция соматотропина на ранних стадиях развития организма приводит к гипофизарному гигантизму. Главное проявление заболевания – усиленный рост, выходящий за пределы высших норм для данного возраста, пола, расы. Известны случаи, когда больные достигали к 10 годам роста 190 см, к 18 годам – 250 см; встречаются гипофизарные гиганты ростом свыше 260 см. Наряду с быстрым удлинением трубчатых костей происходит усиленный рост мягких тканей и внутренних органов. Грубых диспропорций телосложения обычно не наблюдается. Однако чрезмерной относительной длиной отличаются предплечья и голени, голова относительно мала, с удлиненным лицом. Мышечная система в начале заболевания в большинстве случаев развита хорошо, но в дальнейшем возникает мышечная слабость, быстрая утомляемость, иногда мышечная гипотрофия. В некоторых случаях размеры внутренних органов непропорционально велики, в других случаях отстают от роста тела и возникает их относительная функциональная недостаточность (и частности, сердечно-сосудистой системы). В большинстве случаев наблюдается гипергликемия (стероидный диабет и недостаточность островкового аппарата), может развиться сахарный диабет. Со стороны половой сферы обычно отмечаются явления более или менее выраженного гипогенитализма (тормозящее действие кортикостероидов на секрецию гонадотропинов); в более поздних стадиях заболевания наступает бесплодие. Часто отмечаются различные отклонения в психической сфере: снижение интеллекта, инфантильность, нарушения сна, ипохондрические и депрессивные синдромы. Гигантизм может сопровождаться патологией ряда других периферических эндокринных желез.

В основе этиологии гигантизма лежат опухолевые процессы (эозинофильная аденома) и гиперплазия эозинофильных клеток передней доли гипофиза, связанная с чрезмерными стимулирующими влияниями гипоталамуса. Нередко прослеживается связь с перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями. Определенное значение может иметь наследственная предрасположенность. Нередко этиология гигантизма остается неизвестной.

Акромегалия. Чрезмерная продукция соматотропина у взрослых приводит к развитию этого заболевания, которое характеризуется возобновлением периостального роста костей, вследствие чего происходит их утолщение и деформация. Анаболическое действие СТГ проявляется также в увеличении массы мягких тканей и внутренних органов. Акромегалия, как правило, сопровождается стойкой гипергликемией и часто – сопутствующим сахарным диабетом, обусловленным недостаточностью инсулярного аппарата. Нередко наблюдаются симптомы нарушений функции и других эндокринных желез.

Этиология акромегалии в принципе такая же, как у гипофизарного гигантизма. Как и при вызванном эозинофильной аденомой аденогипофиза гигантизме, многообразные проявления акромегалии связаны как с определяющим значением увеличенного образования соматотропина и некоторых других гормонов, так и непосредственно с ростом интракраниальной опухоли.

Проявления акромегалии характеризуются многочисленными субъективными симптомами: головной болью, слабостью, сонливостью, болями в суставах, снижением остроты зрения, половыми расстройствами.

Весьма характерны постепенные изменения внешности: обезображивающее укрупнение черт лица и увеличение дистальных отделов конечностей (кистей и стоп). Утолщаются кости черепа, выступают надбровные и скуловые дуги, челюсти выдаются вперед. Увеличиваются нос, губы, уши, язык; грубеет голос, возникают трофические расстройства кожи и др.

При осмотре обращает внимание огрубение черт лица, увеличение кистей и стоп, кифосколиоз, изменения волос, кожи. Разрастаются ткани лица, увеличивается язык и межзубные складки. Увеличиваются стопы, что приводит к изменению размеров носимой обуви.

Отмечается гипертрофия внутренних органов (спланхомегалия). Легкие, печень, желудок, почки в 2 – 4 раза по массе превышают норму. Длительная гиперсекреция СТГ сопровождается нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом. Часто бывают симптомы снижения функции половых желез: у мужчин – снижение потенции и либидо, а также сперматогенеза и атрофии семенников, у женщин – нарушения менструального цикла вплоть до аменореи.

Лечение направлено на устранение гиперсекреции СТГ. Это достигается с помощью удаления гипофиза, облучения межуточно-гипофизарной области, имплантации в гипофиз радиоактивного иттрия, золота или иридия криогенного разрушения гипофиза, стереотаксической электрокоагуляции и медикаментозной терапии.

Другая распространенная форма гиперфункции аденогипофиза – болезнь Иценко-Кушинга, характеризующаяся увеличением выработки кортикотропина, и как следствие – чрезмерной секрецией кортизола и других глюкокортикоидов надпочечниками. Характеризуется увеличением секреции надпочечных, щитовидных и половых желез. Чаще встречается у женщин, может развиваться в период полового созревания, часто после родов и абортов.

Зарубежные исследователи считают, что болезнь Иценко-Кушинга является гипофизарным заболеванием, в основе которого лежит аденома передней доли, секретирующей АКТГ. Отечественные эндокринологи, вслед за Иценко, считают, что первично поражается гипоталамическая область (инфекции, травмы, опухоли), которая через кортиколиберины и кортикостатины стимулирует секрецию гипофиза. Аденома последнего появляется как результат такой стимуляции.

Клиническая картина: основными признаками является ожирение, розово-пурпурные стрии, избыточное оволосение, гирсутизм, артериальная гипертония, полиурия, нарушение менструального цикла, мышечная слабость, остеопороз и патологические переломы.

Заболевание начинается с ожирения, причем происходит характерное перераспределение подкожного жира: в основном наблюдается отложение жира в области плечевого пояса, живота, надключичных пространств, лица, молочных желез и спины. Все это создает характерный вид лица – матронизм – лицо становится лунообразным, круглым, щеки – красными. Ожирение связано с гиперсекрецией кортизола, который способствует повышению аппетита, путем усиления глюконеогенеза; увеличивает образование глюкозы, необходимой для синтеза жиров. Повышение секреции инсулина стимулирует липогенез. В тоже время периферическая утилизация глюкозы при избытке кортизола уменьшается.

Стрии связаны с нарушением белкового обмена (катаболизм белка), в результате чего кожа истончена и легко ранима. Цвет стрий обусловлен сосудами, расположенными над собственно кожей. Наблюдаемая при этом заболевании полицитемия также оказывает влияние на цвет стрий.

Гиперпигментация кожных покровов, особенно в местах трения кожи (шея, локти, живот), связана с избыточным отложением меланина в коже, как результата повышенной секреции АКТГ и бетта-липотропина.

Гирсутизм – избыточное оволосение у женщин связан с избытком андрогенов, после стимуляции надпочечников АКТГ.

Остеопороз – один из постоянных признаков заболевания, являющийся причиной болей в позвоночнике, костях. Остеопороз в ряде случаев приводит к спонтанным переломам ребер, позвоночника, реже таза. Они связаны с катаболическим действием глюкокортикоидов, что приводит к уменьшению белковой матрицы кости, снижению содержания в кости органического вещества и его компонентов (коллаген и мукополисахариды). Уменьшение белковой матрицы кости приводит к резорбции костной ткани, снижается всасывание кальция в кишечнике и увеличивается его потеря с мочей. Кроме того, кортизол оказывает влияние на угнетение кальциотриола почек, конвертирующего 25-гидроксивитамин Д в 1,25-дигидроксивитамин Д, который является более активным тканевым метаболитом.

Нарушение менструального цикла (опсо-, олиго-, или аменорея) обусловлено угнетение секреции гонадотропинов избыточным уровнем кортикостероидов, а также результатом прямого влияния андрогенов на слизистую матки.

Для диагностики болезни Иценко-Кушинга и дифференциации его с одноименным синдромом проводят пробу с дексаметазоном (проба Лиддла). Дексаметазон является центральным блокатором секреции АКТГ. При введении его здоровым людям и лицам с гиперфункцией коры надпочечников, наблюдают снижение секреции 17-ОКС ниже 3 мг/сут. У лиц с болезнью Иценко-Кушинга или синдромом Иценко-Кушинга изменения секреции 17-ОКС не отмечается.

Раннее половое созревание и другие нарушения в половой сфере. Данная группа эндокринных расстройств обусловлена чрезмерной секрецией аденогипофизом гонадотропинов. Ранние формы патологии проявляются в явно преждевременном половом созревании. Уже в возрасте нескольких лет (6 – 7 и менее) развиваются половые железы, у мальчиков начинается сперматогенез, у девочек – созревание фолликулов, овуляция и менструации, появляются свойственные пубертатному периоду вторичные половые признаки. Размеры тела, умственное развитие и психосексуальное поведение при этом соответствуют паспортному возрасту.

Наиболее частой причиной заболевания являются опухоли промежуточного мозга. В результате, предположительно, происходит «растормаживание» секреции гонадотропинов аденогипофизом. В качестве этиологических факторов могут выступать также инфекционные энцефалиты и дегенеративные энцефалопатии.

Гиперпродукция гонадотропинов у взрослых проявляется главным образом у женщин в виде нарушений овариально-менструального цикла и нормального течения беременности.

Синдром персистирующей лактации. Данное заболевание вызвано избыточной продукцией пролактина. Проявляется у женщин двумя главными симптомами: непрерывным выделением молока из молочных желез, не связанным с беременностью и кормлением ребенка (галактореей), и отсутствием менструаций (аменореей). У мужчин возникает снижение половой активности и, реже, гинекомастия.

Наиболее частой причиной заболевания служит пролактинпродуцирующая аденома гипофиза – пролактинома. Усиленная выработка пролактина может быть связана с супраселлярными опухолями, сдавливающими портальные сосуды и прекращающими доступ в аденогипофиз тормозящего гипоталамического фактора – пролактостатина, или опухолями гипоталамуса, например, краниофарингеомами, разрушающими структуры, образующие пролактостатин. Эти структуры могут быть повреждены и при воздействии других патогенных факторов. Синтез пролактостатина может также подавляться некоторыми фармакологическими препаратами (например, противозачаточными средствами, антагонистами дофамина и др.).

Гиперсекреция меланотропина промежуточной долей гипофиза, приводящая к потемнению кожи, самостоятельного патологического значения не имеет и является лишь признаком некоторых других эндокринных нарушений.