Классификация течения ХПН

А) по Тарееву (1972) – 2 фазы:

a) компенсация;

b) терминальная (уремическая);

Б) по С.И. Рябову (1977) – 3 фазы:

a) латентная – (КФ ниже 180 мкмоль/л);

b) азо­темическая – (КФ 190 – 710 мкмоль/л);

c) уремическая – (КФ больше 720 ммоль/л).

Основные нарушения гомеостаза при ХПН

Выведение азотистых шлаков. При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота и др.), которые не могут быть выведены другим путем. Ранее азотистые шлаки считались главными уремическими токсинами, вызывающими клиническую симптоматику ХПН – диспепсию, кровоточивость, поражение нервной системы. Сейчас установлено, что ни мочевина, ни креатинин, ни мочевая кислота не могут вызвать такой яркой симптоматики (задержка мочевой кислоты приводит лишь к уремическим артритам). В последние годы в качестве «уремических токсинов» рассматривают вещества с молекулярной массой от 300 до 5000 – «средние молекулы» а также биологически активные вещества – гормоны, в первую очередь, паратгормон а также инсулин, глюкагон. Не отрицается и определенная роль продуктов белкового метаболизма – гуанидинов, пуриновых производных, полиаминов и др.

Поддержание водно-солевого обмена

Причины нарушений водно-солевого обмена при ХПН:

а) повреждение мозгового слоя почек;

б) осмотическая стимуляция диуреза в оставшихся нефронах за счет компенсации нарушений водно-солевого баланса;

в) снижение чувствительности дистальных канальцев к АДГ; развивается изостенурия, а затем гипостенурия.

При развитии терминальной стадии ХПН возникает задержка натрия из-за нарушения фильтрации.

Пути компенсации водно-солевого обмена при ХПН:

а) снижение реабсорбции,

б) увеличение дренажа интерстиция по юкста-медуллярным нефронам.

Последний механизм приводит к т.н. «теряющей соль почке» – неспособность концентрировать мочу более 40 мосм. Появляется слабостью, гипотонией, резким снижением почечных функций.

Потеря натрия с мочей приводит к порочному кругу: понос – дегидратация – сужение капилляров клубочка – снижение фильтрации – почечная недостаточность – понос.

Гиперкалиемия наблюдается в терминальную стадию ХПН при олигурии, к ней приводит гиперкатаболизм (см.выше)

Гипокальциемия – связана с недостатком кальциотриола, анемия – эритропоэтина.

Лекция № 29

Патофизиология эндокринной системы.
Этиология, патогенез и проявления нарушения функций
центральных и периферических эндокринных желез

Напомню, что эндокринная система у человека представлена железами внутренней секреции (ЖВС), осуществляющими образование и высвобождение в кровь гормонов. Различают центральные и периферические ЖВС. Выделяют следующие ЖВС: гипоталамус, гипофиз, эпифиз (центральные), надпочечники, щитовидная, паращитовидные железы, вилочковая железа, поджелудочная железа, гонады, плацента во время беременности (периферические). Кроме того, в последние годы установлена эндокринная функция желудочно-кишечного тракта (АПУД-система), органов дыхания (простогландины, тромбоксаны, простациклины), почек (эритропоэтин, кальциотриол), сердца (предсердный натрийуретический гормон), печени (соматомедины), ЦНС (эндорфины, энкефалины).

Гормоны – физиологически активные вещества, которые вырабатываются специальными органами или группами специализированных клеток, поступают во внутреннюю среду организма, кровь и оказывают специфическое влияние на функции целостной клетки. Термин «гормон» происходит от греческого hormon – возбуждать, – на сегодня не совсем удачен, т.к. гормоны могут и тормозить функции.

Функции гормонов:

1) метаболическое действие (химическая регуляция обмена веществ);

2) кинетическое действие (двигательные функции);

3) корригирующее действие (эффект управления);

4) морфогенетическое действие (влияние на рост, развитие и размножение, функциональную активность всех органов).

По химическому строению гормоны разделяют на:

1. Белки и полипептиды (большинство гормонов).

2. Стероидные производные (кортикостероиды, половые гормоны).

3. Производные аминокислот (тироксин).

4. Простагландины.

Эндокринную функцию организма обеспечивают системы нейро-эндокринной регуляции, в которые входят:

1) эндокринные железы, секретирующие гормон;

2) гормоны и различные пути их транспорта;

3) соответствующие органы или ткани-мишени, отвечающие на действие гормонов;

4) система нейроэндокринного управления.

Патология эндокринной системы в последние годы привлекает пристальное внимание со стороны практической медицины.

Причины этого:

а) широкое применение заместительной терапии гормонами при целом ряде эндокринных заболеваний (например, при сахарном диабете);

б) гормоны формируют ряд физиологических функций, которые необходимы для адаптивных, защитных, компенсаторных функций – эти гормоны широко применяются для коррекции состояния организма (лечение коллагенозов с помощью глюкокортикоидов). У больных паркинсонизмом терапия альдостероном облегчает состояние.

В медицине применяются более 100 препаратов гормонов. Пероральные контрацептивы создают состояние пролонгированной естественной стерильности в менструальном цикле – изменяя базальный уровень соотношения эстрогенов и гистагенов.

Часто неграмотное, бесконтрольное применение гормональных препаратов наносит существенный вред организму. Так, у мужчин, приме­нение анаболических стероидов в качестве средства для развития мускулатуры у поклонников боди-билдинга и культуризма, является частой причиной развития импотенции.

Много гормонов мы получаем с продуктами. Несколько лет назад на территории Европы разгорелась настоящая беконная война. Жители европейских стран категорически отказывались от импорта американской свинины из-за значительных добавок в нее эстрогенов. В этой связи разразилась «эпидемия менархе» – преждевременное формирование вторичных половых признаков у девочек 7 – 8 лет. И у нас на прилавках магазинов, глядя на туши американских индеек, крылья которых размерами напоминают доисторических археоптериксов, приходишь в ужас от мысли о возможном количестве находящихся там гормонов. То же самое относится и к «ножкам Буша».

Формы нарушения гормональной регуляции:

1. Состояние избытка гормонов – когда в организме содержание гормонов превышает его физиологические потребности.

2. Состояние недостаточности гормона в организме (гипофункция железы) – когда его эффекты не удовлетворяют потребности организма.

3. Дисфункциональные состояния – при них имеет место нарушение соотношения гормонов в организме.

Обращаю Ваше внимание на то, что не совсем правильно говорить о гипер- или гипофункции эндокринной системы – нужно говорить о соответствии или несоответствии потребности организма. Почему?

К примеру, недостаточность гормонов в организме может возникнуть:

1) если нарушен синтез гормона – например, из-за первичной гипофункции ЖВС (гипоплазия железы);

2) поражена эндокринная железа – тоже уменьшение количества гормонов (орхит при паротите);

3) гормоны продуцируются в виде прогормонов – может нарушаться механизм активации гормонов (нет соматомединов – не действует СТГ);

4) если гормон выделился в кровь – он связывается с белками (особенно стероиды, гормоны щитовидной железы) – при этом возможно нарушение образования транспортных белков – например, транскортина – для переноса стероидов;

5) гормоны взаимодействуют с рецепторами – если клетки-мишени имеют мало рецепторов – опять возникает картина гормональной недостаточности (например, инсулинорезистентный тип сахарного диабета);

6) гормон должен быть катаболизирован (для стероидных гормонов – в печени) – может быть избыточная инактивация;

7) может быть функциональный антагонизм гормонов (адреналин и инсулин) – явления гормональной недостаточности.

Таким образом, необходимо вести речь именно о соответствии гормональной потребности имеющемуся реальному уровню гормона.