Частная патология эндокринной системы

А. Полигландулярная патология ЖВС.

Различают полигландулярные синдромы I и II типа.

Полигландулярный синдром I типа развивается в детском возрасте и сочетается с гипогонадизмом, недостаточностью надпочечников, кандидомикозом, гипопаратиреозом, пернициозной анемией, алопецией, витилиго и хроническим гепатитом.

Этиология заболевания связана с врожденным иммунодефицитом чаще клеточного типа. Из-за угнетения супрессорной функции лимфоцитов в сыворотке крови таких больных обнаруживаются антитела к микросомальным и митохондриальным антигенам железистых клеток разных ЖВС. Вследствие аутоиммунной агрессии, в надпочечниках, гонадах, паращитовидных железах, печени обнаруживается интенсивная лимфоидная инфильтрация и увеличение фиброзной ткани при выраженной атрофии клеток железистого эпителия. Клинические проявления связаны с гибелью более 90 % этих клеток.

Клинические проявления заключаются в прогрессирующей мышечной слабости, усиливающейся к концу дня. Мышечная слабость является результатом нарушения электролитного обмена (недостаток альдостерона). Снижается аппетит, часто присоединяется тошнота, иногда и рвота, снижается вес тела, запоры сменяются диареей. Патогенез желудочно-кишечных симптомов связывают с повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, постепенного исчезновения запасов гликогена в печени и проявляется в виде приступов слабости, голода, потливости.

Из-за нарушения обмена кальция (гипапаратиреоз), дети значительно отстают в росте. Гипогонадизм проявляется в недоразвитии первичных (гипоплазия гонад) и вторичных (несформировавшиеся наружные половые органы, отсутствие либидо, аменорея и т.д.). Гипотиреоз проявляется снижением основного обмена, брадикардией, гипотонией, вялостью. Часто сопутствует В_12- и железодефицитная анемия из-за аутоиммунного гастрита.

Лечение полигландулярной недостаточности I типа – в основном заместительное. Вводят адекватные дозы основных гормонов (кортизол, тироксин, препараты кальция, витамины, железо и т.д.).

Полигландулярный синдром II типа наблюдается у взрослых и характеризуется триадой: сахарный диабет, хронический тиреоидит, хроническая надпочечниковая недостаточность. Если в начале XX века основной причиной заболевания была туберкулезная инфекция (до 80 % случаев), то сейчас заболевание имеет преимущественно аутоиммунную природу. Причинами приобретенной аутоиммунной агрессии являются перекрестная агрессия, растормаживание супрессивных механизмов, экспрессирование генов комплексов гистосовместимости, идиотип-антиидиотипические взаимоотношения и др.

В клинической картине превалирует симптоматика надпочечниковой недостаточности. Наряду с мышечной слабостью и гипогликемией, важное значение имеют гипотония (у 90 % больных). Ее патогенез связан с дегидратацией и снижением общего количества натрия, а также с уменьшением секреции катехоламинов. Гиперпигментация наблюдается почти у всех больных и связана с повышенным отложением меланина (как следствие компенсаторного гиперпитуитаризма и блокадой метаболизма тирозина) на участках, подвергшихся воздействиям солнечных лучей, сосках молочных желез, на слизистой губ, щек. У некоторых больных на фоне гиперпигментации имеются участки гипопигментации – витилиго, что служит проявлением аутоиммунного процесса.

Хронический тиреоидит Хашимото характеризуется либо гипотиреозом, либо (реже) тиреотоксикозом. В первом случае сыворотка больных обладает цитотоксическим действием по отношению к клеткам щитовидной железы. Гипотиреоз проявляется снижением основного обмена, брадикардией, гипотонией, вялостью. При определенных условиях антитела к поверхностным антигенам клетки могут не разрушать ее, а наоборот, стимулировать с развитием симптомов тиреотоксикоза.

Аутоиммунный сахарный диабет является следствием либо цитотоксического действия на клетки островкового аппарата поджелудочной железы (инсулинзависимый сахарный диабет на фоне аутоиммунного панкреатита), либо блокады инсулиновых рецепторов печени и скелетных мышц (инсулиннезависимый сахарный диабет).

В лечении полигландулярного синдрома II преобладает терапия регуляции нарушенного метаболизма (заместительная терапия – тироксин при микседеме, инсулин при инсулин-зависимом диабете, витаминотерапия), лечение иммунодепрессантами (циклоспорин А), иммунотерапия (очистка плазмы от аутоиммунных антител).