Классификация болезней печени

А. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (нозологические формы):

1. ПОРОКИ положения и формы печени.

2. ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ:

1) Гепатиты (болезни воспалительного характера):

– инфекционные;

– токсические (включая лекарственные и алкогольные):

а) острые;

б) хронические.

2) Гепатозы (болезни дистрофического и обменного характера):

- наследственные (обменные);

- токсические (включая лекарственные и алкогольные).

а) острые;

б) хронические.

3) Циррозы;

4) Фиброз.

3. ОЧАГОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ:

1) Опухоли;

2) Абсцесс;

3) Кисты.

4. БОЛЕЗНИ СОСУДОВ ПЕЧЕНИ.

Б. ПЕЧЕНОЧНЫЕ СИНДРОМЫ (поражение печени при других заболеваниях и состояниях):

1. Нарушение печени при беременности;

2. Поражение печени при инфекциях и инвазиях:

1) Вирусные инфекции;

2) Бактериальные инфекции;

3) Микозы;

4) Протозойные инфекции;

5) Гельминтозы.

3. Поражение печени при болезнях внутренних органов и системных заболеваниях:

1) Желудка, кишечника, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;

2) При сердечно-сосудистой недостаточности;

3) Эндокринной системы;

4) Органов кроветворения;

5) Соединительной ткани;

6) Саркоидозе.

Представленная классификация хорошо согласуется с перечнем болезней печени, включенным в их стандартную номенклатуру, разработанную Всемирной ассоциацией по изучению болезней печени.

В настоящее время широкое распространение получил синдромальный принцип классификации нарушений функции печени.

Выделяют следующие печеночные синдромы:

1. Цитолитический синдром.

2. Мезенхимально-воспалительный синдром, синдром повышенной активности мезенхимы, иммуновоспалительный синдром.

3. Холестатический синдром, синдром нарушения секреции и циркуляции желчи.

4. Синдром портокавального шунтирования печени, синдром «отключения» печени, синдром портальной гипертензии.

5. Синдром печеночной недостаточности, гепатодепрессивной синдром, гепатопривный синдром.

6. Синдром регенерации и опухолевого роста.

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры клеток печени, в первую очередь гепатоцитов. Эти повреждения иногда ограничиваются только клеточными мембранами, чаще распространяются на цитоплазму и могут охватывать отдельные клетки в целом. Все же главным в клетке следует считать нарушение проницаемости клеточных мембран. Обычно на начальных стадиях цитолиза изменяется состояние липидного слоя мембран (в частности, нарастает перекисное окисление липидов) и оболочка гепатоцита становится более проницаемой для ряда субстанций, в первую очередь внутриклеточных ферментов. Важно подчеркнуть, что цитолиз в типичной ситуации не тождественен некробиозу клетки. Когда цитолиз достигает степени некробиоза, в клинической практике пользуются термином «некроз». Цитолитический процесс может поражать незначительное количество гепатоцитов, но нередко бывает более распространенным, захватывая огромное количество однородных клеток.

Цитолиз – один из основных показателей активности патологического процесса в печени. Установление причин цитолиза играет важную роль в понимании сущности патологического процесса.

В патогенезе цитолитического синдрома важную роль играют повреждение мембран митохондрий, лизосом, зернистой цитоплазматической сети и, собственно клеточной мембраны.

Поражение митохондрий ведет к извращению процессов окислительного фосфорилирования, вследствие чего падает концентрация АТФ. Значительное снижение энергопродукции сопровождается нарушением структуры и функции.

Важнейшую роль в цитолитическом синдроме играют гидролазы лизосом. При повреждении лизосомальных мембран гидролазы выходят в цитоплазму и оказывают деструктивное действие на органеллы гепатоцитов. Но активация лизосомальных гидролаз происходит на поздних этапах цитолитического синдрома.

Повреждение зернистой цитоплазматической сети – характерная черта поражения гепатоцитов под воздействием различных факторов. При этом нарушается синтез структурных и функциональных белков.

Важнейшую роль в патогенезе цитолитического синдрома играет поражение клеточной мембраны. Оно сопровождается как быстрой потерей внутриклеточных компонентов – электролитов (в первую очередь калия), ферментов, которые выходят во внеклеточное пространство, так и повышение содержания в клетке электролитов, присутствующих в высокой концентрации во внеклеточной жидкости (натрия, кальция). Внутриклеточная среда резко изменяется. Это ведет к расстройству отдельных процессов в клетке. При этом особое значение имеет повышение внутриклеточной концентрации кальция, которое усугубляет поражение клеточных мембран и органелл. Тонкие молекулярные механизмы повреждения клеточных мембран при развитии цитолитического синдрома еще изучаются. Не вызывает сомнения, что различные повреждающие факторы оказывают при этом разное действие. Имеют место ПОЛ, денатурация белка, нарушение композиция белка, нарушение композиции полисахаридов и другие процессы.

Остановимся на значение ПОЛ в развитии цитолитического синдрома:

1. Так как субстратом ПОЛ являются ненасыщенные жирные кислоты мембранных липидов, то усиление ПОЛ меняет физико-химические свойства липидного слоя мембраны и тем самым усиливает ее проницаемость;

2. Образовавшиеся активные кислородные радикалы могут приводить к нарушению белковых структур клеточной мембраны, усугубляя нарушения проницаемости;

По этиопатогенетическому признаку различают несколько вариантов цитолитического синдрома:

1. Преимущественно токсический (цитотоксический) цитолиз – прямое повреждающее действие этиологического агента:

1) вирусный;

2) алкогольный;

3) лекарственный.

2. Иммуноцитолиз – действие этиологического агента опосредуется иммунопатологическими реакциями:

1) вирусное, алкогольное или лекарственное поражение;

2) аутоиммунный.

3. Гидростатический цитолиз:

1) при развитии желчной гипертензии;

2) при развитии гипертензии в системе печеночных вен.

4. Гипоксический цитолиз (синдром «шоковой печени» и др.);

5. Опухолевый цитолиз;

6. Нутритивный цитолиз:

1) при резком дефиците энергетической ценности пищи (общее голодание);

2) при выраженном дефиците отдельных компонентов питания (недостаток цистита, альфа-токоферола и т.д.).

ИНДИКАТОРЫ цитолитического синдрома: аминотрансферазы, изоцитратдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназа.

Мезенхимально-воспалительный синдром. Большинство острых, а также активных хронических заболеваний печени протекают не только с цитолитическим синдромом, но и с повреждением мезенхимы и стромы печени, что и составляет сущность мезенхимально-воспалительного синдрома.

В развитии этого синдрома большая роль принадлежит взаимодействию мезенхимальной системы с поступающими вредоносными веществами и микроорганизмами из кишечника. Часть из них являются антигенами. Антигенная стимуляция кишечного происхождения наблюдается и в нормальных условиях, но особо значительных размеров она достигает при патологических состояниях.

Антигенная стимуляция, естественно, касается не только элементов печени, более того, в нормальных условиях ее внепеченочный компонент немного превосходит печеночный. Однако при многих заболеваниях печени резко возрастает роль печеночного компонента. Наряду с «традиционными» участниками (купферовскими клетками и пр.) антигенного ответа активная роль в его возникновении принадлежит лимфоцитарно-плазматическим и макрофагальными элементами, входящих в инфильтраты, прежде всего, портальных трактов.

В результате реакции мезенхимальных элементов, а также компонентов мощных инфильтратов, локализованных в портальных трактах и самих дольках, возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета.

Мезенхимально-воспалительный синдром является выражением процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикуло-эндотелиальной системы в ответ на антигенную стимуляцию. Мезенхимально-воспалительный синдром определяет активность патологического процесса, его эволюцию и представляет собой сложную биологическую реакцию приспособительного характера, направленную на устранение соответствующих патогенных воздействий.

Следствием антигенной стимуляции иммунокомпетентных клеток является иммунный ответ, который представляет собой результат кооперативного взаимодействия Т, В-лимфоцитов и макрофагов. Иммунный ответ обеспечивает локализацию, разрушение и элиминацию агента, несущего чужеродные для организма антигены.

ИНДИКАТОРЫ мезенхимально-воспалительного синдрома:

1) осадочные реакции (тимоловая и сулемовая пробы),

2) иммуноглобулины,

3) антитела к тканевым и клеточным элементам (нуклеарные, гладкомышечные, митохондриальные),

4) бета-2-микроглобулин,

5) оксипролин-пролин,

6) проколлаген-III-пептид.

Холестатический синдром характеризуется либо первичным, либо вторичным нарушением секреции желчи. Под первичным нарушением секреции желчи подразумевают повреждение собственно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями нормальному току желчи в желчевыводящих путях.

В клиническом плане следует различать два вида холестаза:

1. Желтушный (более 95 % всех случаев холестаза);

2. Безжелтушный (несколько менее – 5 % случаев).

Пока не общепризнанно существование безжелтушной формы холестаза. Безжелтушный холестаз – предстадия желтушного холестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжелтушная стадия может длиться много месяцев и даже лет.

Изучение патогенеза холестатического синдрома показывает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой затраты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны билиарного полюса клетки. Нормальная желчь включает: 0,15 % холестерина, 1 % желчно-кислых солей, 0,05 % фосфолипидов и 0,2 % билирубина.

Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы, а только мицелла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех составляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе лежат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродукция холестерина возникает по разным причинам:

1. Гормональные нарушения:

– гиперпродукция плацентарных (гормонов);

– гиперпродукция тестостерона;

– гипер- или гипопродукция эстрогенов.

Например, 3 триместр беременности, при приеме оральных контрацептивов, лечение андрогенами.

2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холестерина, желчных кислот и других липидов.

Например, наиболее частой причиной бывает подпеченочная желтуха.

По тем же причинам в тесной связи с гиперхолестеринемией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно, это касается первичных, то есть вырабатываемых печенью желчных кислот – холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации наиболее интенсивно продуцируется хенодезоксихолевая кислота, избыток которой сам по себе способствует холестазу.

Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд лекарств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точный механизм его возникновения ясен не во всех деталях.

Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями: первые два касаются внутрипеченочного холестаза, третья – внепеченочного, традиционно именуемого обтурационной желтухой.

При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина в желчных капиллярах. Происходит это в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитом (1-й тип), либо нарушении реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (2-й тип).

Основными факторами патогенеза внутрипеченончного холестаза на уровне гепатоцитов являются:

а) снижение проницаемости мембран, в частности, при нарастании в них соотношения холестерин/фосфолипиды и замедление скорости метаболических процессов;

б) подавление активности мембрано-связанных ферментов (АТФ-азы и других, принимающих участие в процессах транспорта через мембрану);

в) перераспределение или снижение энергетических ресурсов клетки со снижением энергетического обеспечения экскреторной функции;

г) снижение метаболизма желчных кислот и холестерина.

Характерными примерами холестаза 1-го типа являются гормональные, лекарственные (тестостероновые) желтухи.

Первичным патогенетическим звеном внутрипеченочного холестаза на уровне желчных ходов является, по-видимому, нарушение экскреции протоковой фракции желчи. Это может быть связано с токсическим действием компонентов желчи, в частности, литохолевой кислоты, которая разобщает окислительное фосфорилирование и ингибирует АТФ-азу и тем самым блокирует транспорт электролитов. Блокировка может нарушать формирование и экскрецию желчи на уровне желчных ходов, так как протоковая фракция желчи формируется в основном из жидкости, обогащенной электролитами. Это может привести к сгущению желчи и образованию так называемых желчных тромбов.

Примером холестаза 2-го типа является аминозиновая, медикаментозная желтуха.

3-ий тип представлен так называемой внепеченочной, а точнее, подпеченочным холестазом и связан с непеченочной обтурацией желчных путей: он возникает в результате механического препятствия в области печеночного или общего желчного протоков. Классическим примером такой разновидности является сдавление опухолью пара-латеральной зоны или закупорка камнем общего желчного протока. Особенно выраженный и длительный холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений – холемии.

ИНДИКАТОРЫ холестатического синдрома: щелочная фосфотаза, кислая фосфотаза, 5-нуклеотидаза, повышение желчных кислот и холестерина в крови, билирубинемия.

Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены, связанной с наличием препятствия оттоку крови (блок). В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипертензии:

1. Постгепатическую (надпеченочную) – она связана с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночной вены.

Примеры: синдром Бадда-Киари, врожденное мембранозное за ращение нижней полой вены, первичные сосудистые опухоли (лейомиома и другие), повышение давление в нижней полой вене при сердечной правожелудочковой недостаточности.

2. Внутрипеченочную – она связана с блоком в самой печени.

Пример: циррозы печени, хронический алкогольный гепатит, веноокклюзионная болезнь и т.д.

Внутрипеченочный блок в свою очередь подразделяется на:

а) постсинусоидальный (пример выше);

б) парасинусоидальный (хронический гепатит, массивная жировая печень);

в) пресинусоидальный (гепатоцеребральная дистрофия, первичный билиарный цирроз, метастазы в печени и другие);

3. Прегепатическую (подпеченочную) – эта форма связана с препятствием в стволе воротной вены или ее крупных ветвей.

Примеры: тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью и т.д.

Основным патогенетическим фактором синдрома портальной гипертензии является механическое препятствие оттоку крови. Наиболее характерное следствие портальной гипертензии – образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.

При прегепатической портальной гипертензии развиваются портальные анастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной системы.

При внутри- и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн верхней или нижней полой вены. Шунтирование крови в обход печеночной паренхимы по сути означает частичное функциональное отключение печени, последствия которого для организма весьма многообразны. К важнейшим из них относятся:

1. Бактериемия (результат выключения системы фиксированных макрофагов печени), обусловливающая повышенный риск «метастатической» инфекции.

2. Эндотоксемия.

3. Гиперантигенемия – перегрузка антигенным материалом кишечного происхождения иммунной системы организма.

С повышением давления в воротной вене связано и образование асцита. Чаще он встречается при постгепатической и внутригепатической портальной гипертензии.

Какие же факторы способствуют образованию асцита?

1. Повышение лимфопродукции в печени, связанное с блокадой оттока венозной крови из печени.

2. Падение коллидно-осмотического давления плазмы, связанное, в первую очередь, со снижением синтеза альбуминов печенью.

3. Изменение гормонального обмена – вторичный альдостеронизм.

4. Нарушение функции почек, связанное с нарушением оттока крови из почек.

Синдром печеночной недостаточности.Понятие «недостаточность» до настоящего времени не имеет удовлетворительного определения. Применительно к печени этим термином обычно обозначают различные степени повреждения органа с выпадением его функции, приводящих к ухудшению общего состояния организма.

«Недостаточность» в общем виде можно определить как состояние при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностями органа.

Термин «печеночная недостаточность» в настоящее время служит для обозначения разных состояний, порой несопоставимых. Так, Х.Х.Мансуров (1972) под печеночной недостаточностью понимает нарушение какой-то одной или нескольких функций печени. Другие авторы (Шерлок и др.) с печеночной недостаточностью обязательно связывают появление мозговой симптоматики или неврологических симптомов, третьи – только развитие прекоматозного или коматозного состояния. А.Ф. Блюгер (1975) под печеночной недостаточностью понимает как собственно печеночные, так и вторичные церебральные расстройства.

ПРИЧИНЫ, вызывающие развитие печеночной недостаточности, можно объединить в пять групп:

1. Заболевание печени – острые и хронические гепатиты, портальный, постнекротический и билиарный циррозы печени, альвиококкоз, злокачественные новообразования печени и другие. Печеночная недостаточность является основным проявлением перечисленных страданий, определяет их клиническую картину и изменения биохимических показателей.

2. Обструкция желчных протоков – желчекаменная болезнь, опухоль печеночного или общего желчного протоков, опухоль или стеноз фатерова соска, опухоль головки поджелудочной железы и другие.

Повышение давления в желчных протоках приводит к развитию желчной гипертензии и нарушению секреции гепатоцитами. Это в свою очередь приводит к нарушению крово- и лимфообращения в печени, изменениям органной микроциркуляции. Вся совокупность указанных факторов ведет к развитию дистрофических изменений в гепатоцитах и билиарному циррозу печени.

3. Заболевания других органов и систем – сосудов и сердца, системные заболевания соединительной ткани, эндокринные и инфекционные болезни. В большинстве случаев печеночная недостаточность возникает при хроническом течение таких заболеваний.

4. Отравление гепатотропными токсическими веществами: четыреххлористый углерод, бензол, фторотан, яды грибов и другие. Нередко токсическими веществами являются относительно индифферентные лекарственные препараты (антибиотики, аминазин и др.).

5. Экстремальные воздействия на организм – обширные травмы, ожоги, шок, обширные кровопотери, массивное переливание крови, тяжелые гнойные осложнения и другие.

При развитии печеночной недостаточности в клинической практике наибольший удельный вес имеют 1, 2 и 3 группы причин.

Многообразие функций печени и их раздельное повреждение делает необходимым при определении «печеночная недостаточность» уточнять комплекс пораженных функций. На основании этого синдромом печеночной недостаточности можно разделить на несколько форм:

1. Печеночно-клеточная желтуха.

В основе изменений лежит возвращение билирубина в кровь после его конъюгации и нарушение захвата свободного билирубина гепатоцитами. Такие изменения происходят из-за нарушений самих гепатоцитов. В отличие от холестаза, при печеночно-клеточной желтухе нет изменения в обмене липидов.

2. Преимущественное нарушение белковосинтетической функции.

В основе поражения лежит нарушение образования белков (в частности, альбуминов) и нуклеиновых соединений, играющих роль коферментов и обеспечивающих нормальный обмен веществ в организме происходят резкие изменения: снижается содержание альбуминов в плазме и, следовательно, снижается онкотическое давление плазмы; повышается уровень свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия.

3. Геморрагический диатез.

В основе геморрагических расстройств лежит нарушение синтеза прокоагулянтов. Определенную роль играет также недостаточная инактивация фибринолиза. В крови снижается количество фибриногена, протромбина, проакцилирина, проконвертина, плазминогена; повышается уровень свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия.

Печеночная недостаточность может сопровождаться нарушением подавляющего большинства функций, такое состояние обозначают термином «субтотальная печеночная недостаточность».

З.И. Гальперин отдельно выделяет ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНУЮ или ПЕЧЕНОЧНО-МОЗГОВУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Прогрессирование патологического процесса в печени приводит к развитию новой клинической симптоматики, выражающейся в появлении комплекса психических и неврологических расстройств, потери сознания с развитием коматозного состояния.

Большинство авторов (А.М. Хазанов, Х.Х. Мансуров) выделяют две основные формы гепатоцеребральной недостаточности, называя ее печеночной:

1. Эндогенная, при которой главная роль принадлежит нарушениям в самой печени при поражении ее паренхимы (печеночно-клеточная недостаточность).

2. Экзогенная (порто-кавальная), обусловленная в основном сбросом богатой аммиаком крови в общий круг кровообращения. Развивается при выраженной портальной гипертензии, когда большая часть портальной крови сбрасывается через порто-кавальные шунты в общий кровоток.

Подавляющее число гепатологов разделяют гепатоцеребральную недостаточность на три стадии, выделяя в каждой из них главные признаки:

1 стадия – стадия эмоционально-психических расстройств;

2 стадия – стадия неврологических расстройств с нарушением сознания;

3 стадия – стадия отсутствия сознания (комы).

Механизмы развития печеночной комы носят сложный характер и изучены далеко не полностью. Современное представление о печеночной коме возникло на основании данных о той важной роли, которую печень играет в обезвреживании различных веществ, поступающих из кишечника в кровь.

Общепризнанно, что клиническая картина комы определяется токсическим повреждением головного мозга. Однако какие именно химические вещества обусловливают это повреждение и образуются ли они вне головного мозга и проникают в спинномозговую жидкость или образуются в самом мозгу, остается не ясным.

Большинство гипотез обсуждают нарушения метаболизма аммиака в патогенезе комы. Аммиак образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровеносное русло из желудочно-кишечного тракта.

Помимо этого, при печеночной коме наблюдается увеличение содержание в крови других веществ, возникающих в процессе белкового обмена: аминокислот и продуктов их обмена – фенолов, индолов, амино-производных пировиноградной и молочной кислот – ацетоина и 2,3-бутиленгликоля.

У больных печеночной комой отмечается значительное повышение содержания в крови низкомолекулярных жирных кислот – масляной, капроновой, валериановой, которые также рассматриваются как церебротоксические субстанции.

При печеночной коме наблюдается повышение содержания в крови прямого и непрямого билирубина, конъюгированных и неконъюгированных желчных кислот, особенно, хенодезоксихолевой.

Обсуждается значение нарушения электролитного обмена и кислотно-основного равновесия в патогенезе печеночной комы. При экзогенной коме отмечают гипокалиемию и снижение внутриклеточного уровня калия, гипокалиемический внеклеточный алкалоз в сочетании с внутриклеточным ацидозом. Считают, что это способствует усилению токсического действия аммиака.

Таким образом, при гепатоцеребральной недостаточности имеет место накопление в крови различных церебротоксических веществ. Для экзогенной комы характерно нарастание уровня аммиака, для эндогенной – других промежуточных продуктов обмена веществ. Для экзогенной характерно нарастание уровня аммиака, для эндогенной – других промежуточных продуктов обмена веществ: ароматических и серосодержащих аминокислот, пировиноградной, молочной, кетоглутаровой и лимонной кислот, ацетона, 2,3-бутиленгликоля, низкомолекулярных жирных кислот.

В последнее время накопилось достаточно данных, раскрывающих взаимоотношения печени и головного мозга. Результаты этих исследований в основном могут быть сведены к трем наиболее распространенным в настоящее время концепциям, которые пытаются объяснить механизмы церебральных нарушений при печеночной коме:

1. Теория ложных мозговых переносчиков.

2. Теория сниженного энергометаболизма.

3. Теория прямого мембранного нейроэффекта.

Согласно ПЕРВОЙ теории, в качестве ложных мозговых переносчиков выделяют: биогенные амины – октопамин, бета-фенилэтиамин; некоторые низкомолеклярные жирные кислоты – масляная, валериановая, капроновая; аминокислоты – фенилаланин, триптофан. Указанные соединения при печеночной коме могут аккумулироваться в центральной нервной системе, вытесняя нормальные нейромедиаторы, и блокировать генерацию и проведение нервных импульсов.

Согласно ВТОРОЙ теории – теории сниженного энергометаболизма, при печеночной коме происходит снижение потребления кислорода клетками головного мозга, что приводит к снижению образования энергии в форме АТФ. Кроме того, отмечается повышение активности ферментов класса АТФ-аз. А также, имеет место нарушение включения пировиноградной кислоты в цикл Кребса, что в еще большей степени усугубляет энергодефицит. Таким эффектом обладает аммиак и альфа-кетоглутаровая кислота.

ТРЕТЬЯ теория – теория прямого мембранного нейроэффекта, связана с действием церебротоксинов на трансмембранный потенциал нервных клеток путем изменения активности натрий-калиевой АТФ-азы, что может привести к входу внутрь клетки избытка натрия и кальция.

Желтухи

Под ЖЕЛТУХОЙ понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчными пигментом – билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией, является истинной желтухой. Гораздо реже встречаются так называемые ложные желтухи. Их основные причины:

1) прокрашивание покровных тканей лекарствами (акрихин и другие),

2) прокрашивание покровов естественными пищевыми красителями (морковь, тыква и т.д.).

Предлагаю Вам деление желтух, представленное в монографии А.И. Хазанова:

1. Надпеченочные (гемолитические анемии).

2. Внутрипеченочные:

– паренхиматозно-микросомальные (синдром Жильбера),

– паренхиматозно-цитолитические (острые гепатиты, хронические активные гепатиты, обострение циррозов печени, «шоковая печень»),

– паренхиматозно-экскреционные (синдром Дабина-Джонсона),

– паренхиматозно-холестатические (острый лекарственный гепатит с холестазом – тестостероновый),

– канализационно-холестатический (острый вирусный, алкогольный гепатиты с холестазом, первичный билиарный гепатит с холестазом, первичный билиарный цирроз печени).

3. Подпеченочные (канализационно-обструкционные).

Патофизиология гипербилирубинемии (желтух). Поскольку билирубин образуется при распаде гема, он забирается из крови печенью, в печени коньюгируется с глюкуроновой кислотой и в виде в виде коньюгированного билирубина выделяется в желчь, а также при заболеваниях печени появляется снова в крови в больших количествах, причем для возникновения гипербилирубинемии предлагается 5 основных механизмов:

1. Избыточная продукция билирубина;

2. Уменьшение поглощения билирубина печенью из крови;

3. Уменьшение конъюгации билрубина с глюкуроновой кислотой в печени;

4. Нарушение печеночной секреции конъюгированного билирубина в желчь;

5. Повышенное обратное выведение билирубина из гепатоцитов и/или желчных капилляров.

Нормальный уровень билирубина в плазме составляет 0,3 – 1,0 мг/% или (5 – 17 мкМ/л) и у здоровых людей структурно он представляет собой неконъюгированный билирубин. Если уровень в плазме неконъюгированного билирубина составляет от 1 до 14 мг/% (17 – 68 мкМ/л), то это является причиной гемолиза и/или нарушений функций печени. Если уровень билирубина переходит уровень 4 мг/% (68 мкМ/л), то это является свидетельством нарушения функции печени, независимо от того, имеет ли место одновременно гемолиз или нет, поскольку максимально достижимая скорость образования билирубина (8-кратная норма) не может приводить к появлению более высокого уровня в плазме неконъюгированного билирубина, чем 3,5 – 4,0 мг/% (60 – 68 мМоль/л). Хотя при остром гемолитическом кризе образование билирубина и, таким образом, уровень неконьюгированного билирубина в плазме, превосходит значение 4 мг/% (68 мкМоль/л) (например, при серповидноклеточной анемии или при пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Неконъюгированная гипербилирубинемия.Может наблюдается при:

1. возросшем образовании билирубина вследствие гемолиза или неэффективного эритропоэза;

2. при нарушении поглощения билирубина печенью;

3. при нарушении конъюгации билирубина в печени.

Повышенное образование билирубина может иметь место при гемолизе или при, так называемой, шунтовой билирубинемии.

Гемолиз. В норме ежедневно разрушается около 1 % циркулирующего объема крови (около 50 мл) и, таким образом, около 7 г гемоглобина. Поскольку из 1 г гемоглобина, то при физиологических условиях ежедневно из гемоглобина образуется примерно 250 – 300 мг билирубина. Благодаря причинам, описанным выше, повышенное образование билирубина в плазме при гемолизе незначительно. Хотя для гемолитической желтухи повышение неконъюгированного билирубина является характерным, также концентрации конъюгированного билирубина (<15 % общего билирубина в плазме) в сыворотке повышается. Это может объясняться или одновременным нарушением функции печени или при гемолитическом кризе можно объяснить тем, что количество имеющегося билирубина превосходит максимум желчного транспорта для конъюгированного билирубина в печени. Увеличенный неконъюгированный билирубин может иметь место также при распаде гематом, например, после тяжелого инфаркта легких или после травмы.

Шунтовая гипербилирубинемия. Часть суточного оборота происходит не из распада гемоглобина чистых эритроцитов, а или ин печени (посредством распада гема или гемопротеинов) или из костного мозга (посредством распада гема, который не используется для эритропоэза или посредством распада незрелых клеток красного ряда).

Это, так называемый, «рано маркированный» билирубин (шунтовый билирубин) может составлять до 25 % ежедневного оборота билирубина, причем 22 % падает на печень в качестве источника билирубина и только 3 % на костный мозг, вследствие неэффективного эритропоэза.

При некоторых болезнях, как талассемия, пернициозная анемия, или врожденная эритропоэтическая порфирия или при более редкой идиопатической дизэритропоэтической желтухе может возрастать неэффективный эритропоэз, так что увеличенный распад незрелых клеток эритропоэза может приводить к возросшему образованию «рано маркированного» билирубина с повышением неконъюгированного билирубина в сыворотке (шунтовая гипербилирубинемия). Не только повышенная продукция билирубина является причиной подъема неконъюгированного билирубина в крови, а также нарушение поглощения билирубина печенью и нарушение конъюгации билирубина являются причинами хронической неконъюгированной гипербилирубинемии.

Нарушение поглощения печенью билирубина. Хотя многочисленные медикаменты могут взаимодействовать в печени с билирубином в процессе поглощения, наиболее частым нарушением поглощения билрубина в печени является синдром Жильбера.

Синдром Жильбера (юношеская перемежающаяся желтуха). Этот синдром характеризуется легкой, хронически – перемежающейся доброкачественной неконъюгированной гипербилирубинемией без билирубинурии и без признаков заболевания печени.

Частота этого синдрома составляет 3 – 7 %, причем, мужчины болеют чаще, чем женщины. Желтуха обнаруживается во время 2-го или 3-го десятилетия жизни. Только у 30 %, возникает желтуха, и часто неконъюгированная гипербилирубинемия наблюдается только в связи с ограничениями питания, например, после операций. Гистология печени, за исключением сходного с липофусцином пигмента, не обнаруживает каких-либо аномалий.

Концентрации неконъюгированного билирубина в плазме, как правило, лежат ниже 6 мг/% (103 мМоль/л) и во многих случаях даже ниже 3 мг/% (51 мМоль/л), они ежедневно подвергаются колебаниям. Для синдрома Жильбера характерен необъяснимый подъем неконъюгированного билирубина в 2 – 3 раза после длительного голодания в течение 48 часов.

Внутривенная инъекция никотиновой кислоты (50 мг), которая конкурирует за поглощение билирубина печенью и также нарушает глюкуронирование билирубина, приводит у больных с синдромом Жильбера к 2 – 3-х кратному повышению неконъюгированного билирубина в плазме. Функциональные тесты печени, включая уровень желчных кислот в сыворотке, обычно нормальны, за исключением легкого нарушения клиренса бромсульфамина и индоцианового зеленого. Причина повышения неконъюгированного билирубина в сыворотке при синдроме Жильбера состоит в дефекте печеночного поглощения билирубина в печени, поскольку при таком синдроме отмечается понижение активности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы.

Нарушение печеночной конъюгации билирубина. В дополнение к синдрому Жильбера существуют еще два других врожденных заболевания, при которых неконъюгированный билирубин в плазме повышается или вследствие полного недостатка билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы (синдром Криглер-Наджара I типа) или вследствие уменьшенной активности этого фермента (синдром Криглер-Наджара II типа).

Физиологическая желтуха новорожденных. Почти у каждого новорожденного обнаруживается между 2-м и 5-м днем жизни физиологическую переходящую неконъюгированную гипербилирубинемию, поскольку у плода имеет место переход билирубина через плаценту, после рождения новорожденный должен сам освобождаться от билирубина посредством глюкуронирования. Поскольку билирубин-УДФ-глюкуронилтрансфераза только через несколько дней после рождения обнаруживает полную активность, то после рождения, обычно, билирубин нарастает до 5 мг/% (85 мкМоль/л). Если у новорожденных одновременно наблюдается гемолиз, то это сопровождается повышением неконъюгированного билирубина в базальные ганглии мозга, и, таким образом, к ядерной желтухе.

Синдром Криглер-Наджера I типа (врожденная негемолитическая желтуха) характеризуется полным врожденным отсутствием