ВТОРИЧНЫЕ ТРОМБОЦИТОПАТИИ
Обусловлены нарушением метаболизма тромбоцитов, при воздействии патогенных факторов внешней среды или различными патологическими состояниями. При этом имеется в виду не те ситуации, которые приводят к тромбоцитопении:
– аномальные белки: макро- и парапротеины, нарабатываемые при миеломной болезни и болезни Вальденстрема;
– гипергаммаглобулинемии (гаммапатии);
– моно- и поликлональные диспротеинемии;
– токсины – (производственного и лекарственного происхождения);
– нестероидные противовоспалительные препараты:
a) аспирин;
b) индометацин;
c) бруфен;
– b-адреноблокаторы;
– антибиотики;
– транквилизаторы;
– мочегонные препараты;
– цитостатики;
– антигистаминные препараты;
– нитрофураны;
– алкоголь;
– лучевое воздействие.
Есть одно существенное обстоятельство, которое не следует упускать из виду: способность лекарственных препаратов воздействовать каким-то образом на метаболизм тромбоцитов, а, следовательно, на их главные механизмы функционирования:
– адгезию;
– агрегацию;
– реакцию освобождения.
Эта способность может быть использована для исправления и регуляции процесса тромбообразования: одно из ключевых мест в запуске функциональных механизмов тромбогенеза тромбоцитов занимает Са++ (кальций), а его внутриклеточный рецептор КАЛЬМОДУЛИН выступает там посредником, который запускает исполнительные механизмы. Использование АНТАГОНИСТОВ КАЛЬМОДУЛИНА: кальимидазола, хлорпромазина, имипрамина и других, может явиться эффективным способом фармакологической регуляции, в данном случае получения ДЕЗАГРЕГАЦИОННОГО ЭФФЕКТА.
ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ
КОАГУЛОПАТИИ – нарушения гемостаза, обусловленные дефектами плазменных белковых систем гемостаза:
– свёртывающей системы;
– антисвёртывающей системы;
– фибринолитической системы;
– калликреинкининовой системы;
– системы комплемента.
Разбор этой группы нарушений следует проводить, прежде всего, исходя из причин возникновения и развития коагуляционной патологии.
НАРУШЕНИЯ ПЛАЗМЕННОЙ СИСТЕМЫ
СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИ обусловлены наличием генетических дефектов, ведущих к нарушению синтеза функциональных белков.
В этой группе преобладают довольно простые (по механизму формирования) формы нарушений:
1. 1 ген кодирует 1 белок, т.е. имеет место изолированный дефицит какого-то одного фактора; очень редко встречается сочетание дефицита 2-х и более факторов.
2. Клинические проявления весьма неоднозначны при дефиците различных факторов. При этом может даже не наблюдаться корреляции между степенью коагуляционных нарушений, выраженностью коагуляционных тестов и степенью кровоточивости и клинических проявлений. Следует помнить о том, что встречаемость различных генетических дефектов также очень отличается: до 96 % всех генетических дефектов коагуляционных белков приходится на три заболевания:
a. гемофилия А (VIII) – (68 – 78 %);
b. гемофилия Б (IX) – (6 – 13 %);
c. болезнь Виллебранда – (9 – 18 %);
d. среди других: дефицит XI фактора – встречается с частотой 1 – 2 %, а недостаток остальных плазменных факторов свертывания встречается редко, очень редко и казуистично.
Забегая вперёд, укажем по аналогии, что дефицит компонентов антисвёртывающей системы тоже неоднороден. 90 % случаев приходится на недостаток антитромбина III. Дефицит протеина S, его кофакторов, a2-макроглобулина казуистичен.
Несколько подробнее о наиболее распространённой наследственной коагулопатии: гемофилии А.
VIII плазменный фактор – это сложный белковый комплекс, состоящий как минимум из 4-х субъединиц, включающий углеводную часть. Дефицит прокоагуляционной субъединицы VIII влечет за собой гемофилию А.
Встречаемость гемофилии равна: 10 на 100 000 мужчин.
Клиника. Тяжесть геморрагических проявлений, частота и тяжесть осложнений чётко коррелирует с уровнем дефицита фактора. Однако – это не распространяется на постравматические или постоперационные кровотечения, которые могут оказаться смертельными даже при лёгких формах дефицита.
В клинике гемофилий преобладают:
a) кровоизлияния в крупные суставы;
b) глубокие подкожные, внутримышечные гематомы;
c) длительные, обильные кровотечения при травмах.
Реже наблюдаются кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения.
Терапия. Фактор VIII лабилен, и практически не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме. Наиболее эффективный лечебный препарат: КРИОПРЕЦИПИТАТ – выделенный специальным способом белковый концентрат, в котором много VIII, XIII, фактора Виллебранда и фибриногена, но мало альбумина. Есть лиофилизированные препараты криопреципитата.
В настоящее время реальна перспектива получения факторов свёртывания крови, в том числе и VIII методами генной инженерии, клонированием генов в бактериальных культурах.
Профилактика. Целенаправленное прерывание беременности и при этом ориентация только на половой признак, так как возможности определить наличие патологического гена гемофилии нет.
У жён больных – сыновья рождаются здоровыми – их сохраняют; плод женского пола лучше элиминировать, так как он может стать кондуктором и умножить число гемофилий. У женщин – кондукторов – 50 % вероятности рождения больного в первом поколении (мужского пола).
Наследственные дефекты других плазменных факторов свёртывания крови встречаются редко. К ним относятся:
– Дефицит X – болезнь Стюарта-Прауэра;
– Дефицит XII – фактора Хагемана, их всего в мировой литературе описано около 200 случаев;
– Дефицит VII, V и других факторов, сочетанный дефицит V и VIII факторов.
Отдельно следует упомянуть о:
– наследственных а (гипо)-фибриногенемиях;
– дисфибриногенемиях – при которых синтезируются аномальные фибриногены – эта аномальность предопределяет атипичность клинической картины; в ней могут быть:
а) геморрагический синдром;
b) геморрагический синдром с тромбозами;
c) гиперкоагуляционный синдром, т.е. тромбоз;
ДЕФИЦИТ КОМПОНЕНТОВ
КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВОЙ СИСТЕМЫ
Это интересная группа патологических состояний.
Дело в том, что компоненты калликреин-кининовой системы тесно взаимосвязаны с плазменной системой крови: плазменный прекалликреин (ППК) и высоко-молекулярный комплекс (ВМК) составляют единый комплекс с фактором Хагемана (ХII), при этом они запускают начальную фазу внутреннего плазменного свёртывания крови и механизм фибринолиза.
Дефицит ППК – дефект Флетчера.
Дефицит ВМК – дефект Фитцжеральда (Вильямса).
У больных с этими дефектами в клинике наблюдается парадоксальная ситуация:
– биохимические данные резко изменены – плохие показатели свёртывания крови;
–нет спонтанных послеоперационных и посттравмвтических кровотечений, т.е. нет выраженных клинических проявлений, но – лабораторные данные ставят в тупик хирургов. Операцию этим больным следует проводить после предварительной нормализации показателей свёртываемости крови путём введения замороженной плазмы и это не столько во имя предупреждения кровотечения, сколько для:
a) нормализации фибринолиза;
b) профилактики послеоперационных тромбозов.
Дата добавления: 2016-11-29; просмотров: 2271;