Вторичные морфологические элементы сыпи

Различают следующие вторичные элементы сыпи: дисхромию кожи, чешуйку, корку, трещину, экскориацию, эрозию, язву, рубец, вегетацию, лихенификацию.

Дисхромия кожи (dischromia cutis) — нарушение пигментации кожи, возникающее на месте разрешившихся морфологических элементов сыпи.

Гиперпигментация может появиться на месте различных пер­вичных элементов, например сифилитических папул, бугорков, пузырьков, пустул, а также вторичных — эрозий и язвенных пора­жений, т. е. после острого или хронического воспалительного про­цесса. В основе пигментации такого рода лежит увеличение содер­жания меланоцитов в очаге воспаления, которое сохраняется по­сле его разрешения.

Гистологическая картина при этом характеризует­ся увеличением количества пигмента меланина в клетках базального слоя эпидермиса, толщина которого в зависимости от харак­тера бывшего элемента может быть различной. В дерме изменений практически не происходит, за исключением образования рубцов при язвенном поражении кожи.

Гиперпигментация на месте бывших первичных элементов мо­жет возникнуть вследствие отложения не только кожного пигмен­та меланина, но и кровяного пигмента гемосидерина (например, macula coerulea на месте укусов платяных вшей вследствие воз­действия слюны паразита на гемоглобин разрушившихся эритро­цитов). Уменьшение отложений меланина в коже обусловливает вторичные гипо- или депигментации, именуемые вторичной лейко­дермой. Вторичные гипер- и гипопигментации исчезают бесследно.

Чешуйка (squama) представляет собой разрыхленные отторга­ющиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпидермисом. Отторжение их происходит постоянно, постепенно и незаметно как физиологический процесс при трении кожи об одежду, мытье и др. При различных заболеваниях кожи чешуйки образуются в большом количестве на месте первичных морфоло­гических элементов сыпи, чаще всего воспалительного характера (пятна, узелки, бугорки), или являются основным симптомом за­болевания (ихтиоз) и хорошо видны невооруженным глазом.

Гистологическая картина. В основе шелушения лежат дистрофические изменения на некоторых участках эпидер­миса, сопровождающиеся нарушением кератинизации в виде ги­перкератоза и паракератоза, а также воспалительными измене­ниями в дерме. После стихания воспаления на участках дистрофии эпидермиса начинается регенераторный процесс, в результате ко­торого вновь образованные пласты эпидермиса отодвигают кверху некротизированные и паракератотические участки, которые затем отторгаются. В зависимости от распространенности дистрофиче­ского и деструктивного процессов в эпидермисе (фокусные или более обширные некрозы) в одних случаях наблюдается отрубевидное мелкопластинчатое, в других — крупнопластинчатое шелу­шение.

Отрубевидное мелкопластинчатое шелушение (desquamatio pityriasiformis) выявляют, например, при кори, отрубевидном ли­шае. Крупнопластинчатое шелушение (desquamatio lamellosa) характерно, в частности, для скарлатины, токсикодермии, дерма­тита. Чешуйки могут отделяться от поверхности кожи пластами. При синдроме Лайелла пласты рогового слоя могут отторгаться в виде перчатки или чулка. Цвет чешуек варьирует от блестяще-белого до буровато-желтого и даже серо-черного в зависимости от примеси экссудата, пыли, кожного сала, пигмента. Размеры чешуек также различны. Чешуйки могут быть рыхлыми, слабо укрепленными, легко соскабливаться с поверхности кожи, например при псориазе, напоминая асбест или стеарин. При каплевидном парапсориазе чешуйки имеют вид облатки, прикрепленной лишь в центре, и легко удаляются при потягивании за свободно лежащий край. Периферическое шелушение, напоминающее ворот­ничок, наиболее ярко выражено при папулезном сифилиде (ворот­ничок Биетта), а также на месте разрыва пузырьков, пузырей и при отторжении центральной части чешуек на элементах розового лишая.

Форма чешуек может иметь важное значение в диагностике. В частности, для розового лишая характерны тонкие складчатые чешуйки. При красной волчанке чешуйки плотно прикреплены к коже, в связи с чем соскабливание их затруднено и болезненно (симптом Бенье — Мещерского). Это обусловлено особенностями формы чешуек: нижняя поверхность их имеет шипики, проника­ющие в устье волосяных фолликулов. Наслоение плотных, сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс желтоватой или сероватой окраски — кератоз — характерно для керагодермии. Обычно кератоз развивается на ограниченных участках кожного покрова (ладони, подошвы) и может быть первичным или вторич­ным, появившись на фоне воспаления.

Корка (crusta)— продукт сгущения и высыхания на поверх­ности кожи экссудата, содержимого пузырьков и пустул, распав­шихся тканей, отделяемого эрозий и язв. Различают серозные кор­ки, состоящие в основном из фибрина, среди волокон которого находится небольшое количество лейкоцитов и деструктивно изме­ненных клеток эпидермиса; гнойные, которые пронизаны большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, и кровянистые, характе­ризующиеся тем, что среди масс фибрина, кроме лейкоцитов и распадающихся эпидермальных клеток, находится большое коли­чество гемолизированных эритроцитов.

Величина корок обычно соответствует величине предшествовав­шего ей элемента. Цвет корок зависит от характера ссыхающегося отделяемого и примешанных к ним частиц пыли, лекарственных веществ и т. д. При серозном отделяемом цвет корок серовато-желтый, желтый, медно-желтый, при гнойном — желтый, серова­то- или зеленовато-желтый, при кровянистом отделяемом — крас­ный, коричневый, черновато-бурый.

Корки могут быть тонкими, плоскими, толстыми, коническими, слоистыми, плотными, рыхлыми. Структура корок зависит от вида микробной флоры. Например, при вульгарном стрептостафилокок-ковом импетиго корки слоистые, толстые, желтой или желтовато-коричневой окраски, в то время как при стрептококковом импе­тиго они тонкие, прозрачные.

Плотно сидящие корки наблюдаются при вульгарной эктиме, рупиоидном псориазе, гангренозной пиодермии. Толстые, массив­ные, слоистые, устрицеподобные, конические корки — рупии — встречаются при вторичном сифилисе (syphilis maligna). Особая разновидность корок, характерная для фавуса, — скутула, неболь­ших размеров, блюдце образной формы, желтоватого цвета, кро-шковатая, проникает в устье волосяного фолликула.

Элементы смешанного характера — корко-чешуйки — образуются в тех случаях, когда экссудат пропитывает чешуйки. Корко-чешуйки наблюдаются при экссудативном псориазе, себо­рее, сёборейной экземе.

Трещина (rhagas, fissura) — линейные дефекты — разрывы ко­жи, возникающие вследствие потери ее эластичности и инфиль­трации отдельных участков кожи. Чаще всего трещины образуют­ся в местах естественных складок и растяжений кожи (в углах рта, в области заднего прохода, над суставами и др.). Трещины болезненны. Различают поверхностные трещины, располагающиеся в пределах эпидермиса и заживающие, не оставляя следа, и глу­бокие, захватывающие не только эпидермис, но и глубокие отделы дермы, после заживления которых остаются рубцы. Поверхност­ные трещины возникают при повышенной сухости кожи, экземе кистей и стоп (особенно тилотической, роговой), эпидермофитии стоп, заеде, опрелости. Глубокие трещины вокруг рта развиваются при раннем врожденном сифилисе. Трещины кожи при этом обра­зуются в зоне диффузного специфического инфильтрата и оставля­ют после себя кисетообразчые радиарные рубцы.

Экскориация (excoriatio) — нарушение целости кожного по­крова в результате механического повреждения. В большинстве случаев экскориации (ссадины) возникают вследствие расчесов кожи ногтями или иными предметами в связи с интенсивным зу­дом при различных дерматозах (экзема, нейродермит и др.). Экскориации могут быть также нанесены вследствие патомимии. Обычно они линейные, полосовидные или округлой формы.

Гистологическая картина характеризуется призна­ками основного заболевания, а также нарушением целости эпи­дермиса с образованием эрозий, покрытых толстой коркой, состоя­щей из фибрина и эритроцитов. На подлежащем участке дермы отмечаются расширение сосудов и воспалительная инфильтрация различной интенсивности. Экскориации могут быть поверхност­ными, для которых характерно нарушение целости только эпи­дермиса и сосочкового слоя дермы, и глубокими, проникающими в глубокие отделы дермы. В последнем случае на месте экскориа­ций образуются кровянистые корки, по отторжении которых оста­ется рубец.

Если экскориации захватывают какой-либо первичный элемент, чаще пузырек, пустулу, узелок, то дефект эпидермиса соответству­ет величине элемента, подвергающегося экскориации. Например, при чесотке наряду с линейными расчесами наблюдаются экско­риации, по форме соответствующие пузырькам. В связи с этим локализация и форма экскориаций имеют важное значение в диагностике.

Эрозия (erosio) — дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов: пузырьков, пузырей, поверхностных пустул. Дно эрозии обычно выстлано эпидермисом или (частично) сосочковым слоем дермы. Дефект эпидермиса в свежих, случаях покрыт фибрином, в петлях которого находятся нейтрофильные лейкоциты и деструктивно измененные клетки эпидермиса. Вокруг эрозии выражены межклеточный отек и экзоцитоз, иногда акантоз. На подлежащих участках дермы наблюда­ется воспалительная реакция различной интенсивности.

По форме и величине эрозии чаще соответствуют предшество­вавшему первичному элементу. Однако они могут возникать пер­вично при механическом раздражении эпидермиса во время расче­сов (экскориации), а также вследствие мацерации и трения сопри­касающихся поверхностей эпидермиса на внутренней поверхности бедер, в пахово-бедренных складках и других участках кожи. Эрозии также могут возникать на поверхности папул (эрозивные папулы при сифилисе) или на фоне ограниченного инфильтрата (эрозивный твердый шанкр). Дно эрозии обычно ярко-красного цвета, покрыто серозным отделяемым или корками. В ряде случаев над краями эрозии нависают обрывки эпидермиса (например, при вскрытии пузыря). При экзематозном процессе и дисгидрозе эро­зии могут быть мелкоточечными, из них выделяется лимфа («ко­лодцы мокнутия»). Эрозии на месте простого герпеса обычо четко сохраняют форму и соответствуют количеству бывших пузырьков. После заживления эрозии не остается стойких изменений кожи.

Язва(ulcus) — глубокий дефект кожи, захватывающий эпидер­мис, дерму и нередко подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глу­боких отделах дермы — бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а также возникают первично вследствие некроза тканей, обусловленного трофическими нарушениями в связи с изменением сосудов (атеросклероз, хроническая венозная недостаточность).

Гистологическая картина. Дно и края язвы покры­ты наслоениями некротических масс различной толщины, отделен­ными от подлежащей живой ткани лейкоцитарным валом. Дно язвы состоит из юной грануляционной ткани, богатой сосудами и содержащей большое количество клеточных элементов в различ­ных стадиях зрелости. При хронических гнойных воспалительных Процессах среди этих элементов находится большое количество нейтрофильных лейкоцитов. При тщательном гистологическом ис­следовании дна и краев язвы при различных патологических про­цессах можно обнаружить опухолевые элементы, инфекционные гранулемы, имеющие большую диагностическую ценность. Язвы следует отличать от ран, которые возникают вследствие травматизации (механическое, лучевое, холодовое и тепловое воздействие и др.). Вместе с тем течение раневого процесса и развивающиеся на его фоне воспалительные, гнойные и другие процессы позволя­ют в дальнейшем рассматривать раны как язвы.

Язвы могут быть различной величины, формы и глубины. Обыч­но остро развивающиеся язвы небольшого размера, в то время кик язвы, возникающие при длительно существующих хрониче­ских патологических процессах (варикозное расширение вен, хро­ническая язвенная пиодермия и др.), нередко отличаются значительными размерами. Форма и края язвы имеют большое значение в диагностике. Так, язвенный твердый шанкр и изъязвившиеся гуммы имеют круглую форму и резко очерченные края. Варикозные язвы и язвы при туберкулезной волчанке имеют причудливые фестончатые очертания.

Края язвы бывают подрытыми, отвесными, блюдце образными, каллезными, мягкими и т. п. Так, при язвенном твердом шанкре они ровные, геометрически правильной формы с постепенным «блюдцеобразным» переходом к дну язвы. При колликвативном туберкулезе, некоторых формах пиодермии, глубоких микозах края язв мягкие, подрытые, нависают над дном. При центральном некрозе воспалительных узлов (сифилитическая гумма) язвы име­ют отвесные края в виде валика, возвышающиеся над уровнем кожи. Валикообразные края характерны для язвы при плоскоклеточном раке, изъязвившейся кератоакантоме, распаде опухолевых элементов грибовидного микоза. В некоторых случаях выступаю­щие края язвы очень плотные, их поверхность покрыта плотными роговыми массами (плоскоклеточный рак, трофические язвы) или гладкая и лишена подобных наслоений (кератоакантома, грибо­видный микоз и пр.). Язвы сифилитических гумм, распадающихся злокачественных опухолей (рак, саркома, лимфома) обычно очень глубокие, в то время как при других заболеваниях (язвенная форма индуративной эритемы Базена, варикозный симптомокомплекс, липоидный некробиоз и др.) язвы более поверхностные.

Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр) или неровным, как бы извилистым (колликвативный туберкулез, кар­бункул), кратероподобным (сифилитическая гумма). На его по­верхности могут быть выражены грануляции (лейшманиозные, трофические язвы), вегетации (вегетирующая пиодермия). В боль­шинстве случаев оно покрыто серым гнойным или кровянистым отделяемым, которое придает язве ту или иную окраску. Нередко отделяемый со дна язвы секрет ссыхается в серозные, гнойные или геморрагические корки. При распаде инфекционной гранулемы (сифилитическая гумма) вокруг язвы выражены инфильтрат и застойная гиперемия. При застарелых варикозных язвах по пери­ферии часто наблюдаются диффузное уплотнение, склероз тканей. При первичной сифиломе вокруг язвы в ряде случаев может отме­чаться плотный отек (oedema indurativm). При вульгарной волчан­ке и колликвативном туберкулезе вокруг язв образуется тестова-тый, цианотичный инфильтрат. При гнойных воспалительных про­цессах вокруг язвы наблюдаются отек, гиперемия, в ряде случаев отсевы в виде пустул. Совокупность перечисленных выше признаков язвы нередко имеет решающее значение в дифференциаль­ной диагностике. После заживления язвы всегда образуется рубец, особенности которого в ряде случаев (бугорковые сифилиды, гум­ма, колликвативный туберкулез и др.) позволяют предположи­тельно определить характер перенесенного заболевания.

Рубец (cicatrix) — грубоволокнистые, соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи (с разрушени­ем дермы и нередко подлежащих тканей). Поверхность рубца лишена характерных для кожи бороздок, пор, пушковых волос. Рубцы развиваются на месте порезов, ожогов, изъязвлений, глубоких пустул и трещин, бугорков, узлов. Рубцы могут форми­роваться без предшествующего изъязвления ткани, так называ­емым сухим путем, в результате замещения соединительной тка­нью инфекционных гранулем при туберкулезе, лепре, сифилисе или обширных инфильтратов, например, при красной волчанке. Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, их поверхность блестит. По величине и форме они соответствуют замещаемому дефекту кожи. Более старые рубцы могут быть гиперпигменти­рованы или депигментированы. Кроме того, различают плоские рубцы, лежащие на одном уровне с окружающей кожей; гипертро­фические (келоидные), возвышающиеся над поверхностью окру­жающей кожи, и атрофические с истонченной поверхностью, рас­положенные ниже уровня окружающей кожи.

Гистологическая картина в одних случаях харак­теризуется атрофией, в других — некоторым утолщением эпидер­миса, но без гипертрофии эпидермальных отростков. В зависи­мости от глубины бывшего дефекта в дерме обнаруживают раз­растание волокнистой соединительной ткани, коллагеновые пучки которой большей частью грубые, располагаются беспорядочно. Выявляют участки гомогенизации коллагеновых волокон, а в не­которых случаях отложения гиалина, в результате чего рубец ино­гда блестит. Клеточных элементов очень мало. Они представлены в основном зрелыми формами — фиброцитами. Придатки кожи — волосяные фолликулы, сальные и потовые железы — в области рубца, как правило, отсутствуют. В отличие от обычных рубцов при рубцовой атрофии развивается в меньшем количестве и более нежная соединительная ткань. При этом пораженная кожа резко истончается, легко собирается в складки наподобие папиросной бу­маги (симптом Поспелова), поверхность ее лишена характерного для эпидермиса рельефа.

Величина, форма, локализация, цвет и глубина рубцов имеют важное значение в дифференциальной диагностике. При этом в одних случаях рубцы помогают диагностировать уже закончив­шийся патологический процесс (например, при сифилисе, тубер­кулезе, ожогах), в других являются симптомом существующего в момент обследования больного патологического процесса. Рубцы, образующиеся на месте фурункула или эктимы, обычно неболь­шие, а при туберкулезе кожи и ожогах они могут достигать значи­тельных размеров. При гуммозном сифилисе рубцы гладкие, оваль­ной, округлой или звездчатой формы, глубоко втянутые, в то время как при колликвативном туберкулезе они имеют неправильную форму, как бы изъедены, поверхность их неровная, покрыта пере­мычками — мостиками, под которыми может проходить зонд. Та­кие рубцы встречаются при хронической глубокой пиодермии. На месте папулонекротических туберкулоидов остаются как бы штампованные поверхностные рубцы. Бугорковые сифилиды остав­ляют после себя пестрые мозаичные рубцы с фестончатыми очер­таниями.

Вегетация (vegetatio) образуется в результате разрастания сосочков кожи и утолщения шиповатого слоя эпидермиса. Вегета­ции представляют собой ворсинчатоподобные образования на по­верхности папул, воспалительных инфильтратов, эрозий и др. Интенсивно развитые вегетации по внешнему виду могут напо­минать цветную капусту. На их поверхности может быть сохранен роговой слой, и тогда вегетации имеют сероватый цвет, они сухие и плотные при пальпации (например, при бородавках) или эрозированы (например, при вегетирующей пузырчатке). В последнем случае вегетации представляют собой мягкие, сочные, легко кро­воточащие, розовато-красной окраски ворсинчатоподобные образо­вания, покрытые серозным или серозно-гнойным отделяемым.

Гистологическая картина характеризуется акантозом с удлинением эпидермальных отростков, которые иногда по­гружаются глубоко в дерму. При вегетирующей пузырчатке в акант отичн ом эпидермисе имеются пузыри с акантолитическими клетками и большим количеством эозинофилов (рис. 19). При бо­лезни Дарье в дерме отмечаются удлинение и утолщение сосоч­ков дермы (рис. 20), которые покрыты, как правило, одним или двумя рядами эпителиальных клеток и проникают в пузыри либо лакуны. Последние могут быть инфильтрированы воспалительными элементами или фиброзно изменены.

Лихенификация (lichenificatio) — изменение кожи, характери­зующееся ее утолщением, уплотнением, усилением рисунка, шерохо­ватостью, в результате чего она напоминает шагреневую кожу. Лихе­нификация может развиться первично в результате длительных расчесов одних и тех же участков кожи или вследствие папулезной инфильтрации дермы (например, при экземе, микседематозном лихене). В этих случаях она является вторичной.

Гистологическая картина характеризуется, как правило, гиперкератозом и акантозом с удлинением эпидермаль­ных отростков, иногда паракератозом и спонгиозом. В дерме об­наруживают хронический воспалительный инфильтрат, а при дли­тельном течении наблюдаются явления фиброза. При импрегнации серебром среди клеток инфильтрата определяют значительное количество шванновских элементов (леммоциты).

2.3. Основные принципы дифференциальной диагностики кожных болезней Дифференциальная диагностика кожных болезней основывает­ся на комплексной оценке анамнестических данных, особенностей морфологических изменений кожи и слизистых оболочек, общего состояния больного и его субъективных ощущений. Большую по­мощь в диагностике дерматозов оказывают результаты лабора­торных исследований, особенно патогистологического исследова­ния кусочка кожи, полученного при биопсии очага поражения.

Следует отметить, что уже после первого осмотра больного у врача складывается определенное мнение о характере заболевания. Если клиническая картина кожных изменений не укладывается в рамки определенного дерматоза или ее идентификация затруднена, то врач составляет подробный план обследования больного, намечает проведение тех или иных лабораторных иссле­дований.

Однако следует помнить, что результаты лабораторных, функциональных, патогистологических и других исследований при всей их важности лишь подтверждают или отвергают концепцию врача. В конечном итоге именно врач устанавливает окончательный диагноз, основываясь главным образом на клинической картине заболевания и сопоставляя с ней результаты лабораторных иссле­дований. В связи с этим в первую очередь необходимо определить характер морфологических элементов сыпи, формирующих клини­ческую картину дерматоза, их локализацию и особенности эволю­ции, сопоставляя эти сведения с общим состоянием больного и данными анамнеза его жизни и заболевания.

Анамнестические данные имеют исключительно важное значе­ние в диагностике и дифференциальной диагностике кожных заболеваний. Сведения о времени возникновения и особенностях течения заболевания, сезонности, склонности к рецидивам и т. д. нередко помогают установить правильный диагноз. Например, хро­нически рецидивирующее течение характерно для таких дермато­зов, как экзема, псориаз, нейродермит, эпидермофития стоп, герпетиформный дерматит Дюринга, в то время как опоясывающий и розовый лишаи почти никогда не повторяются. При некоторых дерматозах рецидивы возникают в определенное время года. Напри­мер, некоторые формы псориаза склонны к обострению в летнее или зимнее время года, в связи с чем их принято обозначать как летнюю или зимнюю форму псориаза. В весенне-летнее время возникают обострения хронических фотодерматозов, красной волчанки, порфириновой болезни, а также развиваются флеботодермии, фитодерматиты, рецидивирует эпидермофития стоп. В осеннее и зимнее время обостряются диффузный нейродермит, экссудативная многоформная эритема, ознобления.

При некоторых дерматозах рецидивы возникают в зависимости от изменения физиологических особенностей организма. Так, из­вестно, что герпес беременных может повторяться при каждой беременности, а прерывание беременности нередко служит единст­венным методом лечения этого страдания. Менструальный пузырь­ковый лишай повторяется в период менструации и т. д.

Анамнестические сведения о пребывании больных в эндемиче­ских очагах иногда являются решающими в подтверждении пред­полагаемого диагноза, например, лейшманиоза, лепры, тропиче­ских трепонематозов и др. Особенно важное значение приобре­тают анамнестические данные при подозрении на профессиональ­ный характер заболевания. Например, установление факта со­прикосновения больного по роду его работы с животными помогает подтвердить диагноз глубокой трихофитии, сибирской язвы, узел­ков доильщиц, а факта работы больного в контакте с парами угле­водорода — диагноз токсической меланодермии. Подтверждением диагноза профессионального аллергического дерматита или экзе­мы могут быть данные о контакте больного в условиях произ­водства с химическими раздражителями — аллергенами и улучше­нии состояния во время очередных отпусков или при изменении характера работы и т. д.

Трудно переоценить значение данных о приеме больным тех или иных лекарственных препаратов в диагностике и дифферен­циальной диагностике лекарственных токсикодермий. Нередко све­дения, полученные от больного, являются решающими не только в диагностике лекарственной болезни, но и в профилактике этого серьезного заболевания. Установление связи заболевания с приемом тех или иных пищевых продуктов имеет важное значение в диагно­стике крапивницы, токсикодермий, выяснении причины обострения некоторых хронических аллергических дерматозов (экзема, диф­фузный нейродермит и др.).

При опросе больного можно получить сведения о семейном характере заболевания, что имеет важное значение в диагностике контагиозных, например чесотки, грибковых и наследственных заболеваний, например семейной доброкачественной пузырчатки Гужера — Хейли — Хейли, болезни Дарье, ихтиоза и др. Наличие в анамнезе сведений о перенесенном ранее туберкулезе или сифили­се позволяет установить правильный диагноз в тех случаях, когда подозрения о наличии этих заболеваний возникли во время обследо­вания больного.

Известно, что некоторые заболевания кожи встречаются пре­имущественно у женщин или мужчин. Например, болезнь Фокса — Фордайса, узловатая почесуха, хроническая трихофития взрослых,
уплотненная эритема Базена и некоторые другие дерматозы наблю­даются, как правило, у женщин, а ринофима, узелковый хондродерматит ушных раковин — у мужчин. Эти данные следует учиты­вать при диагностике и дифференциальной диагностике кожных заболеваний.

Не менее важное значение в дифференциальной диагностике имеют сведения о характере изменений очагов поражения в про­цессе развития патологического процесса. Например, вторичную .лихенификацию при экземе помогают дифференцировать от диф­фузного нейродермита указания на наличие в прошлом на очагах лихенизации пузырьков и мокнутия, что не характерно для нейро­дермита. В плане дифференциальной диагностики для врача пред­ставляют интерес сведения о том, на каких участках впервые появи­лись признаки того или иного дерматоза, а также о частоте, длитель­ности рецидивов и ремиссий, эффективности проводившейся в прошлом терапии и т. п.

Большое значение в диагностике кожных заболеваний могут иметь субъективные ощущения больного: зуд, боли, покалывание, жжение, жар и др. Однако следует иметь в виду, что субъективные признаки заболевания часто зависят не столько от тяжести и нозо­логической формы дерматоза, сколько от индивидуальных особен­ностей больного, состояния его нервной системы и т. п. Нередко больные предъявляют много жалоб при умеренно выраженном па­тологическом процессе или при таких дерматозах, которые обычно не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями. В то же время при тяжелом течении дерматозов или при заболевани­ях, при которых, как правило, отмечаются выраженные субъектив­ные ощущения, больные иногда не предъявляют жалоб.

Все же, учитывая изложенное выше, следует повторить, что жалобы больного нередко оказывают помощь в установлении пра­вильного диагноза и дифференциальной диагностике. Например, большое значение имеют данные о наличии или отсутствии зуда. Известно, что зуд является важным симптомом ряда дерматозов: чесотки, нейродермита, почесухи, особенно узловатой, грибовид­ного микоза, экземы и др. При других дерматозах зуд отсутствует или незначителен (псориаз, розовый лишай, болезнь Дарье, розо­вые угри, красная волчанка, склеродермия и др.). О наличии зуда могут свидетельствовать расчесы, а также блестящие, как бы поли­рованные ногтевые пластинки со сточенным свободным краем. Наиболее характерны эти изменения при чесотке, вшивости, стар­ческом зуде кожи, нейродермите. При других дерматозах (крапив­ница, красный плоский лишай и др.) подобные объективные призна­ки зуда отсутствуют, несмотря на его интенсивность. Следует также помнить, что зуд может быть локальным, диффузным, приступооб­разным, усиливаться или возникать в ночное время вследствие согревания кожного покрова. Ощущение жара или жжения появ­ляется при заболеваниях, сопровождающихся активной гиперемией (эритемы, некоторые формы дерматита, герпес, дерматит Дюринп га и др.). Самопроизвольные боли или болезненность при надавли­вании также имеют важное значение в диагностике. Например, твердый шанкр при сифилисе, как правило, безболезнен, в то время как мягкий шанкр, фагеденические, некротические изъязвления всегда болезненны.

Наиболее важные для диагностики и дифференциальной диаг­ностики данные врач получает при осмотре больного. Первостепен­ное значение при этом имеет объективная оценка морфологических изменений сыпи. Однако немаловажными являются также особен­ности индивидуальных свойств кожи: ее окраска, эластичность и т. д. Нормальная кожа имеет розовато-матовую окраску, не блес­тит. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек нередко яв­ляется важным дифференциально-диагностическим признаком. Так, желтая окраска кожи и слизистых оболочек полости рта возни­кает при гепатите, механической желтухе, приеме акрихина, отло­жении в коже каротина. Темная окраска кожи наблюдается при токсической меланодермии, аддисоновой болезни, сосочково-пигментной дистрофии кожи, пеллагре, ихтиозе и др. Застойные про­цессы характеризуются синюшностью кожи.

Уменьшение эластичности кожи наблюдается при атрофических процессах. При этом кожа, собранная в складку, медленно расправляется. Повышенная сухость кожных покровов характерна длц. ихтиоза, сухой себореи, диффузного нейродермита и др. Исключительно важны особенности морфологических элементов сыпи, их взаимоотношение, распространенность, локализация, окраска, консистенция, особенности эволюции. Принято различать мономорфные и полиморфные высыпания. Мономорфная сыпь характе­ризуется первичными элементами какого-либо одного вида. Так например, розеолезная сыпь наблюдается при сифилисе, папулез­ная — при красном плоском лишае, псориазе, везикулезная — при ветряной оспе, опоясывающем лишае, уртикарная — при кра­пивнице. В соответствии с этим и дерматозы, которым свойствен только один вид первичного элемента сыпи, называют мрноморфными.

Полиморфная сыпь характеризуется наличием разных видов элементов. Если сыпь состоит из первичных морфологических эле­ментов нескольких видов, то говорят об истинном полиморфизме, а дерматозы, для которых характерны такие высыпания, назы­вают полиморфными. К ним относят многоформную экссудативную эритему, герпетиформный дерматит Дюринга, грибовидный микоз, розацеа и др. При ложном полиморфизме отмечается наличие одного вида первичных, но нескольких видов вторичных элементов сыпи. В результате наблюдается пестрая клиническая картина и создается впечатление полиморфизма сыпи. Примерами заболева­ний, характеризующихся ложным полиморфизмом сыпи, являются вульгарная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, некоторые формы экземы (например, дисгидротическая) и др.

Важное значение в диагностике имеет распространенность кожных высыпаний. Сыпь может быть ограниченной, распростра­ненной (диффузной или диссеминированной), универсальной. Кро­ме того, высыпания, формирующие очаги поражения, могут быть расположены симметрично и асимметрично, по ходу нервов и в зонах Захарьина—Геда. Важно тщательно осмотреть весь кожный покров, а не ограничиваться осмотром только тех участков, на кото­рые указывает больной. Например, предполагаемый диагноз крас­ного плоского лишая слизистой оболочки полости рта в ряде случаев подтверждается наличием типичных папулезных элементов красно­го плоского лишая на коже туловища и конечностей. При наличии на половых органах высыпаний, подозрительных на сифилис, необходимо осмотреть весь кожный покров и слизистые оболочки, где обычно обнаруживают и другие проявления болезни. Точно так же при появлении распространенных высыпаний пятнисто-папулезного характера на туловище необходимо осмотреть поло­вые органы для выявления первичной сифиломы, ее остатков или иных проявлений сифилиса.

Важным диагностическим критерием являются особенности взаиморасположения элементов сыпи. Высыпания могут иметь выраженную тенденцию к слиянию между собой, например при псориазе, туберкулезной волчанке и др., или оставаться изолиро­ванными. В этом случае говорят о фокусном расположении сыпи (заразительный моллюск, бугорковые сифилиды и др.). Иногда эле­менты сыпи группируются, при этом мгут образовываться различные геометрические фигуры: круг, овал и т. д. Например, при кольцевидной гранулеме узелки образуют очаги округлой или овальной формы с неизмененным центром. Могут возникать высыпания с эксцентрическим ростом, образующие очаги в виде круга, например, при многоформной экссудативной эритеме, кольцевидной центро­бежной эритеме Дарье и др. Сливаясь между собой, кольцевидные высыпания нередко образуют гирляндоподобные очаги, напоми­нающие географическую карту, в частности при псориазе, фигурных эритемах, герпетиформном дерматите Дюринга.

В ряде случаев сыпь располагается по ходу сосудисто-нервного пучка, например при опоясывающем лишае — по ходу пораженного нерва. Подобное расположение очагов отмечается при линеарном невусе, линеарной форме красного плоского лишая, псориаза, нейродермита. Такое расположение сыпи называют систематизиро­ванным.

Важное значение в дифференциальной диагностике имеет локализация морфологических элементов сыпи. Прежде всего необходимо установить приуроченность морфологических элементов сыпи
к придаткам кожи. По этому принципу различают, например, фол­ликулярные (приуроченные к волосяным фолликулам) и перипоральные (приуроченные к выводным протокам потовых желез)
элементы сыпи. Кроме того, морфологические элементы сыпи, фор­мирующие очаги поражения при ряде дерматозов, имеют излюбленную локализацию.

Следует отметить, что одна и та же локализация сыпи может наблюдаться при различных дерматозах, характеризующихся разнообразными морфологическими элементами сыпи. Например, локализация очагов поражения на разгибательной поверхности предплечий характерна для таких дерматозов, как псориаз, папуло-некротические туберкулиды, почесуха и т. д. Однако указанные дер­матозы имеют настолько индивидуальную клиническую картину, что отличить их не представляет большого труда, несмотря на одинаковую излюбленную локализацию очагов поражения. Сложнее дифференцировать дерматозы, сходные по клинике и морфологи­ческим элементам сыпи, для которых к тому же характерна одинако­вая излюбленная локализация очагов поражения, например: себо­рею и псориаз волосистой части головы, псориаз ладоней и подошв и болезнь Девержи (ограниченная форма), красные угри и роза-цеаподобную форму красной волчанки, узловатую эритему и уплот­ненную эритему Базена и др. Как справедливо подчеркивал Л. Н. Машкиллейсон (1960), знание излюбленной локализации очагов поражения при различных дерматозах помогает врачу прежде всего определить круг дерматозов, в отношении которых следует проводить дифференциальную диагностику. Что касается значения для дифференциальной диагностики окраски и конси­стенции элементов, способности их к обратному развитию, то об этом уже сказано в главе, посвященной характеристике элементов сыпи.

Для более объективной оценки морфологических элементов сыпи в дерматологии применяют специальные методы исследова­ния.

Диаскопию, или витропрессию, используют для определения истинной окраски морфологических элементов сыпи, цвет которых может маскироваться гиперемией. С этой целью стеклянную па­лочку или предметное стекло прижимают к поверхности иссле­дуемого элемента и устанавливают его истинную окраску. Этот метод позволяет отличить сосудистые элементы от пигментных и геморрагических, а та