Существует ряд критериев для деления реактивности на отдельные виды.

Структура патофизиологии как науки

Наука и учебная дисциплина «патофизиология» включают 3 основных раздела с несколькими подразделами и имеют следующую структуру (рис. 1):

Рис. 1. Структура патофизиологии

Нозология(от греч. nosos – болезнь + logos) включает следующие разделы:

1. Общее учение о болезни:

а) основные понятия и категории патологии;

б) классификация и номенклатура болезней;

в) некоторые социальные аспекты патологии.

2. Общая этиология (от греч. аetos – причина):

а) общие свойства болезнетворных факторов;

б) основные категории болезнетворных факторов;

в) значение условий в возникновении болезней;

г) принципы этиотропной профилактики и лечения.

3. Общий патогенез (от греч. pathos + genesis – происхождение):

а) механизмы устойчивости организма к действию патогенных факторов;

б) общие механизмы развития болезней;

в) механизмы выздоровления;

г) механизмы умирания;

д) принципы патогенетической профилактики и лечения.

4. Учение о типовых патологических процессах: повреждении клетки, воспалении, лихорадке, инфекционном процессе, гипоксии, опухолевом росте, аллергии и др.

Разделы I и II объединяют под «общей патофизиологией».

II. Учение о типовых формах патологии органов и систем: крови, кровообращения, дыхания, пищеварения, выделительной, эндокринной и нервной системы, печени. Этот раздел называют также «частная патофизиология».

III. Клиническая патофизиология – учение о механизмах развития конкретных заболеваний человека.

I. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

Общая нозология – это теория болезни как состояния человека. Принципиальное отличие между нозологией и патологией заключается в том, что патология изучает изменения в человеческом организме в результате патологического процесса, как биологическом объекте, т.е. изменения в строении и жизнедеятельности организма. Но человек, в отличие от животных выполняет и социальные функции, на которые патология оказывает влияние, но не саму возможность их выполнения. Нозология изучает болезнь как состояние человека, при котором патологический процесс нарушает выполнение им его социальных функций.

Итак, перейдем к определению понятий общей нозологии. Такими понятиями являются здоровье, болезнь и донозологические состояния.

В современной литературе встречается свыше ста определений здоровья, которые по подходам можно подразделить:

– здоровье – это отсутствие болезней;

– здоровье и норма понятие тождественное;

– здоровье как единство морфологических, психо-эмоциона-льных и социально-экономических констант.

Общее во всех определениях – т.н. нозоцентрический подход, т.е. противопоставление здоровья болезни (нездоровью), иными словами отправной позицией является патология, под доминирующим влиянием, которой по-прежнему остаётся и теоретическая и практическая медицина. Ведь при проведении консилиумов и консультаций главная задача специалистов – «исключить» какую-либо патологию, но никак не оценить уровень здоровья.

Здоровье – емкая категория. Говоря о здоровье нельзя ограничиваться чисто бытовым подходом к здоровью, которое, кстати, личностно без особых мудрствований, оценивается как отсутствие болезней у конкретного индивидуума.

В настоящее время в отношении понятия здоровья зарождается новый подход – валеологический (валеология – учение о здоровье), который предполагает оценку здоровья как главного критерия количества и качества жизни.

Все предшествующее развитие цивилизации показало, что здоровье человека представляет собой категорию социально-биологическую, а не просто биологическую. Социальные факторы нарастают по своему влиянию на человека, зачастую они становятся определяющими в уровне его здоровья, независимо от исходного естественного (генетического) резерва. Здоровье и болезни человека по сравнению с животными – это принципиально новые категории, т.к. социальные факторы, особенности поведения человека, в изменившейся среде обитания, имеют первостепенное, а подчас и решающее значение в сохранении и становлении здоровья.

В этом плане наиболее объемлющим является определение здоровья, которое записано в преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия человека, допускающего наиболее полноценное его участие в различных видах общественной трудовой деятельности, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.»

Близкое по смыслу определение здоровья мы находим и у И.П. Павлова: здоровье – динамическое равновесие организма и среды.

А.Д. Адо: Здоровье или норма – это существование, допускающее наиболее полное участие в общественной и трудовой деятельности.

Здоровье – это не только отсутствие болезни и инвалидности, но и наличие полноценного, гармонически развитого физического, психического и нравственного состояния человека (Б.В. Петровский).

Здоровье – это высокоустойчивое состояние саногенетических механизмов, это выражение не только биологической сущности, но и социальной стороны… (С.М. Павленко).

Здоровье – биологическая полноценность трудоспособного индивидуума (О.С. Глозман).

Здоровье – жизнь трудоспособного человека, приспособленного к изменениям окружающей среды (И.Р. Петров).

Для здорового состояния человека характерно:

1) поддержание устойчивой неравновесности организма и среды;

2) сохранение целостности организма человека;

3) сохранение трудоспособности.

Норма здоровья – оптимальное состояние живой системы, при котором обеспечивается максимальная адаптивность, т.е. приспособляемость к условиям жизни.

Норма здоровья – такая форма жизнедеятельности организма, которая обеспечивает ему наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования.

Социальная обусловленность здоровья может быть подтверждена следующими примерами:

· у незамужних женщин преждевременные роды встречаются в 4 раза чаще, чем у замужних;

· в неполных семьях заболеваемость детей пневмониями в 3,5 раза выше, чем в полных;

· злоупотребление алкоголем, курение, неблагоприятное место жительства существенно увеличивают заболеваемость раком легкого.

По данным ВОЗ (1996), соотношение причин утраты здоровья распределяется следующим образом:

– 50 % – условия и образ жизни;

– 20 – 25 % – экологическая обстановка;

– 20 % – неблагоприятная наследственность;

– 5 – 10 % – состояние здравоохранения.

Оценка уровня, структуры здоровья основана на измерении функциональных резервов организма, для чего используется относительно большой арсенал тестов, которые мы с Вами будем изучать на практических занятиях.

Перейдем к понятию болезнь.

Болезнь – главное, ключевое понятие нозологии и всей патологии. Этот термин используется в двояком смысле: узком – для обозначения отдельных конкретных заболеваний (нозологических единиц) и гораздо более широком – как категория, обозначающая определенное биологическое явление, особую форму жизнедеятельности организма.

Применение термина «болезнь» в первом смысле не вызывает значительных сложностей. В то же время обобщенное понятие болезни, несмотря на его фундаментальное значение для медицины, до настоящего времени не получило однозначного толкования и определения. Предложено очень много различных дефиниций термина «болезнь», но ни один из них не получил широкого распространения и признания.

Например, А.А. Остроумов: «Болезнь... нарушение нормальной жизни человека условиями его существования в среде».

А.Д. Адо: «Болезнь – это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций. Болезнь снижает трудоспособность человека и является качественно новым процессом».

Н.Н. Зайко: «Болезнь есть нарушение нормальной жизнедеятельности организма при воздействии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности».

Болезнь – это особый вид страдания, вызванный поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением системы регуляции и адаптации и снижением трудоспособности (ВОЗ).

Болезнь – это сложная реакция организма на действие болезнетворного агента, качественно новый процесс, возникающий в результате расстройства взаимоотношения организма с окружающей средой и характеризующийся нарушением его функций и приспособляемости, ограничением работоспособности и социально полезной деятельности (Д.Е. Альперн).

Болезнь – качественно новый процесс жизнедеятельности, возникающий в результате воздействия на организм чрезвычайного раздражителя, характеризующийся, с одной стороны нарушением функции отдельных звеньев нервно-регуляторного аппарата, а с другой – рефлекторным включением защитно-приспособительных механизмов, направленных на выздоровление (С.М. Павленко).

Болезнь – это сложная качественно новая реакция организма на действие чрезвычайного раздражителя, возникающая вследствие расстройства взаимодействия его с окружающей средой и характеризуется: нарушением функций и морфологических структур организма, регуляции функций и жизнедеятельности; расстройством взаимодействия организма с окружающей средой, т.е. снижением приспосабливаемости; ограничением работоспособности и социально-полезной деятельности.

В основе болезни лежат признаки стеснения, нарушения, повреждения. Так, Р.Вирхов считал, что болезнь – повреждение клеток. И.М. Сеченов полагал, что – болезнь – продукт разрушения организма. Однако у любой болезни есть и другая сторона медали. Очень важны и процессы компенсации, защиты, приспособления. И.П. Павлов считал, что компенсация – физиологическая мера защиты против болезни. Таким образом, болезнь – единство проявлений повреждения, компенсаторных, защитно-приспособитель-ных и саногенетических механизмов.

Крайне важным в общей нозологии являются категории, отражающие переход, трансформацию здоровья в болезнь. Здесь выделяют следующие категории, которые развиваются последовательно:

1) предпатология;

2) предболезнь (патология);

3) латентный период болезни;

4) болезнь.

Предпатология – состояние организма, у которого в силу сложившихся опасных внешних условий, ослабления адаптивно-компенсаторных механизмов, значительно понижен порог резистентности к воздействию патогенных факторов, и любое неблагоприятное воздействие приводит к развитию патологического процесса. Например, состояние переутомления, является предпатологией для развития травматических повреждений, например, повреждения кожи при обработке дерева (столярные работы).

Состояние предпатологии во многих случаях может быть достаточно точно диагностировано и требует в каждом отдельном случае принятия мер по его устранению методами социальной компенсации, включая и медицинское вмешательство в необходимых случаях. Так, в очаге эпидемии инфекционных заболеваний такой мерой будет вакцинация населения.

Недостаточное внимание к стадии предпатологии приводит к тому, что врач сталкивается с уже развившейся патологией, вместо того, чтобы предотвратить ее.

Предболезнь (патология). Действие любого патогенного фактора вызывает появление строго определенной последовательности приспособительных реакций. Если раздражитель слаб, то возникают реакции физиологической нормы. Более сильные воздействия приводят к формированию адаптивных реакций или реакций напряженного привыкания. Если же мощности адаптивных меха­низмов данной системы не достаточно для противодействия патогенному фактору, она повреждается и ее деятельность компенсируется (замещается) работой других систем. Компенсаторная перестройка реакций является началом патологического процесса (патология или предболезнь). Но это еще не болезнь, поскольку компенсаторные механизмы могут остановить развитие патологии до того, как будут нарушены социальные функции человека. Поэтому эту стадию называют предболезнь.

Например, плотник во время работы противостоит повреждающему действию стружки на кожу, и если мощность этого воздействия невелика, повреждения кожи не происходит (реакции физиологической нормы и адаптации). Но при значительной силе воздействия происходит ранение кожи – например, проникновение занозы. Возникающее воспаление ограничивает работу поврежденного пальца и замещение его функции другими пальцами. Иными словами, возник патологический процесс, который не является болезнью, т.к. плотник сохраняет работоспособность. Чаще всего дело ограничивается этим – происходит пролиферация и рубцевание раны. Однако если в рану попадет инфекция и произойдет массовая гибель клеток, то возможна генерализация патологического процесса. От реактивности организма зависит – ограничить ли реакцию на повреждение локальной патологией или же патология может генерализоваться, например, перейдя в сепсис, т.е. болезнь, когда на борьбу с заболеванием включаются многие системы сохранения жизни.

Латентный период болезни. Переход от предпатологии к патологическому процессу и далее к болезни, как правило, происходит не сразу, а через скрытый (латентный период). Латентный период особенно свойственен патологии, вызываемой микроорганизмами и, в этом случае он называется инкубационным. Длительность латентного периода зависит как от вида микроорганизма, так и индивидуальных особенностей организма и может продолжаться от нескольких часов при остром респираторном заболевании до многих месяцев при лепре.

Болезнь. Латентный период продолжается до тех пор, пока неспецифическая система защиты может противостоять повреждающему действию патогенного фактора и не включается специфическая система (например, иммунная). В последнем случае, возникает манифестная стадия течения болезни (стадия клинического разгара), например, сепсиса.

Разберем некоторые другие понятия общей нозологии. Патологическая реакция – кратковременная, необычная, неадекватная реакция организма на какое-либо воздействие. Именно неадекватность (недетерминированность раздражением) реакции является критерием патологичности. Типичным примером являются гиперергические реакции нарушенной иммунологической реактивности – реакции цитолиза, гемоагглютинации, анафилаксии. Довольно яркий пример – патологические рефлексы, которые возникают на почве нарушений деятельности различных отделов нервной системы. Так, известен ряд необычных двигательных рефлекторных реакций: рефлексы Бабинского, Россолимо, сосательный рефлекс при органических поражениях пирамидного пути и др., патологические гастрокардиальные рефлексы, извращенные сосудистые реакции на температурные воздействия. Возможны условно-рефлекторные патологические рефлексы: коронароспазм, бронхоспазм и др.

Патологический процесс – сочетание повреждения, патологических и защитно-компенсаторных реакций в поврежденных тканях, проявляющиеся в виде функциональных, морфологических и метаболических нарушений.

Отличие патологического процесса от болезни:

1) патологический процесс всегда полиэтиологичен;

2) один патологический процесс может вызывать разные болезни;

3) болезнь – комбинация нескольких патологических процессов;

4) патологический процесс может не приводить к снижению адаптивных способностей организма.

Патологическое состояние – это медленно (вяло) текущий патологический процесс. Может возникнуть в результате ранее перенесенного заболевания (рубцовое сужение пищевода, состояние после резекции, ампутации конечности).

Типовые патологические процессы – различные патологические процессы, которые встречаются в виде постоянных сочетаний или комбинаций, сформировавшихся и закрепленных в процессе эволюции (гиперемия, ишемия, стаз, тромбоз, эмболия, воспаление, опухолевый рост, дегенерация, дисплазия, дистрофия и др.).

Любая болезнь имеет стадии:

a) латентный период;

b) продромальный период;

c) стадию разгара;

d) стадию исхода.

Латентный (скрытый) период – может быть очень коротким – несколько секунд (отравления) и очень длинным – несколько лет (СПИД). В случае инфекционных болезней латентный период носит особое название – инкубационный.

Продрома – период от первых симптомов болезни до разгара – может быть не выраженным (механическая травма), либо очень выраженным (острая лучевая болезнь).

Период выраженных проявлений (разгара) болезни – типичное клиническое проявление.

Исход болезни: выздоровление (полное, неполное), рецидив, хронизация, смерть.

Выздоровление – не всегда возврат к исходному состоянию, организм существенно меняется. Процессы выздоровления начинаются с момента начала заболевания. Механизмы выздоровления – борьба повреждения и защи­ты. Различают срочные и долговременные механизмы выздоровления.

Неполное выздоровление называется ремиссией. Ремиссия (от лат. remissio – уменьшение, ослабление) – временное улучшение состояния больного, проявляющееся в замедлении или прекращении прогрессирования болезни, частичном обратном развитии или полном исчезновении проявлений болезненного процесса. Ремиссия является определенным, в ряде случаев характерным этапом болезни, но отнюдь не представляет собой выздоровления и, как правило, вновь сменяется рецидивом, т.е. обострением патологии.

Рецидив (от лат. recidive – возобновляющийся) – возобновление или усугубление проявлений болезни после их временного исчезновения, ослабления или приостановки болезненного процесса (ремиссии).

Переход в хроническую форму – непрерывное, медленное протекание болезни с длительными периодами ремиссии (месяцы и даже годы). Такое течение заболевания определяется вирулентностью возбудителя и главным образом – реактивностью организма. Так, в старости, многие болезни приобретают хронический характер.

Осложнение – каждый присоединяющийся к основному страданию патологический процесс, не обязательный при данном заболевании, но в своем возникновении связанный с вызвавшими его причинами или с развившимися в ходе болезни нарушениями в организме.

Номенклатура болезней представляет собой обширный перечень или каталог наименований нозологических форм или единиц, используемых в медицине для единообразного обозначения болезней и патологических состояний. В настоящее время разработка такой номенклатуры еще не закончена.

Под классификацией болезней понимается определенная система распределения болезней и патологических состояний в классы, группы и другие рубрики в соответствии с установленными критериями.

Принципы классификации болезней:

1) этиологическая классификация (инфекционные болезни, отравления и др.);

2) топографо-анатомическая классификация (сердечные, дыхательные болезни);

3) классификация по полу и возрасту (детские, женские, старческие);

4) экологическая классификация (тропические, климатические болезни);

5) классификация по общности патогенеза (аллергические, воспалительные и др.);

6) по характеру течения (острые, хронические);

Различают также хирургические болезни, внутренние болезни, осложнения беременности, родов и послеродового периода; болезни подразделяют на органические и функциональные и др.

В настоящее время нашла наиболее широкое применение Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ) – один из важнейших инструментов, обеспечивающих сопоставимость данных о здоровье населения, эпидемиологической ситуации и деятельности здравоохранения. Проект этой классификации был впервые утвержден в 1960 г. На Международной статистической конференции в Париже. Конференция постановила пересматривать их каждые 10 лет в связи с изменением научных взглядов на патогенез и происхождение заболеваний. В настоящее время в России принята Международная классификация болезней 10-го пересмотра, согласно которой все они делятся на 17 классов:

1. Инфекционные и паразитарные болезни.

2. Новообразования.

3. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета.

4. Болезни крови и кроветворных органов.

5. Психические расстройства.

6. Болезни нервной системы и органов чувств.

7. Болезни системы кровообращения.

8. Болезни органов дыхания.

9. Болезни органов пищеварения.

10. Болезни мочеполовой системы.

11. Осложнения беременности, родов и послеродового периода.

12. Болезни кожи и подкожной клетчатки.

13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

14. Врожденные аномалии (пороки развития).

15. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

16. Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния.

17. Травмы и отравления.

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Этиология – учение о причинах и условиях возникновения болезней.

Причина возникновения болезни – это результат взаимодействия организма с этиологическим фактором (Лисицин Ю.П., Петленко В.П., 1995). Главная характеристика причины – ее действие, т.е. способность порождать следствие. Тут уместно вспомнить Гегеля, который писал следующее: «Причина есть причина лишь постольку, поскольку она порождает действие; и причина – это только определение: иметь действие, а действие – это лишь определение: иметь причину. В самой причине как таковой, заключается ее действие, а в самом действии – причина; если бы причина перестала действовать, то она не была бы причиной…» (Гегель Г.Ф.В. Наука логики. – М., Мысль, 1998.-1068 с.). Таким образом, причина представляет собой то действие, которое вызывает данное явление (болезнь), определяя специфичные для него проявления. Другими словами, причина является таковой, поскольку она воздействует на организм, вызывая его защитную и патологическую реакцию.

В отличие от причины, условия влияют на обуславливаемое явление не через само действие, а через характеристики этого действия, т.е. лишь посредством причинной связи.

Чтобы понять различия между причиной и условиями болезни, обратимся к И.В. Давыдовскому (1962). Он писал: «Почему миллионы людей лишь «носят» вирус полиомиелита, единицы или десятки болеют, а отдельные особи умирают? Противоречит ли это признанию вируса или туберкулезной палочки причиной полиомиелита или туберкулеза? Нет, не противоречит, т.к. причины, порождающие тот или иной процесс, никогда не действуют изолированно, а в конкретных условиях, выступающих как совокупность целого ряда явлений». В данном случае, в качестве причины выступает – патогенное действие возбудителя соответствующей болезни, а в качестве условий – факторы внешней среды (благоприятные или неблагоприятные), реактивность организма, определяемая конституциональными, наследственными и другими факторами.

Таким образом, условия – факторы, позволяющие причине появляться с необходимостью, т.е. влияющие на возникновение и развитие болезней, но не определяющие специфики заболевания.

Следует различать причину и причинный фактор. Если причина – это категория действия, то причинный фактор – это главный фактор, обеспечивающий такое действие, т.е. запускающий причинно-следственные взаимоотношения. Например, без наличия туберкулезной палочки (причинный фактор), мы не сможем смоделировать туберкулез, даже, несмотря на выполнение сотен других условий. Главная характеристика причинного фактора – его патогенность.

Патогенность фактора (раздражителя) может быть обусловлена его необычной для организма природой, исключающей возможность адекватных физиологических адаптивных реакций (вирулентные микроорганиз­мы, различные яды, ионизирующая радиация, электрический ток и др.). Патогенными, чрезвычайными, могут быть раздражители, обычные по своей природе, но выходящие по интенсивности за пределы диапа­зона физиологических приспособительных возможностей (чрезмерно вы­сокие или низкие температуры, сильные механические воздействия, избыточное или недостаточное содержание в пище необходимых ингре­диентов, кислорода в воздухе, острые психоэмоциональные перегрузки и т.д.). Обычный раздражитель может стать чрезвычайным в связи с чрезмерной длительностью воздействия на организм или нарушением естественных биоритмов (длительное звуковое раздражение или полная тишина; одиночество, пребывание в темноте, вибрация, гипокинезия, запыление воздуха, хроническая нервно-психическая перегрузка и т.п.). Особое место занимают безвредные,индифферентные по всем своим параметрам воздействия, в том числе не материального, а информационного характера, ранее сочетавшиеся с действием на организм какого-либо патогенного фактора.

Выделяют три основных типа действия причинного фактора на организм:

1. Причинный фактор действует на всем протяжении болезни и определяет ее развитие и течение (острое отравление и т.д.)

2. Причинный фактор является лишь толчком, запускающим процесс, который затем развивается под влиянием патогенетических факторов (ожоги, лучевая болезнь и т.д.)

3. Причинный фактор воздействует и сохраняется на всем протяжении болезни, но роль его на разных этапах неодинакова.

Условия жизни человека составляют: внешняя среда (социальная, географическая и т.д.) и внутренняя среда, т.е. те условия, которые складываются в самом организме для его различных органов и систем, отдельных клеток и внеклеточных образований. Таким образом, под условиями болезни понимают какие-либо обстоятельства или воздействия, которые сами по себе не могут вызвать данное заболевание, но ослабляют, усиливают или модифицируют действие патогенных факторов.

Условия могут быть разделены на несколько групп:

1. Условия, влияющие на реактивность организма, их можно разделить на благоприятные и неблагоприятные.

2. Условия, влияющие на причину болезни, поскольку причина также находится в среде, и также разделяются на благоприятные и неблагоприятные.

Кроме того, выделяют:

1) внутренние условия (наследственная предрасположенность, патологическая конституция, старческий возраст);

2) внешние условия – нарушения питания, переутомления, переохлаждения, плохой уход и др.).

Болезни возникают тогда, когда под влиянием причин и соответствующих условий нарушается «уравновешивание» организма с внешней средой, т.е. когда приспособление организма становится недостаточным. Следовательно, под этиологией понимают процесс сложного взаимодействия организма с патогенным фактором и комплексом разнообразных условий.

Соотношение причин и условий возникновения болезней – предмет длительных дискуссий, имеющих философски-мировоззренческую основу.

Монокаузализм – направление в этиологии, согласно которому вся­кая болезнь имеет единственную причину. Разновидность механицизма (вульгарного материализма). Глубокое познание причинности в меди­цине потребовала ее аналитического расчленения на составные эле­менты и описаниях их. Развитием аналитической тенденции в общей этиологии является механический детерминизм (его разрабатывали Бэ­кон, Декарт, Галилей и др.).

В эпоху господства метафизического взгляда на мир все наблюдаемые в мире изменения сводились к отождествлению с законами механики. Согласно этому взгляду, природа, весь мир – это огромный часовой механизм, в котором все происходит по законам механики, физики, математики. Причину возникновения заболевания стали сводить к чисто внешнему воздействию на организм какого-либо фактора, т.е. причина активна, организм пассивен, а болезнь определяется только действием внешних причин. Наибольший расцвет монокаузализма произошел в XIX в., ознаменовавшимся открытием микробов – возбудителей ряда болезней, в связи с выдающимися работами Л. Пастера.

Многообразие причин сводилось главным образом к форме механического, физического, химического, инфекционного воздействия. Патолог В.В. Подвысоцкий (1894) писал по поводу монокаузализма: «увлечение доходило до того, что считалось достаточным констатировать какую-нибудь бактерию в больном организме, чтобы уже считать ее возбудителем, причиной болезни».

Представления монокаузалистов противоречили многим наблюдениям. Известно, что даже во время самых жестоких эпидемий не все люди заболевали, а среди заболевших наблюдалась неодинаковая тяжесть заболевания и не все они умирали. В 1884 году Леффлер открывает факт бациллоносительства (дифтерия). В связи с этим и многими другими данными, стало очевидно, что теория монокаузализма несостоятельна.

Кондиционализм – философское направление в этиологии, которое постулировало, что причин болезни нет, а есть условия, ее определяющие, представитель – Ферворн, последователь Маха – субъективный материализм (материи нет – это продукт деятельности мозга). Отрицал детерминизм.

По взглядам конституционалистов болезнь вызывается не одним каким-либо фактором, а бесчисленным множеством условий, обычно равноценных между собой. Врач, исходя из своих субъективных наблюдений, более или менее интуитивно выделяет то или иное условие в качестве главного и называет его причиной.

Кондиционалисты отрицали объективность причинной связи в патологическом процессе, считая ее производным от субъекта. Они проводили в патологии ту же линию субъективного идеализма, какую в философии проводил Мах, считавший, что нет причины, находящейся вне нашего сознания.

Кондиционалисты причину болезни видели в наборе условий, причем любое из них является равноценным (т.е. специфической причины бо­лезней по их взглядам – нет).

Одни (Ферворн, Ганземан) считали эти условия субъективно, а другие (Шор, 1925; Оппель, 1927) объективно существующими. В соответствии с этим развились два философских взгляда на этиологию (субъективный идеализм и метафизический материализм).

Конституционализм – учение, ставящее внутренние причины и условия болезней в первостепенную зависимость от конституциональных особенностей. Так, немецкий психиатр Крейчмер, в 20-х годах нашего столетия пытался установить закономерную связь между типом телосложения, психическими особенностями личности и психопатологией. Он считал, что циклоидный тип личности связан с пикническим (гиперстеническим) телосложением и сочетается с циклотимией или маниакально-депрессивным психозом. Лица с астеническим телосложением – имеют шизоидный тип личности и предрасположены к заболеванию шизофренией. Наконец, эпилептоидный тип часто встречается у людей с мускульным телосложением и, соответственно, предрасполагает к заболеванию эпилепсией. Подобную зависимость на 100 лет раньше проследил итальянский психиатр Ч. Ламброзо: по его мнению, деструктивность психики личности напрямую определяется особенностями строения лицевого черепа (лицо преступника).

Некоторые патологи-конституционалисты признавали фатальность наследственных заболеваний, что обезоруживало врача, так как лечение болезней, по мнению сторонников этого направления, не может дать хороших результатов. На основании этого были сделаны выводы о необходимости контроля за браками (стерилизация психических больных), а в весьма крайней форме – об уничтожении «неполноценных» людей.

В некоторых случаях одна и та же болезнь может возникнуть под действием различных по своей природе факторов. В таких случаях говорят о полиэтиологичности данной болезни. Например, причиной злокачественного роста клеток могут быть химические канцерогены, вирусы, ионизирующее излучение и др. Однако полиэтиологичность в этом (и других случаях) является относительным понятием, поскольку каждый конкретный случай возникновения опухоли имеет свою определенную причину. Иногда за этим термином скрывается незнание истинной этиологии данной болезни.

Из приведенных положений общей этиологии вытекают основные принципы этиотропной профилактики и лечения:

1) установление этиологического фактора, его устранение, ослабление патогенных свойств или ограждение организма от его воздействия (например, антимикробная, противотравматическая терапия и др.);

2) выявление условий, влияющих на патогенный эффект причинного фактора, и их изменение в благоприятном для организма направлении.

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

Термином «патогенез» обозначают учение о механизмах возникновения, течения и исхода болезней и болезненных процессов, а в другом его значении – конкретные механизмы их развития.

Различают общийи частный патогенез.

Общий патогенез – раздел патофизиологии, изучающей общие закономерности, свойственные разным группам болезней (наследственным, инфекционным, эндокринным и др.).

Частный патогенез относится к конкретным нозологическим формам. Проблемы патогенеза тесно связаны с вопросами этиологии. В некоторых случаях действие этиологического фактора на протяжении всего патологического процесса решающим образом определяет его патогенез (например, при большинстве инфекционных заболеваний, многих интоксикациях, наследственных болезнях, некоторых эндокринных расстройствах и др.) – т.н. этиотропно-детерминированный патогенез. В других случаях первичное воздействие этиологического фактора является лишь пусковым механизмом цепи причинно-следственных связей. Каждое звено этой цепи становится в свою очередь этиологическим фактором закономерного развития последующих явлений – т.н. цепной тип патогенеза. Типичными примерами подобного рода могут служить ожог, действие ионизирующей радиации, сильного сдавления тканей и т.п.

В некоторых случаях патогенез характеризуется появлением так называемых порочных кругов. Сущность этого феномена состоит в том, что возникшее в организме нарушение превращается в этиологический фактор, поддерживается и усиливается, образуя своеобразную положительную обратную связь. Например, кровопотеря влечет за собой кровяную гипоксию, та в свою очередь – ишемию миокарда и сердечную недостаточность, которая резко усиливает гипоксию (рис. 2).

Рис. 2. «Порочный круг» при кровопотере

В основе патогенеза лежат две группы механизмов. Первая – это типовые реакции. Типовые реакции – это стереотипные, эволюционно закрепленные реакции организма на однотипные раздражители. Яркий пример – теория стресса Г. Селье.

Вторая – это патологические системы. П.К. Анохин так определял систему: – это комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействия и взаимоотношения приобретают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата». Как правило, физиологические и функциональные системы направлены на поддержание гомеостаза.

Патологическая система – это совокупность реакций отдельных клеток, тканей, органов, систем или организма в целом, возникающих при воздействии на организм патогенного фактора, характеризующаяся длительной самоподдерживающейся активностью и депрессией саногенетических механизмов и ведущая к нарушению гомеостаза.

Характеристика патологических систем:

а) динамическая (функциональная) совокупность реакций;

б) возникает при действии патогенного раздражителя;

в) длительность самоподдержания и депрессия саногенетических механизмов (аналогия с «золотым пр