Принципы терапии воспаления и инфекционных процессов

Терапия воспаления предполагает комплексные подходы, и осуществляется как путем местных воздействий на очаг воспаления, так и в целом на организм.

Этиотропное лечение должно быть направлено на причину вызвавшую воспаление. А поскольку трудно представить воспаление, развивающееся без первичного или вторичного инфицирования, то здесь могут быть использованы антибиотики, сульфаниламиды, различные противомикробные средства, действующие как местно, так и во всем организме. При этом надо учитывать, что формирование очага воспаления сопровождается нарушением защитных барьеров, и вероятность дополнительного реинфицирования очень высока. Поэтому при терапии воспалительных заболеваний соблюдение правил асептики и антисептики обязательно. Особенно это необходимо при наличии обширных нарушений целостности защитных оболочек, например, кожи при ожогах.

При воспалении положительный эффект дают лечебные мероприятия, улучшающие кровообращение в воспалительном очаге. Это достигается назначением физиотерапевтических процедур, использованием местнораздражающих препаратов и т.п. Однако следует опасаться ситуаций, связанных с возможностью генерализации инфекции (например, при наличии закрытых гнойников, абсцессов и др.) – существуют определенные показания к назначению разных форм физиотерапии.

Активность течения воспаления может быть скорректирована лекарственными препаратами, влияющими на продукцию и метаболизм медиаторов. Выраженным противоспалительным эффектом обладают ингибиторы образования простагландинов и лейкотриенов – производные салициловой кислоты, индометацин и другие. В ряде случаев положительный эффект достигается при применении противогистаминных препаратов. Противовоспалительным действием обладают глюкокортикоиды, которые оказывают мембраностабилизирующий и другие эффекты.

Особого упоминания заслуживает применение антипиретиков. Конечно, не следует вести речь о полном отказе от их использования (в ряде случаев они просто необходимы), но подавление температурной реакции при первых признаках ее появления, к чему пациенты и врачи прибегают достаточно часто, не должно получать такого широкого распространения.

Повышение неспецифической резистентности организма и стимуляция механизмов иммунологической защиты являются эффективными средствами профилактики и лечения воспалительных заболеваний. Это достигается соблюдением правил здорового образа жизни, общеукрепляющими терапевтическими мероприятиями, использованием адаптогенов.

Основу лечения инфекционного процесса также составляет воздействие на возбудителя – этиотропная терапия. Для этого используются антибактериальные химиотерапевтические средства, обладающие избирательной активностью по отношению к возбудителям заболеваний и низкой токсичностью для макроорганизма. Это могут быть антибиотики, сульфаниламиды, синтетические антибактериальные препараты различного химического строения, противосифилитические или противотуберкулезные лекарства.

На возбудителей инфекционных заболеваний эффективно действуют антимикробные сыворотки и гамма-глобулины. Нейтрализация токсинов может быть осуществлена антитоксическими сыворотками. В качестве противовирусных препаратов может быть использован интерферон и стимуляторы его выработки – интерфероногены.

Помимо этого необходимо воздействие на макроорганизм для стимуляции его специфических и неспецифических механизмов защиты, поддержания жизнедеятельности органов и систем в оптимальном режиме, восстановления параметров жизнедеятельности организма, нарушенных в ходе инфекционного процесса.

Лекция № 8

Виды и механизмы формирования
иммунологической реактивности.
Классификация иммунопатологических состояний.
Характеристика отдельных видов
иммунопатологических состояний

Одним из важнейших свойств и форм взаимодействия организма с внешней средой является иммунологическая реактивность, которая носит приспособительный характер и направлена на поддержание постоянства внутренней среды организма и для борьбы против чужеродных антигенов.

В процессе длительного эволюционного развития организм как многоклеточная популяция выработал систему защиты от появления в нем веществ или живых тел, несущих признаки чужеродной информации. Эта система защиты получила название иммунитета и направлена на элиминацию, уничтожение:

1) веществ, обладающих антигенными свойствами (это могут быть не обязательно белки, но и другие высокомолекулярные биополимеры: гликопротеиды, мукополисахариды, обладающие антигенными свойствами, а также гаптены – низкомолекулярные вещества, акцептированные на макромолекуле и придавшие ей антигенные свойства).

2) клеток, которые генетически отличаются от собственных – несут в себе признаки работы чужеродного генома:

- антигены экзогенного происхождения (вирусы, бактерии, простейшие, черви и т.д.)

- измененные клетки организма, которые приобрели каким-то образом чужеродную антигенность (аутоантигены, злокачественно переродившиеся или мутировавшие клетки).

Таким образом, иммунный надзор не только предохраняет организм от проникновения в него чужеродных веществ и существ извне, но и следит за постоянством совокупности собственных соматических клеток – это сейчас считают главнейшей задачей иммунных систем. Великолепной иллюстрацией этого положения явились научные данные, полученные при наблюдении за больными с врожденными дефектами иммунной системы: например при таких формах иммунодефицитов, когда почти полностью выключаются реакции клеточного иммунитета (синдромы Ди-Джорджи, Луи-Бара и др.), частота появления злокачественных опухолей возрастает в 1000 раз. Другим примером являются печальные наблюдения над группой больных (а таких больных уже десятки тысяч), которые длительно подвергались иммунодепрессии в связи с пересадкой им почек или других органов. Частота лимфосарком у них в 35 раз, а ретикулосарком в 350 раз выше, чем у людей, не подвергавшихся иммунодепрессии.

Повышение частоты развития опухолей у пожилых людей, вероятно, тоже связано с угнетением в этом возрасте активности лимфоцитарных систем. У онкологических больных нарушена система комплемента, недостаточность В- и Т-лимфоцитов.

Одним из важнейших свойств иммунологической реактивности является то, что она представляет собой систему специфических средств защиты постоянства внутренней среды организма от чужеродных агентов. И как нередко случается в медицине, с этой системой тоже сложилась парадоксальная ситуация: в первой половине 20 века усилия врачей и ученых были направлены на изыскание возможностей стимуляции иммунитета, как фактора защиты от инфекционных заболеваний. С развитием техники хирургии появилась возможность для трансплантации органов, которая в принципе возможна только при условии подавления иммунореактивных систем. Сделав пересадку и подавив иммунную систему, спасая больного от одного зла, мы подвергаем его другой опасности: оставляем беззащитным от инфекций, резко увеличиваем возможность пролиферации мутировавших и злокачественных клеток. Сложную и пока далекую от разрешения проблему представляет собой аллергия, являющаяся одной из форм иммунологической реактивности.

Разберем некоторые вопросы функционирования иммунных систем организма. Любая система должна иметь свою морфологическую основу – иммунная система не исключение. В настоящее время утверждается, что морфологическим субстратом иммунной системы является вся совокупность лимфоидных органов и лимфоидных клеток организма. При этом существует довольно условное деление на центральные и периферические органы. К центральным органам иммунитета относят:

- костный мозг, в котором сосредоточена основная масса плюрипотентных гемопоэтических стволовых клеток, являющихся также родоначальницами и клеток лимфоцитарного ряда. Предполагается, что именно в костном мозге идет первичная дифференциация плюрипотентных кроветворных клеток – происходит прекоммитированное превращение в клетки лимфоцитарного ряда;

- тимус (вилочковая железа), где происходит дифференциация и пролиферация прекоммитированных стволовых клеток в Т-лимфоциты (тимусзави­симые лимфоциты);

- сумка (бурса) Фабрициуса или его аналоги у млекопитающих – предположительно костный мозг, Пейеровы бляшки, аппендикс. Здесь происходит дифференцировка и пролиферация В-лимфоцитов.

После дифференцировки Т- и В-лимфоциты поступают в кровоток и к периферическим органам иммунитета. К периферическим органам иммунитета относятся селезенка, лимфоузлы и другие скопления лимфоидной ткани в организме.

Все проявления иммунологической реактивности осуществляются двумя механизмами: гуморальным и клеточным. Каждый из этих механизмов обеспечивается работой соответствующих клеточных систем лимфоцитов, как по отдельности, так и в совокупности.

В-лимфоциты обеспечивают гуморальный иммунитет, являясь предшественниками плазматических клеток – антителопродуцентов. Стимулом для превращения В-лимфоцитов в плазматические клетки служит появление антигенов в организме и взаимодействие этих антигенов с макрофагами. Однако для окончательного завершения трансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки необходимо участие, помимо макрофагов, Т-лимфоцитов-хелперов, которые участвуют в индукции антителопродукции. Имеет место функционирование клеточных коопераций.

Плазматические клетки продуцируют иммуноглобулины 5 типов, которые, являясь антителами, обеспечивают гуморальные реакции антитоксического и антимикробного иммунитета, реакции гиперчувствительности. Представителями иммуноглобулинов являются:

Ig G – 70 – 80 % от всех иммуноглобулинов. Характерным в строении Ig является наличие разветвленного участка Fab, сохраняющего способность связываться с антигеном после отщепления линейного участка Fc. Нейтрализуют токсины, вызывают агглютинацию, преципитацию, связывание комплемента, являются резус-антителами.

Ig A – около 15 % от всех иммуноглобулинов. Содержится в слизистой дыхательных путей и ЖКТ.

Ig M – от 3 до 10 % от общего содержания иммуноглобулинов. Вырабатываются при кишечных инфекциях, ими являются холодовые агглютинины.

Ig D – менее 1 % от общего содержания иммуноглобулинов. Предполагают, что они имеют отношение к аутоиммунным заболеваниям.

Ig E – содержится в нормальных сыворотках в следовых количествах. Интерес к ним обусловлен тем, что в состав этой фракции иммуноглобулинов входят реагины аллергических реакций (поллинозов, сывороточной болезни, бронхиальной астмы).

В иммуноглобулинах при этом в Fab-участках, как легких, так и тяжелых цепей расположены активные центры связывания с антигенами; Fc-фрагмент обладает способностью к фиксации комплемента и к участию в реакциях пассивной кожной анафилаксии.

Продукция каждого из типов иммуноглобулинов осуществляется соответствующими популяциями плазматических клеток.

Таким образом, В-система обеспечивает гуморальный иммунитет при большинстве бактериальных инфекций, антитоксический иммунитет, анафилаксию и другие проявления гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), ряд аутоиммунных заболеваний (анемии, зоб Хашимото, эритематозная волчанка и др.).

Реакции клеточного иммунитета обеспечиваются Т-лимфоцитами, которые тоже представляют собой гетерогенную группу клеток, выполняющих различные функции:

1) Т-лимфоциты – эффекторы (киллеры):

- обеспечивают защиту против вирусов, грибов, внутриклеточных бактерий;

- участвуют в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ);

- обеспечивают противоопухолевый иммунитет, разрушая злокачественно переродившиеся и мутировавшие клетки;

- имеют важное значение в реакциях отторжения трансплантата.

2) Т-лимфоциты – хелперы (помощники), участвуют в индукции бласттрансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки – антителопродуценты.

3) Т-лимфоциты – супрессоры участвуют в формировании еще одного проявления иммунологической реактивности – иммунологической толерантности. Они подавляют продукцию антител и другие проявления иммунитета.

Разобрав морфологические основы иммунных систем и функциональные проявления отдельных составных частей, давайте попробуем обобщить и установить, какие же формы проявления иммунологической реактивности имеют место в организме. Наиболее удачно это обобщение сделано отечественным ученым-иммунологом Ремом Викторовичем Петровым, который выделяет 5 форм специфических реакций, из которых и складывается иммунологическая реактивность:

1) реакции выработки антител;

2) гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ);

3) гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ);

4) иммунологическая память;

5) иммунологическая толерантность.

Подобное подразделение специфических реакций иммунитета помогает разобраться в различных формах иммунологической реактивности, имеющих место в норме и патологии.

Несколько слов о теориях иммунитета. В настоящее время наибольшее признание находит клонально-селекционная гипотеза Ф. Бернета, которая наиболее полно объясняет все основные феномены иммунитета и встречает наименьшее число возражений. Теория селекции клонов исходит из 4-х основных предпосылок:

1) обширность популяции лимфоидных клеток, число которых в организме ежемоментно составляет 10 единиц, в состоянии обеспечить иммунные реак­ции;

2) гетерогенность популяции лимфоидных клеток, которая в состоянии обеспечить специфичность взаимодействия со всеми вариантами антигенных детерминант. Бернет допускает, что число возможных антигенов равно приблизительно 10 000 шт. Вполне реальна возможность, что эти 10 000 единиц информации уже заложены в наследственном аппарате, в котором в процессе эмбрионального развития обрабатывается информация в несколько миллионов БИТ. Таким образом, в организме есть не менее 10 000 клонов лимфоидных клеток, которые обеспечат иммунную реакцию с любым, соответствую­щим данному клону антигеном;

3) появление в организме малого количества антигена будет стимулировать клетки предадаптированного клона к размножению и дифференцировке, что приведет к повышению продукции антител и увеличению числа клеток данного клона. Вторичное внедрение антигена в организм уже приведет к более быстрому и выраженному ответу, т.к. клон количественно уже возрос;

4) большой избыток антигена убивает предадаптированный клон иммунокомпетентных клеток, и это является основой для объяснения иммунологической толерантности – распознавание «своего». Данный процесс происходит в период эмбрионального развития, когда избыток собственных антигенов тканей убивает соответствующие клоны иммунокомпетентных клеток, вследствие чего в организме нет предадаптированных к собственным тканям клонов клеток. Однако, с открытием Т-лимфоцитов – супрессоров, которые могут подавлять активность тех или иных клонов В-лимфоцитов, показано, что эта ареактивность к собственным тканям может объясняться активацией соответствующих Т-супрессоров.

Клонально-селекционная гипотеза Бернета наиболее полно объясняет многие феномены иммунитета.

По своей идее с ней близко перекликается гипотеза Сциларда, который полагал, что в геноме каждой иммунокомпетентной клетки закодирована информация о синтезе всех возможных вариантов гамма-глобулинов, т.е. информация о потенциальных антителах к любому антигену. Но эти участки гена до определенного момента находятся в репрессированном состоянии и дерепрессируются тогда, когда антиген блокирует специфический фермент-репрессор.

Эта теория просто переводит на другой уровень механизм реактивности на внедрение антигена – с клеточного на молекулярный. Независимо от того, что реагирует: клон клеток или специфический фермент, а затем ген, бесспорно предсуществование клеток с множеством иммуноглобулиновых специфичностей.

Давайте попробуем на базе разобранных положений иммунных реакций выяснить некоторые механизмы развития стадий иммунитета и проявления иммунологической реактивности.

Механизмы развития первичного и вторичного иммунного ответа. В ходе изучения иммунных реакций было выяснено, что, несмотря на то, что вроде бы каждый вид иммунокомпетентных клеток выполняет строго предопределенные функции, в формировании иммунных ответов необходимо участие каждого из этих клеток, более того и привлечение к ним макрофагов. Таким образом, формирование иммунного ответа происходит на базе клеточной кооперации.