ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАНЯТИЮ №15

1. Определение понятий: «деконтаминация», «стерилизация», «дезинфекция», «асептика».

Деконтаминация - удаление микробного загрязнения на каких-либо объектах до безопасного уровня или полного уничтожения.

Стерилизация - это полное уничтожение всех форм жизни микроорганизмов (включая бактериальные споры) на поверхности и внутри предметов, а также в жидкостях и в воздухе.

Дезинфекция - это уничтожение патогенных микробов и снижение общей микробной обсемененности материала или объекта. Однако следует помнить, что не существует универсальных дезинфицирующих средств, которые приприменении могли бы убить все известные патогенные бактерии, т. е. дезинфектанты применяемые в «чистой клинике», малоэффективны например, в туберкулезном диспансере. Дезинфицирующие средства не столь универсальны в сравнении с методами стерилизации.

Асептика - система профилактических мероприятий, направленная не предотвращение попадания микроорганизмов в рану, в лекарственное вещество, на питательные среды, материал для исследования, чистую культуру и т.д.

2. Дезинфекция, стерилизация и предстерилизационная очистка в ЛПУ

В настоящее время действует отраслевой стандарт (ОСТ 42-21-2-85), определяющий методы, средства и режимы стерилизации и дезинфекции изделии медицинского назначения, который дополнен приказом № 408 и «Методическими указаниями по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации предметов медицинского назначения», утвержденным МЗ России 30 декабря 1998 г. № МУ - 287-113. Эти документы являются обязательными и определяющими для всех лечебно-профилактических учреждений и дают возможность широкого выбора средств и методов, наиболее подходящих в условиях данного лечебного учреждения.

Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения направлена на профилактику внутрибольничных инфекций у пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Дезинфекцию изделий проводят с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов - вирусов (в том числе возбудителей парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции), бактерий (включая микобактерии туберкулеза), грибов на изделиях медицинского назначения, а также в их каналах и полостях. Дезинфекции подлежат все изделия после применения их у пациента. После дезинфекции изделия применяют по назначению или (при наличии показаний) подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации.

Стерилизацию изделий проводят с целью умерщвления на изделиях или в изделиях микроорганизмов всех видов, в том числе споровых форм микроорганизмов. Стерилизации подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью в организме пациента или вводимой в него, инъекционными препаратами, а также изделия, которые в процессе эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Изделия многократного применения, подлежащие стерилизации, перед стерилизацией подвергают предстерилизационной очистке. Предстерилизационную очистку проводят с целью удаления с изделий белковых, жировых и механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов.

Наиболее широко в ЛПУ используется химический метод дезинфекции способом полного погружения. Для изделий и их частей, не соприкасающихся с пациентом, используется метод двукратного протирания салфеткой из бязи, марли, смоченной в дезинфицирующем растворе во избежание попадания дезинфицирующего раствора вовнутрь изделия. После дезинфекции способом погружения изделия должны быть промыты в проточной воде до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Дезинфицирующий раствор должен применяться однократно. При дезинфекции кипячением и паровым методом изделия из полимерных материалов должны быть упакованы в марлю.

Нельзя использовать для протирания средства дезинфекции: сайдекс, формалин, глутарал, бианол, дезоксон-1 и др., так как они оказывают побочное токсическое действие на организм. Применять в ЛПУ можно только те дезинфицирующие средства, которые официально разрешены департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России, зарегистрированы в Бюро по регистрации лекарственных средств, и на которые имеются: Свидетельство о государственной регистрации, Сертификат соответствия системы ГОСТ и Методические указания по применению, утвержденные департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России. К химическим методам дезинфекции относятся:

• орошение;

• протирание;

• полное погружение;

• распыление.

В настоящее время существует группа дезинфицирующих средств, позволяющих провести дезинфекцию и предстерилизаиионную очистку одномоментно: «Виркон», «Дюльбан», «Пероксимед» и др.

При комбинированном методе дезинфекция осуществляется в специальных дезинфекционных камерах. Паровоздушный - увлажненным воздухом при температуре дезинфекции - 110 °С, давлении 0,5 атм., экспозиции 20 мин. Пароформалиновый: в режиме 0,5 атм., t - 90 °С, экспозиция 30 мин.

Сущность камерной дезинфекции заключается в прогревании содержимого камер горячим воздухом (паром) до определенной температуры при избыточном давлении, а при необходимости усиления воздействия пара - дополнительное введение в камеру формальдегида (формалина).

Таблица 5. Основные методы дезинфекции

№	Метод дезинфекции	Форма (вещество), объект, режим обработки	Механизм и бактерицидная эффективность воздействия	Контроль эффективности
Физические методы
1.	Механический	Вытряхивание, проветривание помещений, влажная уборка, стирка с моющими средствами, фильтрование растворов Наиболее эффективно фильтрование через асбестовые и целлюлозные бактериологические фильтры	Механически удаляет с или в объекте микробы, не может сопровождаться обеззараживанием объекта, значительно уменьшает число патогенных микробов Эффективен против всех форм жизни, исключая вирусы, микоплазмы и фильтрующие формы некоторых видов бактерий	Бактериологический. Метод смывов. Исследуют 1% не менее 3-5 единиц одновременно обработанных изделий, одного наименования. Смыв осуществляют марлевыми салфетками, по 0,1мл смыва засевают на поверхность желточно-солевого агара, кровяного arapa и среды Эндо. Среды инкубируют при 37 °С в течение 48 часов. В случае отсутствия роста S. aureus, P. aeruginosa и БГПК, проведенная дезинфекция изделий медицинского назначения считается качественной.
2.	Обработка высокой температурой	Кипячение в дистиллированной воде (дезинфекция стеклянных, металлических, резиновых изделий) не менее 30 минут с момента закипания, в 2 % растворе бикарбоната натрия (соды) - 15 мин. Пастерилизация, заключается в нагревании жидкости до 50-60 °С в течение 15-30 мин, 70 -80° С в течение 5-10 мин. Применяют для увеличения срока хранения молока, пива, вина	Вызывает денатурацию белка, что приводит к уничтожению вирусов, грибов вегетативных форм бактерий и простейших, сохраняют жизнеспособность споры большинства бактерий, цисты некоторых простейших и резистентные вирусы. Частичная деконтаминация пищевых продуктов, уничтожение форм вызывающих молочно-кислое, уксусное и др. виды брожения направлены на увеличение срока хранения продуктов.
3.	УФ-лучи	Проводят ртутными бактерицидными лампами БУВ-15, БУВ-30, длина излучения 253 - 265 нм, более современные ксеноновые лампы. Применяется для дезинфекции воздуха и поверхностей в микробиологических лабораториях, боксах, операционных, перевязочных и др. помещениях лечебно-профилактических учреждений	Действует на ДНК. вызывая образование димеров тимина -летальная мутация, достаточно эффективное средство для обработки поверхностей, воздуха, прозрачных растворов, но в связи с низкой проникающей способностью не пригодны для обработки иных объектов	Бактериологический (см. методические указания к занятию №15, пункт. 2)
Химические методы
1.	Обработка хлор-содержащими препаратами	Хлорная известь, хлорамин Б, гипохлорит кальция, гипохлорит натрия, используются для хлорирования воды, обработки полов, поверхностей мебели в палатах, стен, для замачивания инструментов в предстерилизациониой обработке	Окисляют или гало-генизируют (йод соединяется с остатками тирозина) белки. Действует на чувствительные формы бактерий, грамположительных кокков и грамотрицательные бактерии, вызывающие кишечные инфекции	То же, что в методах 1 -2
2.	Обработка окислителями	Перекись водорода с моющим средством и без него, перманганат калия. Применяют для предстерилизационной обработки лечебного и бактериологического инструмента	Повреждают ферментные системы микроорганизмов, уничтожают вегетативные, а в некоторых случаях и споровые формы.
3.	Обработка фенолами	Карболовая кислота, лизол, используются для обработки полов, поверхностей мебели в палатах, стен, для замачивания инструментов в предстерилизационной обработке. Лизол может применяться в инфекционной больнице, в туберкулезном диспансере, их нетоксичные производные, пр. гексахлорофен для антисептики	Денатурируют белки, повреждают клеточные мембраны. Высокоэффективны против вегетативных форм бактерий
4.	Обработка спиртами	70% водный раствор этанола. Используют для дезинфекции, в основном обработке рук персонала мед. учреждений, рабочих поверхностей мебели и антисептики	Растворяет липиды, денатурирует белки. Обладает антибактериальной и антифун-гицидной активностью, но не эффективен против некоторых вирусов и спор бактерий.
5.	Обработка формальдегидами	Формалин. Используется для дезинфекции при работе с устойчивыми видами бактерий, в том числе возбудителями особо опасных инфекций, туберкулеза и т.п. обладает выраженной противовирусной активностью	Денатурирует белок, является мощным мутагеном. Применяется в качестве дезинфектанта, высокотоксичен для человека. Высокоэффективен против всех вегетативных форм и вирусов.
6.	Применение поверхност-но-активных веществ - ПАВ	Мыло и детергенты. Катионные детергенты, в том числе четветично-аммониевые соединения ЧАС	Обеспечивают механическое удаление микробов с поверхности кожи и объектов внешней среды. Нарушают функцию фосфолипидов мембран

3. Предстерилизационная обработка и контроль эффективности стерилизации.

Материалы, оборудование контактировавшие с микроорганизмами, в бактериологической лаборатории; с биологическими жидкостями и тканями пациента в стоматологической клинике перед стерилизацией необходимо подготовить. В большинстве случаев, в начале его необходимо продезинфицировать или простерилизовать, например: пробирки с культурами бактерий, затем механически или химически очистить, промыть, высушить, упаковать с помощью специальной бумаги, биксов, двойной мягкой упаковки из бязи, в коробках с фильтром и т.д. Режим очистки и высушивания определяются видом изделия и характером загрязнения.

Контроль эффективности стерилизации осуществляется: во-первых, по показаниям приборов, контролирующих набор заданной температуры, давления и т.д.; во-вторых, с использованием физико-химических тестов, в которых используются тест-вещества, которые в виде кристаллов в ампулах или бумажных индикаторов закладываются и стерилизуются с основным объектом стерилизации, при соответствующей обработке кристаллы спаиваются, а индикаторы меняют цвет. Например, ампулы с бензойной кислотой в которых вещество виде белых кристаллов с гранулами красного красителя после автоклавирования спаиваются в единый конгломерат малинового цвета; теомочевина с синими кристаллами красителя при обработке сухим жаром образует монолит цвета морской волны.

Бактериологические лаборатории осуществляют контроль качества стерилизации бактериологическим методом. Он включает в себя несколько подходов: во-первых, это прямой посев (погружение) изделия в питательные среды целиком, фрагментов шовного и перевязочного материала, стерильность крупных изделий контролируется методом смывов. Пробы для исследования (не менее 1 % из одной упаковки) засевают на сахарный бульон, тиогликолевую среду выдерживают при 32 °С, на среду Сабуро - при 22 °С в течение 7 сут. Во-вторых, используют чашки Петри с салфеткой, пропитанной для стерилизации паром под давлением - Bacillus stearotermophilus, сухим жаром - Bacillus licheniformis, после стерилизации салфетки помещают в МПБ и инкубируют при 37 °С в течение 48 ч., при качественной стерилизации бульон остается прозрачным.

Таблица 6. Основные методы стерилизации и их характеристика

№	Метод	Оборудование и материалы	Режим обработки	Материал
Физические методы
1.	Прокаливание на пламени	Спиртовка	До красного каления	Бактериологические петли, мелкие металлические инструменты
2.	Обжиг (объект смачивают 96 % спиртом и обжигают в пламени горелки)	Спиртовка	До окончания горения спирта на объекте	Бактериологический шпатель, др. мелкие стеклянные и более крупные пр. пинцет инструменты
3.	Сухим жаром	Сухожаровой шкаф (печь Пастера)	180°С, 60 мин (160 °С, 150 мин)	Металлические инструменты, стеклянная посуда, градуированные и пастеровские пипетки, вату, марлю в бумажных пакетах
4.	Паром под давлением	Автоклав	120 °С, 1 атм. - 45 мин; 132 °С, 2 атм. - 20 мин	Питательные среды (МПА, МПБ), заразный материал, изделия из стекла, металла, латекса, халаты, белье, перчатки, перевязочный, шовный материал, некоторые лекарства
5.	Текучим паром (дробная стерилизация)	Аппарат Коха или автоклав с открытой выпускной трубкой	100 °С в течение 30 мин. с интервалом в 24 часа трехкратная обработка	Применяется для молока, желатина, питательных сред и растворов, содержащих витамины, некоторые углеводы, картофельный крахмал, аммиачные соли
6.	Тиндализация	Водяная баня с терморегулятором	56 – 58 °С, 5 дней: 1 день 2 ч., остальные по 1 ч.	Витамины, белковые жидкости (сыворотка, асцитическая жидкость, питательные среды, содержащие белок)
7.	В среде горячих стеклянных шариков	Стерилизатор, заполненный стеклянными шариками		Зубные боры, рабочие части зондов, гладилок и другие стоматологические инструменты
8.	Лучевая стерилизация	γ - излучение или с помощью ускоренных электронов в специальной бетонной камере	В промышленных масштабах в течение нескольких часов	Для стерилизации одноразовых инструментов, хирургический инструментарий, изделия из пластмасс, пр. шприцы, перчаток, белья, вакцин, иммунных сывороток и лекарственных средств.
Механические методы
1.	Фильтрование	Фильтры из коллодия диаметр пор, которого меньше вирусов	Фильтрование проводится или под повышенным давлением - жидкость нагнетается в приемник, или разреженным давлением в приемнике вызывая всасывание жидкости в приемник	Сыворотка, ряд лекарственных веществ
Химические методы
1.	Растворами химических средств	6 % раствор перекиси водорода	Экспозиция 6 ч. с полным погружением и заполнением полостей	Изделия из полимерных материалов, стекла, коррозионностойких металлов
4,8 % раствор первомура	Экспозиция 15 мин	Лигатурный шовный материал
2.	Газовая стерилизация	Окись этилена, окись этилена с бромистым метилом, озон, пары раствора формальдегида в этиловом спирте. Стационарные газовые стерилизаторы, портативные анаэростаты (метод не безопасен для людей и окружающей среды, т.к. стерилизующие агенты остаются на объекте)	При температуре от 35 до 55 °С выдерживают от 4 - 16 ч. до 1 - 21 сут. В зависимости от вида газа, стерилизатора, объекта стерилизации	Оптика, кардиостимуляторы, сложной техники, наконечников турбин стоматологических установок
3.	Плазменная стерилизация	Плазменный стерилизатор, в котором применяется стримерный разряд в аргоне при атмосферном давлении	10 - 15 мин.	Для стерилизационной обработки инструментов и стоматологических оттисков (слепков)