Острые кишечные инфекции у детей. Полиомиелит. Вирусные гепатиты. ВИЧ. Туберкулез.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) - группа заболеваний, основными клиническими формами которых являются диарея и рвота.

Классификация:

ОКИ, вызываемые патогенными энтеробактериями (дизентерия, сальмонеллёз, холера, иерсинеоз и др.).

ОКИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (клебсиелла, протей, синегнойная палочка и др.).

Вирусные диареи (энтеровирусы, ротавирусы, аденовирусы и др.).

Основные синдромы ОКИ:

Синдром интоксикации (повышение температуры, недомогание, вялость, бледно-серый цвет кожи, иногда с мраморным рисунком, снижение аппетита)

Синдром поражения ЖКТ (боль в животе, тенезмы, урчание по ходу кишечника, метеоризм, тошнота, рвота, диарея)

Синдром обезвоживания (эксикоза): сухость кожи и слизистых, снижение эластичности кожи и тургора тканей, потеря массы тела, западение большого родничка у грудных детей, заострённые черты лица, анурия более 6 ч, плач без слёз. Лёгкая степень – потеря массы до 5%,средняя – 5-10%, тяжёлая – свыше 10%.

Виды дегидратации (эксикоза):

Изотоническая возникает при эквивалентных потерях воды и электролитов.

Гипертоническая дегидратация (вододефицитная) возникает при преимущественной потере жидкости, Преобладают симптомы значительного обезвоживания, гемодинамика обычно без нарушений. Лабораторно определяется гипокалиемия, повышены Нb и Нt.

При гипотонической дегидратации (соледефицитная) основным симптомом является нарушение гемодинамики. Лабораторные данные: гипонатриемия, гипокалиемия, повышение остаточного азота и мочевины в плазме крови.

Дизентерия (шигеллёз) – острое инфекционное заболевание, вызываемое шигелами и характеризующееся поражением преимущественно дистального отдела толстой кишки (колитическая форма) и интоксикацией.

Этиология: Возбудитель – шигеллы. Палочки, стойкие во внешней среде, быстро гибнут при кипячении, под воздействием дезсредств.

Эпидемиология: источник инфекции – больной или носитель.

Механизм заражения – фекально-оральный, реализуется путями передачи инфекции – алиментарный, водный, контактно-бытовой. Иммунитет нестойкий, исчезает через несколько месяцев.

Клиника.
Инфекционный период: 12ч.-7 дней. Начинается остро. Симптомы интоксикации, рвота 1-2 раза. Разлитые боли в животе, становятся острыми, схваткообразными, локализуются в левом нижнем отделе живота, усиливаются перед дефекацией.

Тенезмы - ложные позывы на дефекацию.

Стул учащается, испражнения вначале имеют каловый характер, затем уменьшаются в объеме, далее при дефекации выделяется небольшое количество слизи с прожилками крови, гноем («ректальный плевок»). Обложенность языка, спазм и умеренная болезненность сигмовидной кишки.

Особенности дизентерии у детей первых двух лет.

Дети на грудном вскармливании болеют редко. Выражен токсикоз. Примесь крови в стуле наблюдается довольно редко. Жидкий стул сохраняет каловый характер и приобретает зеленоватую окраску. Живот вздут, часто отмечается зияние ануса. Тенезмы не бывают, как эквивалент – плач, покраснение лица, напряжение живота перед дефекацией. Часто присоединение ОРВИ, пневмонии, гнойничковых поражений кожи, инфекции мочевыводящих путей. Течение нередко затяжное.

Осложнения при дизентерии: Выпадение прямой кишки, инвагинации.

Диагностика.

Бакобследование – выделение возбудителя из кала до назначения АБ.

Копроцитограмма – слизь, эритроциты, лейкоциты.

Сальмонеллез - ОКИ, которая вызывается бактериями рода сальмонелл и характеризуется преимущественным поражением ЖКТ.

Этиология: сальмонелла - палочка, выделяет эндотоксин, стойкая во внешней среде.

Эпидемиология: источник инфекции - животные, птицы, грызуны, рыба, человек. Механизм передачи - фекально-оральный. Путь передачи инфекции - алиментарный, контактно-бытовой, водный.

Факторы передачи при алиментарном пути - инфицированные пищевые продукты. Иммунитет нестойкий типоспецифический.

Классификация по клиническим формам.

Гастроинтестинальная (гастритическая, гастроэнтеритическая, гастроэнтероколитическая, энтероколитическая).

Генерализованная (тифоподобная, септическая).

Местные (менингит, абцессы печени, лёгкого).

Бактериовыделение.

Клиника.

Инфекционный период – от нескольких часов (при пищевом инфицировании) до 5-7 суток. У детей старше 3-х лет чаще протекает по типу гастрита или гастроэнтерита. Начало бурное, боль в животе, рвота, выраженная интоксикация с повышение температуры до 39. У некоторых больных может развиваться нейротоксикоз – судороги, потеря сознания. Стул типа «болотной тины» – водянистый, пенистый, с примесью большого количества слизи и зелени

Септическая форма – чаще у грудных детей. Интоксикация выраженная, часто осложнения (отит, пневмония, остеомиелит).

Тифоподобная форма – у детей старшего возраста. Длительная лихорадка, головная боль, рвота, адинамия, анорексия, увеличение печени и селезёнки.

Осложнения.

ИТШ, ОПН, ДВС-синдром, дисбактериоз, анемия, нарушение функции поджелудочной железы, печени.

Диагностика.

Бакисследование кала, мочи, рвотных масс, промывных вод желудка, желчи. Копроцитограмма.

Эшерихиозы (колиинфекция) - группа острых кишечных инфекций, вызываемых патогенными для человека кишечными палочками (эшерихиями) и протекающих симптомами, которые во многом зависят от вида возбудителя.

Этиология.

Энтероинвазивные – у детей старшего возраста вызывает дизентериеподобную симптоматику.

Энтеропатогенные – чаще у детей 1-го года жизни поражение тонкой кишки.

Энтеротоксическая – холероподобная симптоматика.

Эпидемиология.
Источник инфекции – больной человек. Механизм передачи - фекально-оральный. Путь - чаще пищевой (молоко и молочные продукты). Реже – водный и контактно-бытовой пути передачи инфекции.

Клиника.

Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5 дней.

Наиболее ярко проявляется холероподобная форма: острое начало, рвота, профузный понос, стул водянистый, брызжущий, пенистый, светло-желтого цвета, температура остается нормальной или субфебрильной. Быстро развивается эксикоз.

При дизентериеподобной форме частота и характер стула, патологические примеси напоминают дизентерию.

При заражении энтеропатогенным штаммом течение более тяжелое. Клинка идентична гастроинтестинальной форме сальмонеллеза.

Диагностика.

Бакисследование кала и рвотных масс.

Вирусные гепатиты (ВГ) – группа инфекционных заболеваний, которые сопровождаются интоксикацией и поражением печени. Этиология: Вирусы А, В, С, Д, Е. Устойчивы во внешней среде, не летучи.

Эпидемиология:

Вирусные гепатиты А, Е – кишечные инфекции. Механизм их передачи – фекально-оральный с контактно-бытовым, водным и пищевым путями передачи. Источник инфекции - больной, заразен уже в инкубационном периоде (за 2 недели до желтухи).

Вирусные гепатиты В,С,Д – парентеральный, контактно-бытовой, половой и трансплацентарный пути заражения. Чаще болеют дети 1-го года жизни. Источник инфекции – больной человек

Гепатит Д обнаруживается только в сочетании с В и имеет высокую летальность.

Клиника: этиологические группы идентичны по проявлениям.

Инкубационный период ВГА, ВГЕ – 10-45 дней

Инкубационный период ВГВ, ВГС, ВГД – 60-180 дней

Преджелтушный период. Интоксикация, диспепсические явления, тёмная моча и ахоличный стул за 1-2 дня до желтухи, увеличение и болезненность печени.

Желтушный период.Желтуха появляется вначале на склерах, мягком нёбе, потом на коже, может быть зуд.

Период реконвалесценции.При ВГА, Е - чаще полноевосстановление структуры и функции печени. При ВГВ, С, Д – в большинстве случаев формируется хр. гепатит, цирроз, рак печени.

При развитии печёночной недостаточности: анорексия, тошнота, рвота, тремор, кровоизлияния, кровотечения из носа, дёсен.

Диагностика вирусного гепатита:

Неспецифическая – определение уровня трансаминаз, билирубина и его фракций, наличия в моче желчных пигментов.

Специфическая – выявление возбудителя , его антигенов или антител

Полиомиелит – острое инфекционное заболевание,
вирусной этиологии, характеризуется большим диапазоном клинических проявлений от абортивных до паралитических форм.

Этиология: вирус представлен тремя штаммами. Устойчив во внешней среде, не летуч. Выделяется с кишечным, носоглоточным содержимым.

Патогенез. Происходит мозаичное поражение нервных двигательных клеток в ЦНС, что обуславливает ассиметрию парезов и параличей. Патологический процесс может быть прерван да проникновения вируса в нервную систему, что приводит к развитию инаппарантной (вирусоносительство) или абортивной форм болезни.
Клиника.
Инкубационный период: 7-12 дней
Классификация:

Формы полиомиелита без поражения ЦНС - инаппарантная, абортивная

Формы полиомиелита с поражением ЦНС – менингеальная, паралитическая (спинальная, понтинная, бульбарная, смешанная).
Препаралитический период (до 5 дней) - повышение температуры, выраженная интоксикация, небольшие катаральные явления, кишечная дисфункция. На 2-3 день – головная боль, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, боли в конечностях, шее, спине, подёргивания в отдельных мышечных группах.

Паралитический период (до 3 дней). Нормализация температуры, снижение интоксикации, бурное (от нескольких часов до 2-3 дней) нарастание парезов и параличей. Мозаичный характер поражения, болевой синдром, гипотония, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов при сохранении чувствительности, раннее (со 2 -3 недели) появление атрофии.

Период восстановления продолжается до 1 года, но активно до 6 месяцев. Начинается с менее пострадавших мышц.

Остаточные явления.
Мышечные атрофии, развитие суставных контрактур, костные деформации, отставание поражённых конечностей в росте, деформация позвоночника, остеопороз.

Диагностика.

Вирусологическая (выделение вируса из кала, носоглотки, ликвора). Серологическое обследование. Электромиография.

ВИЧ (СПИД).

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, вызывающий заболевание — ВИЧ-инфекцию, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД).

Этиология.
РНК – содержащий ретровирус, не стоек во внешней среде.

Эпидемиология.

Наиболее частый путь передачи - от матери ребёнку.

Инфицирование может быть внутриутробным, во время родов, при грудном вскармливании. 70% детей не инфицируется.

Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных женщин:

Дети с не уточнённым ВИЧ-статусом.

Дети с подтверждённым ВИЧ-статусом.

Неинфецированные.

Факторы, повышающие риск передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Отсутствие 3-х этапной химиопрофилактики. Употребление наркотиков, алкоголя, курение, неполноценное питание. Прогрессирование в СПИД. Наличие ЗППП. Нарушение состояния плаценты. Асфиксия, повреждение кожи и слизистых новорожденных.

Клинические симптомы, состояния, которые развиваются у ВИЧ-инфицированных детей:

Генерализованная лимфоденопатия; Бактериальные инфекции; Оппортунистические инфекции; Саркома Капоши;

Поражения вирусом опоясывающего герпеса;

Стойкая потеря массы тела более 10%;

Хроническая диарея более 30 дней; Лихорадка более 10 дней.

Диагностика ВИЧ у детей:

Серологическая (ИФА, ИБ). У детей до 18 месяцев может быть ложный положительный результат из-за материнских АТ.

Вирусологическая (ПЦР). Используют с 2-3 месяцев до 18 месяцев у детей с выявленными АТ к ВИЧ.

Туберкулез - это хроническое инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза (палочкой Коха).
Возбудитель – микобактерия туберкулёза (виды – человеческий, бычий, птичий, мышиный). Устойчива во внешней среде, длительно сохраняется в пыли. Разрушается под действием высоких температур, УФО, хлорсодержащий дезсредств. Летучесть палочки – до 2м. Образование лекарственно-устойчивых форм микобактерии.

Эпидемиология:

Источник инфекции – больной человек, животные, птицы.

Основной механизм передачи – воздушно-капельный (аэрозольный и пылевой пути). Возможны алиментарный, контактный, трансплацентарный пути.

Туберкулез - социальная болезнь.

Способствуют распространению инфекции: низкий материальный уровень, неблагоприятные бытовые условия.

Способствуют развитию туберкулёза: сопутствующие заболевания (вирус иммунодефицита, бронхиальная астма, сахарный диабет), курение длительное лечение иммуносупрессивными препаратами, депрессивные состояния.

1.Туберкулёзная интоксикация

2. Туберкулёз органов дыхания: первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфоузлов, дессиминированный туберкулёз лёгких, очаговый туберкулёз лёгких и др.

3. Туберкулёз других органов и систем (костей и суставов, мозговых оболочек и ЦНС, мочевых и половых органов, кожи, кишечника, глаз..)

Осложнения туберкулёза: кровохарканье, лёгочное кровотечение, лёгочно-сердечная недостаточность и т.д.

Туберкулёзная интоксикация – это явная туберкулёзная инфекция без конкретных изменений в органах.

Ранняя туберкулезная интоксикация совпадает с первичным инфицированием микобактериями туберкулеза, поэтому у больных наблюдается вираж туберкулиновых проб. Хроническая интоксикация бывает при затяжном течении первичного туберкулеза без четких локальных поражений.

Ранняя тубинтоксикация – температура 37,1-37,5, симптомы раздражения ЦНС (изменения настроения, утомляемость, нарушение сна, снижение памяти), снижение аппетита. Объективно: бледность, отставание в физическом развитии, увеличение периферических лимфоузлов (мягкие при пальпации). Ro грудной клетки в норме.

Хроническая тубинтоксикацияхарактеризуется теми же симптомами, но лимфоузлы – плотные (симптом «морских камушков»).

Первичный туберкулезный комплекс.

Наличие очага туберкулёзного воспаления+лимфангоит+лимфаденит.

Жалобы на незначительный кашель, снижение аппетита, возбудимость, утомляемость. Часто протекает под маской пневмонии или гриппа.

Объективно: температура тела 38-39 (2-3 недели), потом субфебрилитет, бледность, одышка, тургор тканей снижен,сухой кашель, лимфополиадения, тахикардия, АД снижено. Перкуторно: над участком инфильтрации в легочной ткани наблюдают укорочение перкуторного звука и над внутригрудными лимфатиче­ским узлам. Аускультативно: над участком инфильтрации - ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, редко влажные мелкопузырчатые хрипы.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

Жалобы на повышение температуры, кашель, одышку, повышенную потливость, сердцебиение, слабость, быструю утомляемость, капризность. У детей младшего возраста начало острое, у старших – постепенное.

Объективно: бледность, кашель коклюшеподобный (битональный), расширение венозной сетки на грудной клетке, снижение массы тела.

Перкуссия: Притупление перкуторного звука у детей ниже I- III грудного позвонка (при перкуссии по позвоночнику) - симптом Кораньи.

При аускультации можно обнаружить симптом д'Эспина, когда бронхофония выслушивается на позвоночнике ниже I грудного позвонка при произношении больными шипящих звуков.

Основные симптомы туберкулеза.

Длительная лихорадка (более 2-х недель). Кашель (более 3-х недель). Кровохарканье. Усиленное потоотделение. Снижение аппетита. Снижение массы тела. Неустойчивое настроение. Общая слабость, утомляемость.

Проба Манту

Цели: Своевременное обнаружение туберкулёза, выявление лиц, подлежащих ревакцинации, перед вакцинацией детей старше 2-х месяцев для исключения тубинфицирования.

Реакцию манту проводят с 12 месяцев до 7 лет ежегодно введение 0,1мл (2 ТЕ) туберкулина внутрикожно в среднюю треть предплечья (в чётные года - в правое, нечётные – в левое).

Оценка результата пробы Манту проводится через 72 часа:

Отрицательная – след от укола;

Сомнительная – папула 2-4 мм или гиперемия без папулы;

Положительная – папула более 5 мм;

Гиперергическая – папула более 17 мм;

Измеряется поперечный размер папулы относительно длины предплечья

Вираж туберкулиновых проб – это впервые выявленная положительная реакция Манту (не связанная с предыдущей вакцинацией) или увеличение диаметра папулы по сравнению с предыдущим результатом на 6 мм и более. Свидетельство инфицирования БК.

Поствакцинальнаяаллергия – это положительная проба Манту, связанная с предшествующей вакцинацией БЦЖ, склонная к угасанию за 2-4 года.
Детям, не привитым БЦЖ, проводят РМ с 6 месяцев 2 раза в год. РМ проводят до проведения прививок или не раннее, чем через 1 месяц после прививки.
Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскин-тест) проводят один раз в год детям с 8 лет до 17 лет включительно.

Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.

К признакам инфицирования относят (консультация фтизиатра):

Проба Манту: Вираж; Гиперергическая реакция; Более 4 лет сохраняющаяся реакция папула 12 и более мм; Постепенное, в течении нескольких лет, увеличение папулы с размерами 12 мм и более.

Диаскин-тест:

сомнительные и положительные результаты.

Диаскинтест:

Используют для дифференциальной диагностики туберкулеза, инфекционной и поствакцинальной аллергии; для проведения оценки эффективности противотуберкулезной терапии.

Диаскин – тест (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) проводят один раз в год детям с 8 лет до 17 лет включительно.

Реакция на Диаскин-тест:

отрицательная – уколочная реакция до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм;

сомнительная – при наличии гиперемии без инфильтрата;

положительная - инфильтрат (папула) любого размера.

Другие методы диагностики:

Флюорография (с15 лет), исследование промывных вод бронхов и желудка, бакисследование мокроты, рентгенография и компьютерная томография.