Классификация неоплазм и онкологическая терминология

Благодаря трудам классиков патологической анатомии Адами и Маллори в начале XX века сложилась классификация новообразований по зародышевым зачаткам и типу клеток, из которых они исходят. В частности, выделяют опухоли, происходящие их тотипотентных, плюрипотентных и из дифференцированных клеток.

1. Из прогаметных тотипотентных клеток, то есть клеток, принципиально способных дифференцироваться по любому пути, происходит небольшая группа неоплазм. В нормальном онтогенезе к тотипотентяым клеткам принадлежат зигота и клетки зародышевой линии — предшественники гамет.

Последние имеются в гонадах здорового индивида, но могут быть обнаружены и вне гонад — по пути их миграции — в эпифизе, ретроперитонеальном пространстве, средостении. Тотипотентные клетки при нарушении генетической регуляции их роста дают неоплазмы, клетки которых могут дифференцироваться «во что угодно» — точнее, в любую ткань зародыша и в ткань провизорных органов.

Доброкачественные опухоли тотипотентного генеза — зрелые тератомы. В большинстве своём, зрелые тератомы доброкачественны, примером может служить дермоидная киста яичника. Но некоторые тотипотентные зрелые тератомы, хотя и содержат клетки с высокой степенью дифференцировки, ведут себя как злокачественные.

Таковы, например, метастазирующие и имеющие плохой прогноз тестикулярные тератомы у взрослых. Явно анапластические тотипотентные опухоли — незрелые тератомы, всегда высоко злокачественны. Тератомы бывают разными по морфологии, так как их начальная дифференцировка может происходить по разным направлениям. Зрелым тератомам присуща начальная соматическая дифференцировка, в них могут обнаруживаться зрелые и незрелые клетки всех трех зародышевых листков.

Незрелые тератомы иногда, практически, не обладают признаками дифференцировки, сохраняя свойства примитивных прогамет (семинома или герминома). Чаще они проявляют начальную трофобластическую дифференцировку. К этой подгруппе относится хориокарцинома (направление дифференцировки — в цитотрофобласт и синцитиотрофобласт). При эндодермальном направлении начальной дифференцировки образуется карцинома желточного мешка, содержащая его примитивные клетки.

Начальная эктодермальная дифференцировка тотипотентных неопластических клеток ведёт к формированию эмбриокарциномы, содержащей солидные массы малодифференцированных эпителиальных клеток. Набор гоносом в тератомах соответствует полу носителя опухоли.

Тестикулярные тератомы диплоидны или анеуплоидны и высокогетерозиготны — то есть, они формируются клоном, исходящим из прогамет до первого мейотического деления. В противоположность этому, овариальные тератомы высокогомозиготны, то есть формируются клоном, исходящим из прогамет после первого мейотического деления. Зрелые тератомы могут содержать дифференцированные клетки любой ткани, например, нервной или хряща и даже производные кожи (ногти, волосы, зубы).

В связи с этим, тератомы иногда трактовались в классической литературе как разновидность двойникового уродства (Балахонов, 2000) — дезорганизованные «близнецы» своих носителей. Интересно, что при имплантации некоторых тератом в брюшную полость мышей их клетки могут образовывать «эмбриональные тела», напоминающие по форме ранних мышиных зародышей.

2. Опухоли из эмбриональных полипотентных клеток возникают из элементов органных зачатков. В норме клетки органных зачатков существуют у плода и персистируют в последующей жизни в небольшом количестве, в ряде органов — например, в мозжечке, эпифизе, почке, надпочечнике, сетчатке глаза, печени и др. Опухоли данной группы носят название — эмбриомы или бластомы.

Они всегда исключительно злокачественны. Они именуются по названию соответствующего органного зачатка (ретинобластома, нефробластома, гепатобластома, нейробластома, медуллобластома, пинеобластома, эмбриональная рабдомиосаркома). Бластомы сходны между собой по типу своих клеток, но часто содержат отдельные признаки органоподобной структуры — например, трубочки в нефробластоме или ганглионарные клетки в нейробластоме. Клетки полипотентных бластом могут дифференцироваться в различные ткани, но не во все и не всегда в ткани того органа, где они локализованы.

Типична дифференцировка по пути мезенхимальных производных. Например, нефробластома (она же опухоль Вилъмса) может содержать клетки хряща и мышечные элементы. Сюда же относится появление костной ткани в гепатобластоме. Максимально, в эмбриоме могут быть производные двух зародышевых листков. Значение эмбриом обусловлено тем фактом, что они возникают в первые годы жизни и, таким образом, встречаются исключительно, у детей, представляя объект педиатрической онкологии.

3. Опухоли из дифференцированных клеток, утративших часть или все признаки дифференцировки и подвергшихся анаплазии, составляют большинство новообразований у взрослых. Эта большая группа неоплазм подразделяется далее, по условному практическому критерию злокачественности/доброкачественности (см. с. 257), и по эпителиальному, либо мезенхимальному происхождению и соответствующим особенностям цитоскелета. Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения называют аденомами — если они исходят из эпителия желёз и папилломами — если их источник — кроющий эпителий.

Злокачественные опухоли эпителиального происхождения — карциномы (аденокарциномы — если относятся к железистому эпителию, плоскоклеточные или переходноклеточные карциномы — если исходят из этих видов эпителия). Рак—синоним понятия «карцинома», поэтому характеристика лейкоза как «рака крови» носит некорректный, метафорический характер.

Доброкачественые опухоли мезенхимального генеза обозначают по названию соответствующей ткани или органа (гемангиома, липома). Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения называют, прибавляя к обозначению ткани (органа) суффикс — саркома (ангиосаркома, липосаркома).

Все опухоли эпителиального происхождения образуют хотя бы ультрамикроколичества белка кератина. В то же время, мезенхимальным элементам, даже при глубоком атипизме и анаплазии, присуща способность экспрессировать хотя бы ультрамикромалые количества белка виментина. Это дает возможность объективно дифференцировать раки и саркомы. Появление точного цитохимического критерия принадлежности неопластических клеток сильно изменило некоторые представления об их генезе.

Так, клетки меланом экспрессируют виментин, а значит эти опухоли более правильно относить к саркомам, а не ракам, как делали доселе. К данной основной градации новообразований, исходящих из дифференцированных клеток, добавляются дополнительные подгруппы, выделяемые по происхождению, по ткани, по месту локализации и внешнему виду неоплазмы (табл. 18-19).

Таб. 18. Номенклатура некоторых новообразований эпителиального происхождения

Таб. 19. Номенклатура некоторых новообразований мезенхимального происхождения

Номенклатура новообразований не представляет собой исключения из неоднократно упоминавшегося на страницах данного руководства печального принципа, согласно которому медицина — наука неточных названий.

Названия некоторых злокачественных неоплазм традиционно звучат так, как будто бы эти новообразования доброкачественны (лимфома, миелома, меланома, эпендимома).

Некоторые названия опухолей традиционно звучат так, как будто бы эти неоплазмы злокачественны, но они, к счастью доброкачественны. Таковы остеобластома и хондробласто- ма. Названия эти возникли, так как клетки, дающие доброкачественному клону начало, именуются, в данном случае, остеобластами и хондробластами (а это — элементы нормальной структуры кости и хряща).

Изредка регистрируются смешанноклеточные неоплазмы (из двух разных эпителиальных, либо мезенхимальных клонов, и даже эпителиального и мезенхимального). Примерами могут служить карциносаркома легких, фиброзная гистиоцитома, фиброаденома или аденосквамозная карцинома. При рассмотрении таких случаев возникает теоретический вопрос — возникла ли опухоль из двух, независимо трансформировавшихся клонов клеток или это результат эволюции одного клона, с дивергентной дифференцировкой?

Чандрасома и Тэйлор указывают, что, по-видимому, правомернее второе. Кроме того, при доброкачественных смешанных опухолях только эпителиальный компонент представлен моноклональной неоплазией, а мезенхимальный может быть поликлонален и представлять реакцию мезенхимальных клеток на цитокины.

Гистогенез некоторых новообразований точно не известен, в связи с чем для них сохраняются традиционные эпонимы. Примерами служат «саркома» Юинга (вероятно, происходяща не из мезенхимы, а из примитивных нейроэпителиальных клеток), лимфома Ходжкина (лимфогранулёматоз, при котором злокачественный клон, возможно, дают интердигитирующие ретикулярные клетки лимфоузлов), опухоль Бреннера (возможным источником которой считают овариальный целомический эпителий).

С истинными неоплазмами не следует смешивать гамартомы и хористомы. Это — не новообразования, они не обладают избыточным неконтролируемым ростом. Гамартомы — неправильно развитые дистопические тканевые комплексы. Это опухолеподобные образования типа пороков развития, обладающие тканевым атипизмом, но состоящие из зрелых клеток, имеющихся в данном органе и свойственных его нормальной, правильной архитектуре (например, эпителиально-хрящевая гамартома лёгких).

Хористомы — зачатки добавочных органов, не присутствующих в данном месте в норме (например, комплексы панкреатических и гладкомышечных клеток в стенке желудка).