РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Ревматические болезни— группа заболеваний, характеризую­щаяся системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным в основном иммунными нарушениями. Для этих бо­лезней характерно образование антител к белкам собственных тканей организма (аутоантигенам), в результате чего ревматиче­ские болезни протекают по типу замкнутого порочного круга —

чем больше антитела разрушают собственные ткани, тем больше образуется аутоантигенов, и этот порочный круг пока еще разо­рвать не удается.

Общими признаками всей группы болезней являются:

• хронический инфекционный очаг;

• нарушения иммунного гомеостаза в виде реакций гиперчув­ствительности немедленного и замедленного типов;

• системное поражение соединительной ткани;

• генерализованный васкулит;

• хроническое волнообразное течение с обострениями и ре­миссиями.

Группа ревматических болезней включает:

• ревматизм;

• ревматоидный артрит;

• системную красную волчанку;

• системную склеродермию;

• узелковый периартериит;

• дерматомиозит;

• синдром Шегрена;

• анкилозирующий спондилоартрит.

Морфологической основой всей группы ревматических болезней служит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, которая складывается из 4 фаз: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, воспалительных клеточных реакций и склероза (см. также в главе 1 "Стромально-сосудистые дистро­фии"). Несмотря на наличие общих характерных изменений, воз­никающих в патогенезе всех болезней этой группы, клинико-мор-фологические особенности каждой из ревматических болезней обу­словлены преимущественным поражением того или иного органа.

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм— инфекционно-аллергическое заболевание, кото­рое характеризуется дезорганизацией всей системы соединитель­ной ткани аутоиммунной природы с преимущественным пораже­нием сердца и сосудов. Острый ревматизм, или ревматизм в ак­тивной фазе, обозначают термином "острая ревматическая лихо­радка". Ревматизм обусловливает значительную временную и стойкую утрату трудоспособности больных, что определяет соци­альную значимость этого заболевания.

Эпидемиология. Ревматизм регистрируется во всех странах ми­ра, однако заболеваемость в разных государствах колеблется от 5 до 100 случаев в год на 100 000 населения. В России она состав­ляет 3 на 1000 жителей, однако колеблется в различных регионах страны.

« Течение ревматизма может быть острым, подострым, затяжным и латентным. Продолжительность ревматической атаки от не­скольких недель до 6 мес.

Этиологияревматизма связана с р-гемолитическим стрепто­кокком группы А, который вызывает ангину или фарингит, не­редко текущие хронически, что создает сенсибилизацию организ­ма. Стрептококки образуют ряд ферментов и веществ, обладаю­щих патогенным действием на клетки и внеклеточный матрикс организма-хозяина. Вместе с тем, поскольку ревматизм развива­ется лишь у 1—3% людей, инфицированных стрептококком, предполагают генетическую предрасположенность к этому забо­леванию. Так, установлено более частое развитие ревматизма в семьях, в которых кто-то из родителей болен ревматической ли­хорадкой; выявлен риск развития заболевания у людей с группа­ми крови А(П), В(Ш). Вспышки ревматизма связывают также с возможными мутациями в геноме стрептококков.

Патогенеззаболевания нельзя считать полностью изученным. Болезнь обычно начинается в возрасте 7—15 лет, изредка — в 4— 5 лет. В 20 % случаев первая атака ревматизма развивается в юно­шеском или более старшем возрасте. При этом существенное зна­чение имеет антигенное сходство (мимикрия) между соматиче­скими фрагментами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-протеином клеточной стенки бактерии и антигенами стромы миокарда и соединительной ткани клапанов сердца и суставов. Поэтому персистирующая стрепто­кокковая инфекция, вызывающая сенсибилизацию организма, может привести к образованию иммунного ответа не только на антигены стрептококка, но и на антигены собственной соедини­тельной ткани, прежде всего сердца. Это индуцирует аутоиммунизацию с развитием реакций гиперчувствительности немедлен­ного и замедленного типов. В крови появляются перекрестно-реагирующие антитела с образованием циркулирующих иммун­ных комплексов и фиксацией их на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция гиперчувстви­тельности немедленного типа (ГНТ), для которой характерна морфология острого иммунного воспаления в виде экссудативно-некротического васкулита. Активируется комплемент, а его хемотаксические компоненты привлекают лейкоциты и макрофаги. Микробные антигены переносятся макрофагами на Т-лимфоциты-хелперы, ответственные за иммунологическую память, и из­вращают ее. Одновременно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов, вызывающих пролиферацию В-лимфоцитов, ответствен­ных за образование антител. Постепенно реакция ГНТ сменяется реакцией гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), разви­вается склероз сосудов и периваскулярной соединительной тка­ни, в том числе сердца и суставов. Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение опре­деляются развитием и периодической сменой реакций ГНТ и ГЗТ. В результате участия в процессе иммунных реакций для всех форм ревматизма характерны гиперплазия и плазмоклеточная трансформация лимфоидной ткани, а также полисерозиты.

Рис. 5. Ревматическая гранулема Ашоффа—Талалаева в строме миокар­да. Гранулема состоит из гистиоцитов с базофильной цитоплазмой (а), в центре гранулемы — очаг фибриноидного некроза соединительной ткани (б)

Морфогенез. ревматизма характеризуется прогрессирующей системной дезорганизацией соединительной ткани и изменения-ми сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженными в строме и клапанах сердца. Стадия мукоидного набухания и фибриноидных изменений является морфологическим выражением ре­акций ГНТ. Клеточная воспалительная реакция проявляется в ос­новном образованием специфических гранулем Ашоффа—Тала-лаева, названных в честь описавших их авторов (рис. 5). Грану­лема при ревматизме формируется в ответ на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и околососуди­стой соединительной ткани. Назначение ревматической грануле­мы заключается в фагоцитозе некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Гранулема имеет определенную динамику, отражающую реакцию иммунокомпетентной системы. Вокруг очага фибриноидного некроза появляются крупные мак­рофаги с базофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположением хроматина ("совиный глаз"), иногда встречаются многоядерные гистиоциты. Ревматиче­ская» гранулема при этом называется "цветущей". В дальнейшем реакции ГНТ сменяются на реакции ГЗТ, в гранулеме появляют­ся фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшается ("увядающая" гранулема). Затем фибриноид полностью расса­сывается и область гранулемы склерозируется ("рубцующаяся" гра­нулема). Ревматические гранулемы появляются также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, в строме других органов.

Клинико-морфологические формы ревматизмавыделяют на ос­новании преимущественного поражения того или иного органа. Различают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебраль­ную и нодозную формы. Это деление условно, так как при ревма­тизме поражение сердца встречается всегда.

Кардиоваскулярная форма заболевания развивается чаще дру­гих форм. При этом всегда имеет место ревматический эндокар­дит. При поражении эндокарда и миокарда развивается ревмати­ческий кардит, или ревмокардит. При сочетанном поражении эн­докарда, миокарда и перикарда говорят о ревматическом панкар-дите.

Эндокардит — воспаление эндокарда — чаще всего развивает­ся в клапанном аппарате сердца (клапанный эндокардит). В про­цесс могут быть вовлечены сухожильные хорды — хордальный эндокардит, а также пристеночный эндокард предсердий или же­лудочков — пристеночный (париетальный) эндокардит. Наиболее часто поражаются створки митрального клапана (65—70 % ревмо­кардитов). На 2-м месте по частоте комбинированное поражение створок митрального и аортального клапанов (25 %), на 3-м мес­те — аортального клапана. Изменения трехстворчатого клапана встречаются значительно реже, и исключительно редко возника­ют поражения клапана легочного ствола. Выделяют 4 вида свя­занных между собой морфологических изменений клапанов серд­ца: диффузный эндокардит (вальвулит), острый бородавчатый, фибропластический и возвратно-бородавчатый эндокардит.

Диффузный эндокардит (вальвулит) характеризу­ется мукоидным набуханием и умеренными фибриноидными из­менениями соединительной ткани створок клапана без поврежде­ния эндотелия, что обусловливает отсутствие на них наложений тромботических масс. Исходом вальвулита является склероз ство­рок клапана, иногда при рано начатом и адекватном лечении процесс обратим. Сходные изменения, заканчивающиеся склеро­зом, могут развиваться в сухожильных хордах.

Острый бородавчатый эндокардит протекает с бо­лее выраженными фибриноидными изменениями, клеточной ре­акцией и вовлечением в процесс эндотелия клапанов. При этом образуются мелкие (1—2 мм) тромбы, которые располагаются по замыкающему краю створок в виде бородавок серого цвета.

Фибропластический эндокардит развивается из двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется усиленны­ми процессами склероза створок клапанов и их деформацией.

Возвратно-бородавчатый эндокардит возникает при повторных атаках ревматизма на фоне склероза, гиалиноза и деформаций створок клапанов. При этом дезорганизация соединительной ткани происходит как в предсуществующей строме, так и в уже склерозированных тромботических бородавках. В ре­зультате на уже склерозированные тромботические массы откла­дываются новые массы фибрина, которые при затихании процес­са также склерозируются.

Осложнения.Острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардиты могут осложняться тромбоэмболией сосудов боль­шого или малого круга кровообращения. Следствием таких тром­боэмболии являются инфаркты селезенки, почек, головного моз­га, миокарда, сетчатки глаза, иногда легких, изредка гангрена кишки или нижних конечностей.

В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз и дефор­мация створок клапанов. Часто они срастаются друг с другом, не­редко развиваются склероз и петрификация фиброзного кольца. Атриовентрикулярное отверстие обычно резко сужено, имеет вид "рыбьего рта" — формируется порок сердца. Сухожильные хорды также утолщены, укорочены и спаяны друг с другом.

Миокардит — воспаление миокарда; как правило, протекает в форме ревмокардита, т. е. сочетания эндокардита и миокардита. Миокардит встречается в двух основных формах: узелковый (гра-нулематозный) и диффузный межуточный экссудативный мио­кардит.

Узелковый (гранулематозный) миокардит ха­рактеризуется образованием ревматических гранулем в перива-скулярной ткани стромы миокарда, особенно в ушке левого пред­сердия, стенке левого желудочка сердца, в межжелудочковой пе­регородке и в сосочковых мышцах. Гранулемы могут быть в раз­ных фазах развития. Кардиомиоциты находятся в состоянии бел­ковой или жировой дистрофии. В исходе узелкового миокардита развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Диффузный межуточный экссудативный мио­кардит развивается у детей. Макроскопически полости сердца резко расширены, миокард дряблый, тусклый. Микроскопически сосуды полнокровные, интерстиций миокарда пропитан сероз­ным экссудатом, инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами. Мышечные волокна разво-локняются, в кардиомиоцитах выражены дистрофические изме­нения. Клинически проявляется тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. В исходе развивается диффузный кардио­склероз.

Перикардитхарактеризуется серозно-фибринозным и фибри­нозным воспалением перикарда, причем наложения фибрина из-за сокращений сердца напоминают волосы, и поэтому такое сердце называют "волосатым". При организации фибри­нозного экссудата образуются спайки и полость перикарда обли-терируется. Иногда происходит обызвествление образовавшейся соединительной ткани — возникает "панцирное сердце".

Ревматические васкулиты имеют генерализованный характер и обнаруживаются постоянно. Наиболее характерно поражение сосудов микроциркуляторного рус­ла. В артериях и артериолах — фибриноидные изменения сте­нок, тромбоз; в капиллярах — пролиферация и слущивание эн­дотелия, муфты из пролиферирующих адвентициальных кле­ток.

В исходеревматических васкулитов наблюдается склероз со­судов.

Полиартритическая форма ревматизмахарактеризуется по­ражением крупных суставов с развитием очагов дезорганиза­ции в синовиальной оболочке (синовит), васкулитов с гипере­мией сосудов, периваскулярны-

ми лимфоидными инфильтратами в виде муфт, появлением се­розного и серозно-фибринозного выпота в суставной полости. Суставной хрящ в процесс не вовлекается, поэтому деформация суставов при ревматизме не происходит.

Нодозная (узловатая) формахарактеризуется появлением под кожей на разгибательной стороне крупных суставов, по ходу по­звоночника, в фасциях, апоневрозах, сухожилиях узелков и узлов, состоящих из очага фибриноидного некроза, окруженного ин­фильтратом из лимфоцитов, макрофагов. В исходе на месте узел­ков формируются рубчики. Для этой формы характерно и пора­жение сердца.

Церебральная форманазывается малой хореей.В головном мозге обнаруживают артерииты, микроглиальные узелки, дистро­фические изменения нервных клеток, изредка очаги кровоизлия­ний. Эти изменения сопровождаются мышечной слабостью, на­рушением координации движений. Поражение других органов и систем не выражено.

Осложнения.При атаке ревматизма в процесс могут вовлекать­ся все органы и системы. Возможно развитие инфекционного эн­докардита, ревматической пневмонии, ревматического очагового или диффузного гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полостях перикарда, плевры, брюшины, очагов восковидного некроза в скелетных мышцах, кольцевидной эритемы или сыпи на коже, дистрофических и атрофических изменений эндокринных желез, а также тромбоэмболического син­дрома.

Исходы ревматизма связаны с поражением сердечно-сосуди­стой системы. Атака ревматизма может сопровождаться острой сердечно-сосудистой недостаточностью и аритмиями. При сфор­мированных сердечных пороках и ревматическом кардиосклерозе развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.