Эндогенно-органический синдром

Эндогенно-органическому синдрому в клинике соответствуют истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы головного мозга.

Характерными признаками эпилептического па­топсихологического синдрома являются низкая переключаемость, инертность психических процессов, склонность к детализации в восприятии и мышле­нии, специфические изменения эмоций и мотива­ции.

Более легкий вариант нарушений соответствует на уровне клиники так называемым «эпилептичес­ким изменениям личности». В патопсихологичес­ком исследовании наблюдаются сохранность общей продуктивности, достаточный темп психических процессов, минимальные нарушения операциональ­ного компонента мышления. Проявляются склон­ность к детализации, инертность психических про­цессов. Специфичные эмоциональные нарушения контролируемы. Наряду с нарушениями мотивационной сферы сохраняется высокий уровень мотивационной активности. Иная патопсихологическая картина наблюдается в случаях преобладания в кли­нике специфического интеллектуального дефекта, Выражены непродуктивность и падение темпа психических процессов, нарушения памяти, внима­ния и всех компонентов мышления. В эмоциональ­ной и мотивационной сферах вместо угодливости и демонстрации гиперсоциальных установок наблю­даются брутальность и эксплозивность.

Структура патопсихологического симптомокомплекса включает в себя ряд специфических из­менений когнитивной, эмоциональной, мотиваци­онной сфер (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001).

Существенно изменяется темп психических про­цессов наряду с явлениями общей брадикинезии, у большинства больных они в различной степени за­медлены. Когнитивная сфера характеризуется ти­пичными особенностями восприятия, памяти, вни­мания и мышления.

Уже в начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности психических процессов. Явления инертности психической деятельности об­наруживаются даже при наличии в анамнезе у боль­ных с начальными проявлениями эпилепсии еди­ничных судорожных припадков при отсутствии заметных признаков интеллектуально-мнестичес-кого снижения.

Для больных эпилепсией характерен детализи­рующий тип восприятия, отражающий черты эпи­лептической психики в перцепции. Испытуемый подробно описывает мельчайшие детали предъяв­ляемых ему изображений, затрудняясь в выделе­нии целого. Аналогами детализирующего типа вос­приятия в мышлении являются снижение уровня обобщения и вязкость. С тенденцией к детализа­ции у больных эпилепсией связано известное уменьшение количества «стандартных» интерпре­таций в тесте Роршаха, характерных для здоровых людей и в норме отражающих перцептивные сте­реотипы. С нарастанием слабоумия уменьшается и количество образов, характеризующихся дина­мичностью, снижается «показатель движения». Таким образом, для эпилептического интеллек­туального дефекта характерно сочетание таких признаков, как уменьшение числа стандартных ин­терпретаций, отсутствие кинестетических интер­претаций, снижение количества ответов с интерпре­тацией пятна как целого, бедность, стереотипность содержания.

В структуре внимания наблюдаются сужение объема и низкая переключаемость процесса, отсут­ствие истощаемости внимания. Наряду с этим от­мечается повышенная сосредоточенность на эмоци­онально-значимых объектах.

Память характеризуется нарушениями операци­онного, динамического и — менее — мотивационного компонентов процесса запоминания. В легких случаях обнаруживаются нарушения произвольной репродукции (концентрация внимания на удержа­нии в памяти какого-либо слова приводит к ухуд­шению способности произвольной репродукции). Смысловая память страдает в меньшей степени, чем механическое запоминание. Долговременная па­мять нарушается мало. Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. На первом этапе обнаружива­ется нарушение произвольной репродукции — кон­центрация внимания на воспроизведении в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способ­ности репродукции. На последующих этапах обна­руживаются расстройства удержания и запомина­ния. Аналогичная последовательность нарушений памяти наблюдается у больных церебральным ате­росклерозом без грубоочаговой патологии. Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеоб­разный характер. Количество воспроизводимых слов с каждым последующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается пре­жним. Не уменьшается, как при церебральном ате­росклерозе, количество слов, воспроизводимых при последующих повторениях. При более глубоких нарушениях памяти у больных эпилепсией кривая запоминания более пологая.

В структуре мышления выявляются снижение темпа ассоциативного процесса, шаблонность ассо­циаций; снижение уровня обобщения; склонность актуализировать в качестве опорных при обобще­нии конкретные ситуационные и личностно-значимые признаки. Типичный стиль выполнения мысли­тельной задачи — функционально-эгоцентрический. Отмечаются выраженные нарушения динамики — инертность мышления, склонность к детализации и персеверациям. Выявляются также нарушение критичности мышления, выраженный эгоцентризм суждений. Иногда отмечается специфическое ре­зонерство, возникающее по бытовым, личностно-значимым основаниям, часто имеющее оттенок мо­рализации, не сопровождающееся нарушением целе­направленности суждений.

Обнаруживаемая при исследовании больных эпилепсией инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Эти особенности отмечаются и в произвольной речи больных: они «топчутся» на ме­сте, не могут отвлечься от второстепенных, малосу­щественных деталей. Но при этом цель высказыва­ния больным не теряется. Инертность, вязкость мышления больных эпилепсией отчетливо просту­пает в словесном эксперименте. Об этом свидетель­ствуют увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же ответов. Часто на слова-раздражители больные отвечают стереотипными рядами слов либо называют слова из своего профессионального оби­хода, иногда в качестве ответной реакции подбира­ют прилагательные, обозначающие цвет данного предмета. Иногда ответные слова относятся к пре­дыдущим словам-раздражителям («запаздываю­щие» речевые реакции). Включение себя в описы­ваемую ситуацию рассматривается как признак преобладания конкретных представлений в мышле­нии больных эпилепсией, недостаточности в осмыс­лении условного характера задания, как проявление эгоцентрических тенденций.

Уже в обычной беседе больные эпилепсией об­наруживают склонность к чрезмерной обстоятель­ности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описа­нии больными сложного рисунка или при переска­зе текста: больные подмечают совершенно несуще­ственные детали, фиксируют на них свое внимание.

Затруднения в выделении основных признаков предметов и явлений объясняются снижением уров­ня процессов обобщения и отвлечения. Больные эпилепсией производят классификацию по конк­ретно-ситуационному признаку. При этом можно услышать такие рассуждения: «морковь, лук, поми­дор — это я всегда в борщ кладу»; «врач, ребенок, термометр — все это в больнице, и уборщица в боль­нице нужна». В процессе классификации образует­ся несколько мелких, близких по содержанию групп. Например, выделяется посуда металлическая и стеклянная, обувь и головные уборы образуют от­дельные группы, но не объединяются с одеждой.

Часто из-за наблюдающихся у больных эпилеп­сией пустых рассуждений создается картина свое­образного резонерства, отличающегося от резонер­ства при других заболеваниях, прежде всего от шизофренического. Резонерство больных эпилеп­сией носит характер компенсаторных рассуждений. Его особенности проявляются в поучительном, типа сентенций, тоне высказываний, отражающих не­которую патетичность и переоценку собственного жизненного опыта, в то время как эти высказывания являются неглубокими, поверхностными, бедными по содержанию, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Такие резонерские рассуждения всегда приурочены к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься.

Следует отметить также непонимание юмора больными эпилепсией. Чувство юмора у них тем больше страдает, чем раньше началось заболевание и чем хуже была успеваемость в школе. Непонима­ние юмора больными эпилепсией связывают с тугодумием, склонностью к резонерству, с затрудне­ниями в выделении существенного и тенденцией к детализации.

У больных эпилепсией наблюдаются расстрой­ства речи - замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазии. Устная речь характеризуется изменениями темпа, часто логореей или олигофазией, использо­ванием в речи уменьшительно-ласкательных суф­фиксов (слащавость), своеобразием речевой сти­листики (патетический, официальный стиль). Пись­менная речь отличается аккуратностью, педантич­ностью, каллиграфическим почерком, шаблонны­ми фразами и персеверациями.

Непосредственно после припадка при наличии расстроенного сознания у больных обнаруживается асимболия — нарушение способности узнавать пред­мет и его назначение. По мере восстановления созна­ния асимболия исчезает, указывает А. Н. Бернштейн, и появляется амнестико-афатический комплекс (острая послеприпадочная олигофазия). Олигофазия проявляется в том, что больные узнают пока­зываемый им предмет и обнаруживают знание его свойств и назначения, но назвать предмет не мо­гут. Затруднения называния предметов в послеприпадочный период неоднородны: более знако­мые, обыденные предметы больные называют раньше, чем менее знакомые по прежнему жизнен­ному опыту.

В качестве важнейшей характеристики процес­са воображения следует отметить наиболее типич­ную черту — использование клише.

В структуре эмоциональной сферы происходит увеличение амплитуды и снижение подвижности эмоциональных реакций. Выражена склонность к кумуляции аффекта, что в сочетании с нарушени­ем волевого контроля за негативными эмоциями может привести к периодическим брутальным эмоциональным разрядкам. Наблюдается диссо­циация между демонстрируемой доброжелатель­ностью, угодливостью и внутренней фиксацией на негативных эмоциональных аспектах. Типичны переживание чувства обиды и злопамятность по отношению к конкретным фрустрирующим лицам и обстоятельствам, а также переживание чувства ревности. Возможны длящиеся дисфорические со­стояния — состояния тоскливо-злобного настро­ения с постепенно, исподволь накипающим аффек­том, который разряжается в бурных аффективных реакциях часто по незначительному, незаметному для окружающих поводу, играющему роль «пос­ледней капли».

Во всех случаях обнаруживаются специфичес­кие нарушения мотивационно-потребностной сфе­ры. Спонтанный уровень мотивационной активно­сти пациентов, как правило, высокий. Отмечается преобладание эгоцентрических, а в случае выра­женных личностных изменений — утилитарно-гедонистических мотивов. Наблюдается диссоциация с пациентами, демонстрирующими альтруи­стические, просоциальные основания своего по­ведения. У больных усилены агрессивные и сек­суальные побуждения. В поведении преимуще­ственно появляется склонность к порядку и акку­ратности.

При экспериментально-психологическом ис­следовании выявлен целый ряд Особенностей лич­ности больных эпилепсией. У них, в частности, была обнаружена инертность уровня притязаний. Экспериментально-психологические данные по­зволяют судить об углубляющихся с течением эпи­лептического процесса нарушениях самооценки больных, что проявляется в нарастании неадекват­ности уровня притязаний уровню реальных воз­можностей. Для эпилептиков характерны также и прогрессирующие нарушения самооценки. По мере углубления психического дефекта нараста­ют явления недостаточной критичности к себе, не­дооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается преобладание импунитивных реакций, становится все более частой преувеличенно-оп­тимистическая оценка будущего.

Можно отметить замедленность в движениях, мимическую бедность; низкий или невысокий темп работы в эксперименте приводит к существенному удлинению исследования по времени. Мотив уча­стия в исследовании часто оформляется как стрем­ление соответствовать ожиданиям эксперимента­тора. Работоспособность в эксперименте варьирует, истощаемость отсутствует. Помощь и подсказка принимаются, но используется ограниченно, в за­висимости от степени интеллектуального снижения. Испытуемые часто высказывают благодарность за исследование.

Виды нозологических форм, при которых встре­чается данный патопсихологический симптомокомплекс — это генуинная и симптоматическая эпилеп­сия, органические заболевания головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы с судорож­ным синдромом, органические расстройства лично­сти, эпилептоидная психопатия.