ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛПШЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Осмотр. В случае повреждений и заболеваний в области голеностоп­ного сустава особенное внимание должно быть обращено на изменения положения стопы по отношению к голени и поверхностного рельефа. Об­наружить отклонение внешнего вида от нормы можно путем сравнитель­ного осмотра больной и здоровой стоп.

Ось стопы может смещаться по отношению к голени при различных повреждениях области голеностопного сустава, сопровождающихся под­вывихами стопы, и при вывихе стопы

При осмотре сбоку внимание исследующего должно быть обращено да соотношение между передним и задним рычагами стопы. Нормально при осмотре стопы снаружи отвесная линия, проведенная через наруж­ную лодыжку на стопу, делит стопу на части, две передние трети (счи­тая от конца мизинца) располагаются кпереди от этой прямой и только одна треть — кзади от наружной лодыжки. Удлинение пятки, соответ­ствующее увеличению заднего рычага стопы, происходит при переломо-вывихах и при вывихах стопы кзади. В профиль видны выступание пятки, ненормальная вогнутость ахиллова сухожилия, укорочение пе­реднего отдела стопы (рис 436). Подвывих или вывих стопы кпереди сопровождается укорочением заднего отдела стопы.

Осмотр стопы с тыльной поверхности позволяет обнаружить боковые смещения стопы в случае наружного и внутреннего подвывиха (при лодыжечных переломах) или вывихах стопы. Первый межпальцевой про­межуток, лежащий на одной прямой с гребнем большой берцовой кости, оказывается смещенным в сторону. При наиболее часто встречающемся наружном подвывихе стопы линия, проведенная через гребень большой берцовой кости, проходит внутри от внутреннего края стопы. Внутрен­няя лодыжка вырисовывается под мягкими тканями в виде острого выступа (рис. 437).

Скопление жидкости в суставе вызывает вынужденное положение стопы Стопа при выпоте в суставе устанавливается в подошвенное сги­бание с небольшим внутренним поворотом. Кровоизлияния или воспали­тельные выпоты сопровождаются сглаживанием нормальных очертаний. Вследствие исчезновения западений лодыжки погружены в мягкие тка­ни и располагаются на одном уровне с остальной поверхностью голено­стопного сустава. Припухлость в результате переломов в области голе­ностопного сустава отличается равномерностью; сустав принимает фор­ду, приближающуюся к шаровидной. При хронических воспалительных процессах в голеностопном суставе выпячивания имеют более ограни­ченный вид и локализуются спереди у лодыжек и сзади по бокам ахил­лова сухожилия; в последнем случае ахиллово сухожилие вместо того. чтобы возвышаться, может даже оказаться залегающим в глубине, вогнутая дуга его контура сменяется при осмотре сбоку выпуклой (рис. 438). При запущенных формах хронических воспалении голеностопного сустава последний полностью утрачивает нормальные очертания, дела­ется бесформенным, резко вздутым по сравнению с прилегающим участ­ком голени и стопой.

Ощупыванием определяют изменения местной температуры, напря­женность тканей при кровоизлиянии и выпоте. Изолированная пальпа­ция позволяет установить линию перелома на основании ограниченной болезненности в области дистальных концов костей голени и в костях предплюсны там, где они доступны пальпации.

Рис. 436. Отвесная линия, проведенная через наружную лодыжку нормальной стопы, делит ее на части: две перед­ние трети (считая от конца мизинца) располагаются кпереди от этой пря­мой, одна треть — кзади: а — задний подвывих стопы, б—нормальная сто­па.

Как известно, лодыжечные переломы сопровождаются нередко раз­рывом связочного аппарата, играющим большую роль в функциональ­ном прогнозе переломов голеностопного сустава. Поэтому своевременное распознавание повреждения связок при этих переломах имеет важное практическое значение. Наиболее часто при лодыжечных переломах на­блюдаются разрывы связок в области нижнего сочленения большой и малой берцовых костей, а также разрывы боковых связок, наружной и внутренней.

Рис. 437. Линия, проведенная через гребень большой берцовой кости, про­ходит в нормальной стопе через пер­вый межпальцевой промежуток (а): при наружном подвывихе стопы (б) эта линия проходит кнутрн от края стопы.

Разрыв связок в нижнем сочленении большой и малой берцовых ко­стей приводит к их расхождению (диастазу). При отсутствии правильно­го лечения диастаз делается стойким; болезненность при нагрузке и отек стопы сохраняются в течение многих месяцев после заживления перело­ма. Наблюдается разрыв связок в тибиофибулярном сочленении не толь­ко при двулодыжечных переломах, но и при однолодыжечных как на-

Рис. 438. Боковые очертания области го­леностопного сустава. Изменения боко­вых очертаний при бурейте ахиллова су­хожилия: а — нормальные боковые очер­тания области голеностопного сустава над ахялловым сухожилием; б — выпячивание ахиллова сухожилия при его бурсите.

ружной, так и внутренней лодыжки, разрывы связок могут быть само­стоятельным повреждением,

Разрыв боковой связки дает в комбинации с переломом противопо­ложной лодыжки повреждение, равнозначное по своим последствиям двулодыжечным переломам.

Ограниченная болезненность при надавливании одним пальцем на область дистального сочленения большой и малой берцовых костей ха­рактерна для разрыва нижних тибиофибулярных связок. При значитель­ном расхождении лодыжек обнаруживается иногда боковое раскачива­ние блока таранной кости между лодыжками.

Ограниченная болезненность при давлении под лодыжками позволя­ет распознать разрыв боковых связок,

Определение болезненных точек путем давления имеет большое ди­агностическое значение при распознавании ограниченных воспалитель­ных очагов в костях, например при туберкулезе, при воспалительных процессах в голеностопном суставе и в мелких суставах стопы. Выпот в суставе определяется пальпацией у лодыжек там, где сумка распола­гается наиболее поверхностно. При хроническом воспалительном процес­се в голеностопном суставе по бокам сухожилий разгибателей прощу­пывается утолщенная капсула.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОПЫ

Осмотр стопы проводят при свободно свисающем ее положении и под нагрузкой — при стоянии и ходьбе. Определяют осмотром сзади поло­жение заднего отдела стопы, для чего через середину ахиллова сухожи­лия и центр бугра пяточной кости мысленьо проводят линию — ось зад­него отдела стопы (рис. 439). Отвесное расположение оси или наружное, вальгусное ее отклонение до угла 6° считают нормальным. Наружное отклонение свыше 6° является патологическим (pes valgus); внутреннее-отклонение свыше 0° обусловливает варусную деформацию стопы (pes varus).

Форма переднего отдела стопы и пальцев. Отноше­ние переднего отдела стопы к заднему. Длинная ось пер­вой метатарзальной кости очень мало отклонена от продольной оси та­ранной кости. Отклонение переднего отдела стопы в направлении боль­шого пальца обусловливает появление деформации — приведенной стопы (pes adductus, metatarsus varus); откло­нение в сторону мизинца — отведенную стопу (pes abductus).

Форма переднего отдела стопы и пальцев. Относительная длина пальцев нормальной стопы у раз­личных людей неодинакова. В соответст­вии с длиной пальцев различают (рис. 440):

Рис. 439. Определение положения заднего отдела стопы. Нормальное положение—наружное откло­нение под углом 0—6^е, больше 6° — pes valgus; приведение больше 0° — pes varus.

греческую форму стопы —1 <2>3>4>5,

египетскую стопу—1>2>3>4>5,

промежуточную, прямоугольную стопу —1=2>3>4>5.

Особенности строения стоп предрасполагают к развитию определен­ных статических изменений. При греческой форме стопы, при которой 1-я метатарзальная кость короче 2-й и иногда 3-й, чаще всего возникает уплощение поперечной арки свода (поперечное плоскостопие), а также перегрузка головки 2-й метатарзальной кости, в особенности при поль­зовании обувью с высоким каблуком; при египетской стопе — развитие статической вальгусной или плосковальгусной стопы (pes planovalgus), о чем будет сказано ниже. Осмотр стопы обнаруживает, что при нагрузке нормальная стопа име­ет три костные точки опоры (рис. 441). Задней опорой стопы является подошвенный бугор пяточной кости; передне-внутренней опорой — го­ловка первой плюсневой кости с ее двумя сесамовидными косточками;

Рис 440 Наиболее частые вариан ты переднего отдела стопы и дли ны большого пальца а— греческая форма стопы, 6 — прямоугольная стопа, в — египетская форма стопы

передне-наружной — головка пятой плюсневой кости.

Три костные точки опоры стопы соединены системой арок, удержи­вающей подошвенный свод (рис. 442).

I. Внутренняя арка перекинута между задней опорой (бугром пяточ­ной кости) и передне-внутренней (головкой первой плюсневой кости). Вершиной внутренней арки является ладьевидная кость, отстоящая от пола при нагрузке стопы на 15—18 мм. Внутренняя арка эластична. При опоре стопы с нагрузкой внутренняя арка, как рессора, слегка пони­жается, что достигается ее удлинением, так как при нагрузке стопы го­ловка первой плюсневой кости удаляется от пяточного бугра. С прекра­щением нагрузки кривизна внутренней арки восстанавливается.

II. Наружная арка соединяет заднюю опору (бугор пяточной кости) с передне-наружной (головкой пятой плюсневой кости). Вершина наружной арки, кубовидная кость, приподнята на 3—5 мм

Рнс. 441. Нормальная стопа имеет при нагрузке три костные точки опоры: пяточный бугор, головки первой и пя­той плюсневых костей

Рис. 442. Подошвенный свод стопы удер­живается системой трех арок внутрен­ней (1), передней (3) и наружной (3).

, т. е. удалена от по­ла меньше, чем вершина внутренней арки.

III. Передняя арка располагается поперечно к длиннику стопы. Опор­ными поверхностями передней арки служат головки первой и пятой плюсневых костей (рис. 443). При ходьбе босиком передняя арка удер­живает в конце каждого шага с того момента, когда пятка отрывается от почвы, всю тяжесть тела; кривизна передней арки при такой нагруз­ке уплощается. Особенности обуви изменяют при ходьбе степень и про­должительность нагрузки передней арки стопы; высокий каблук увели-

Рис 443. Передняя поперечная арка свода. Опорой попе­речной арки свода служат головки первой и пятой плюс­невых костей.

чивает нагрузку переднего отдела стопы (рис. 444). Оседание передней арки стопы проявляется болезненной омозолелостью под головками вто­рой, третьей или четвертой плюсневых костей (рис. 445).

Свод стопы, удерживаемый системой арок (продольных боковых и поперечной передней), состоит из двух куполообразных поверхностей, расположенных под прямым углом друг к другу, продольной и попереч­ной. Продольная часть подошвенного свода, идущая вдоль длинной оси стопы, опирается на внутреннюю и наружную арки, поперечная часть свода — на переднюю поперечную арку. Обе части свода стопы, продоль­ная и поперечная, представляют собой функционально единое целое. Клинически можно различить в одних случаях большее уплощение поперечной части свода стопы (переднее поперечное плоскостопие), в дру­гих — продольной части свода. Следует иметь в виду, что свод стопы на ходится в известной зависимости от общего состояния организма. На­пример, известно влияние менструального цикла на изменение высоты свода стоп.

Рис. 444. Особенности обуви имеют большое значение при распределении нагрузки на передний и задний отделы стопы: а — при пяточной стопе вся нагрузка падает на зад­ний отдел стопы, б—при опоре на необутую стопу большая часть нагрузки падает тоже на задний отдел, в— в обуви с каблуком высотой в 2 см нагрузка распределя­ется равномерно между передний и задним отделами стопы; г—в обуви с высоким каблуком большая часть нагрузки падает на передний отдел стопы.

Движения в суставах стопы. В подтаранном сочленении, в суставах Chopart и Lisfranc движения сложные; практически они постоянно ком­бинируются так, что в определенном движении принимает участие не один, а несколько суставов. Несмотря на это, необходимо изолированно

Рис 445 Схема передней арки свода стопы а—нормальная стопа; б—уплощение передней арки свода стопы, в — омозолелость под головкой четвертой плюсневой кости при оседании передней арки (I—V—головки плюсневых костей).

исследовать движения в подтаранном сочленении, в суставах Chopart и Lisfrans и отграничивать движения в среднем отделе стопы от движе­ний в переднем и заднем отделах.

Обозначения движения в суставах стопы, по данным литер?туры, многочисленны и запутанны Описываемые нами обозначения, принятые также в работах французских авторов, удовлетворяют анатомо-физиологическим требованиям.

I Аддукция — абдукция — носок делает поворот внутрь, чтобы при­близиться к средней линии тела, стопа находится в положении приведе­ния (аддукции). Когда носок поворачивается кнаружи, стопа устанав­ливается в положение отведения (абдукции). Это ротационное движе­ние, совершающееся вокруг вертикальной оси, опущенной вдоль голени (рис.446).

II. Супинация — пронация Чтобы понять термин «супинация», сле­дует вспомнить кисть руки. Первоначально обе ладони обращены друг к другу. Затем, совершая вращательное движение, ладони поворачива­ются вверх, супинируются. По аналогии с кистью супинацией стопы на зывают движение, при котором внутренний ее край поднимается и подошва оказывается обращенной внутрь Движение на этом останавли­вается и в нормальных условиях тыльная поверхность стопы не соприка­сается с почвой.

Пронация — противоположное движение, поднятие наружного края стопы с поворотом подошвы кнаружи. Пронационно-супинационные дви­жения совершаются вокруг горизонтальной передне-задней оси стопы (рис.447).

Приведение (аддукция) комбинируется с супинацией, реализуя торсию стопы внутрь; это — варус (varus) стопы, именуемый англо саксон­скими авторами инверсией (inversio). Отведение (абдукция) комбиниру ется с пронацией, производя наружное вращение (наружную торсию) стопы; это вальгус (valgus) стопы или эверсия (eversio) стопы, по обоз­начению английских авторов.

Движения в подтаранном суставе (articalatio subtalaris) — сложное движение, совершающееся в направлении супинации — аддукции (ин­версии) и пронации—абдукции (эверсии). По сравнению с суставами среднего и переднего отделов, в которых движения стопы совершаются

в том же направлении, что и подтаранном, амплитуда движений в подта­ранном суставе самая большая.

Для определения пассивных движений в подтаранном суставе боль­ного укладывают на живот. Одной рукой крепко захватывают пятку больного, другой также крепко — его голень над голеностопным суста­вом. Во время исследования осматривают положение пятки сзади. В нор­мальных условиях обнаруживают известную амплитуду движений (рис.448).

В подтаранном суставе совершается также движение сгибания-разгибания, однако амплитуда его так мала, что почти недоступна исследованию.

Рис. 446 Отведение—абдукция (а) и приведение — аддукция (б) стопы.

Рис 447. Супинация (а) и пронация (б) стопы.

При тибиотарзальном анкилозе подвижность эта, именуе мая «килевой качкой» (Duchenne de Boulogne, 1887), значительно увеличивается.

Движения в среднем отделе стопы (медио-тарзальное сочленение, сустав Chopart). Размах движений в суставе Chopart меньше, чем в выше лежащем подтаранном суставе. Ограничены по сравнению с подтаранным суставом как супинация — аддукция, так и пронация — абдукция.

Рис. 448. В подтаранном суставе можно определить известную степень супина ции (а) и пронации (б). Нормальная амплитуда движений в подтаранном су­ставе — 10° (5+5°).

Для исследования захватывают одной рукой дистальные концы всех метатарзальных костей, другой — пятку. Производят движения всей стопы. Впечатление о подвижности получают, измерив расстояние от бугристости ладьевидной кости до внутренней лодыжки Во время супи­нации — аддукции расстояние между ними заметно уменьшается. Если какое-либо сочленение сустава Chopart анкилозировано, то в со­хранившихся развивается компенсаторная увеличенная амплитуда движений.

Исследование обшей подвижности в тарзальных и тарзометатарзальных суставах. Больной лежит на спине. Нога разогнута в коленном суставе. Голень удерживают над голеностопным суставом. При полной свободе движений во всех суставах стопу устанавливают в положение крайней аддукции и супинации (инверсии), а затем переводят в поло­жение абдукции и пронации (эверсии). Результаты исследования показа­ны на рис. 449.

Различают следующие видыдеформаций стоп.Конская стопа (pes equinus) характеризуется стойким подошвенным сгибанием (рис. 450). При резких степенях деформации стопа располагается в оси голени. Ограничение тыльного сгибания в го-

Рнс, 449. Амплитуда движений стопы при неограни­ченной подвижности во всех ее суставах: а — супи­нация, 6 — пронация

Рис. 450. Конская стопа

леностопном суставе уже должно считаться признаком имеющейся кон­ской стопы.

Пяточная стопа (pes calcaneus) фиксирована в поло­жении тыльного сгибания (рис. 451). В более тяжелых случаях пяточной стопы тыльная ее поверхность соприкасается с передней поверхностью голени.

Полая стопа (pes cavus, pes excavatus) имеет увели­ченную кривизну продольной части свода. При выраженных формах де­формации стопа при нагрузке опирается только на пяточный бугор и на головки плюсневых костей; средняя часть стопы не соприкасается с поч­вой, что хорошо видно на отпечатке подошвы. Увеличение кривизны про­дольной части свода может происходить в переднем отделе стопы в ре­зультате опускания головок плюсневых костей, главным образом первой плюсневой кости (pes cavus anterior, рис. 452).

В других случаях кривизна продольной части свода увеличивается в заднем отделе стопы, между опустившимся бугром пяточной кости, ее телом и костями предплюсны (pes cavus poste(ior) (см. рис. 459).

Рис. 451. Пяточная стопа.

Рис. 452. Передняя полая стопа; увеличение продольного свода в переднем отделе стопы.

Плоская стопа (pes planus) отличается от нормальной уплощением продольной или поперечной части свода. При уплощении продольной части свода стопа при нагрузке опирается на почву всей по­дошвенной поверхностью, а не только наружным своим краем, что можно обнаружить на произведенном отпечатке стопы (рис. 453). Уплощение поперечной части свода называется передним или поперечным плоско­стопием (pes transversoplanus, см. рис. 442).

Супинированная стопа (pes supinatus) обращена сво­ей подошвенной поверхностью внутрь. При резко выраженной деформа­ции внутренний поворот стопы настолько значителен, что подошва бы­вает обращена кверху; опорной поверхностью становится тыл стопы (рис. 454). Как изолированная деформация супинированная стопа встре­чается редко; чаще она является одним из компонентов какой-либо сложной деформации стопы.

Пронация стопы — поворот подошвенной поверхности кнаружи. Так как деформация такого типа представляет собой отведение стопы, то пронированная стопа называется вальгусной стопой (pes va1gus). Вальгусная установка стопы часто является одним из компонен­тов сложной деформации, например статической плосковальгусной стопы.

Варусная стопа (pes varus) характеризуется приведен­ным положением. В большинстве случаев варусная стопа представляет собой сумму двух положений приведения: поворота внутрь наружного края стопы и приведения ее переднего отдела. Наружный край стопы приведен, вследствие чего вся подошва обращена внутрь—это описан­ная выше супинация (рис. 454). Передний отдел стопы находится по от­ношению к заднему отделу в положении приведения. Внутренний край стопы согнут под углом, открытым внутрь; вершиной угла являются ко­сти предплюсны (pes adductus, рис. 455).

Рис. 453.Отпечатки подошвы с различной степеньюуплощения продольной арки свода.

Патологические установки стоп редко встречаются как изолирован­ные деформации одного какого-либо вида. Чаще наблюдаются смешан­ного типа деформации, в которых описанные выше порочные положения являются отдельными компонентами сложных искривлений стопы.

Рис. 454. Супинация стопы представляет собой один из компо­нентов варуснойстопы

Встречаются следующие сочетания отдельных компо­нентов деформации: 1) полая—приведенная—варусная стопа (pes cavus-adductus-varus); 2) плоская—вальгусная — отведенная (pes planus-valgus-abductus); 3) по­лая — вальгусная (pes cavus-valgus); 4) полая — поперечно-плоская (pes cavus-transversoplanus).

Известные диагностические трудности представляет отграничение поло-вальгусной стопы (pes excavato-valgus) от неизмененной, нормаль­ной стопы, так как при поло-вальгусной стопе увеличение кривизны про­дольной арки свода маскировано вальгусной установкой.

Отклонение кнаружи большого пальца стопы (hallux valgus) обычно комбинируется с поперечным плоскостопием (pes transversoplanus); от­клонение большого пальца кнутри сочетается с приведением переднего отдела стопы (hallux varus; metatarsus varus). Отклонение мизинца внутрь называют варусным положением (digitus quintus varus); если отклоненный внутрь мизинец лежит на четвертом пальце стопы, то гово­рят о digitus quintus varus superductus, под четвертым пальцем — digitus quintus varus infraductus.

Рис. 455. Приведенная стопа pes adductus.

Пальцы нормальной стопы расположены плоско, они касаются пола всей поверхностью концевой фаланги. Контрактура проксимальных (ре­же дистальных) межфаланговых суставов приводит к развитию молотко-образных пальцев (digiti mallei, рис. 456). Если пальцы стопы находят­ся в положении вентрального вывиха (подвывиха) в основном суставе и кончики пальцев не касаются пола, то говорят о когтистых пальцах (digiti unguiformis). Комбинация с полой стопой дает типичную клиническую картину когтистой полой стопы, указывающей на возможное неврологическое заболевание (нарушение иннервационного равновесия), особенно мелких мышц стопы.

Клинические варианты деформаций стопы. Врож­денная косолапость (pes equino-varus cong., pes equino-excavato-varus cong.).Форма стопы на­столько типична, что диагноз деформации не представляет никаких труд­ностей. В задачу осмотра входит выявление характера и степени выра­женности отдельных составляющих ее компонентов.

Рис. 456. Молоткообразные пальцы стопы при контрактуре в проксинальном меж-фаланговом суставе (а) и .в концевом (б). Когтистый палец (в). Локализация омозо-лелости при деформациях пальцев.

Компонент подошвенного сгибания прогрессирует с ростом ребенка и устанавливает стопув оси голени. Дальнейшее подошвенноесгибаниеувеличивает кривизну продольной части свода стопы, вследствие чего к конской установке присоединяется компонент полой стопы (pes equino-excavatus).

Компонент варуса является результатом поворота стопы внутрь (supinatus) и приведения переднего отдела стопы по отношению к заднему ее отделу (adductus).

Компонент торсии представляет собой поворот дистального конца го­лени внутрь: ось, соединяющая концы лодыжек, отклонена кнутри.

Подошвенное сгибание, варус и увеличение продольного свода опре­деляют осмотром. Компонент торсии голени исследуют следующим об­разом.

Лодыжки в нормальных условиях лежат не во фронтальной плоско­сти, наружная лодыжка располагается кзади от внутренней. Угол, обра­зованный пересечением межлодыжечной плоскости и фронтальной, опре­деляют у сидячего больного. Нога полностью разогнута в коленном су­ставе так, что надколенник обращен кпереди, указательные пальцы врач располагает на вершинах лодыжек (рис. 457). Угол торсии в нормаль­ных условиях варьирует у различных людей в значительной степени— от 10 до 30° и равен в среднем 20°. Торсия голени может быть неодина­ковой на обеих ногах и иногда эта разница бывает значительной.

Врожденная приведенная стопа (pes adductus cong., metatarsus varus cong.) является подвидом врожден­ной косолапости. Передний отдел стопы отклонен кнутри, а ее внутрен­ний край резко согнут по отношению к задней части стопы. Гипертрофи­рованный большой палец, сильно отвернутый внутрь, отстоит от осталь­ных пальцев наподобие большого пальца руки. Плюсневые кости и пальцы веерообразно расширены и отклонены внутрь; это отклонение уменьшается по направлению к пятому пальцу. В отличие от врожден­ной косолапости (pes equino-varus), при которой задний отдел стопы по­вернут внутрь, при врожденной приведенной стопе задний ее отдел име­ет нормальное положениеили даже отклонен кнаружи (valgus).

Врожденная плоская стопа (врожденная верти­кальная таранная кость, pes valgus convexus cong.) Нормальный продольный свод при врожденной плоской стопе отсут­ствует, подошвенная поверхность выпукла, передний отдел отвернут к тылу. Кроме того, передний отдел стопы отведен и пронирован. Задний

отдел стопы вальгирован. Рентгенографически поражает отвесное положение таранной кости, головка которой при резко выраженной деформации вдавлена между ладьевидной костью и передней частью пяточной (рис.458). Вертикальная таранная кость нередко сочетается с другими врожден­ными уродствами.

Рис. 457. Определение торсии голени

Врожденная пяточная стопа (pes са1саneus с о n g.). Стопа стойко разогнута к тылу. При тяжелых формах деформации тыльная поверхность стопы лежит на передней поверхности голени. Подошва обращена в вальгусном или варусном направлении. Она бывает плоской или слегка выпуклой, т. e. имеет кривизну, направленную в сторону, про­тивоположную нормальной стопе.

Рис. 458. Врожденная плоская стопа; вертикальная таранная кость

Врожденная пяточная стопа может комбинироваться с косолапостью (pes equino-varus cong.) противополож­ной стопы, с врожденным искривлением берцовых костей, обеих или од­ной большеберцовой (tibia recurvata). Иногда она сочетается с врожден­ным вывихом бедра.

Варианты остаточных явлений полиомиелита. Деформация стоп при последствиях детского спинномозгового паралича обусловлена наруше­нием мышечного равновесия, вызванным вялым параличом. По истече­нии известного времени первоначальная деформация может осложнять­ся присоединением вторичных искривлений, возникающих под действи­ем нагрузки. Несмотря на многообразие паралитических деформаций, можно выделить отдельные, чаще всего встречающиеся варианты.

Паралитическая полая стопа (pes cavus ant. paralyticus) возникает вследствие паралича сгибателей пальцев или же длинной мышцы, разгибающей пальцы, и передней большеберцовой мышцы при сохранившемся длинном разгибателе большого пальца. Уце­левший длинный разгибатель большого пальца устанавливает первую фалангу большого пальца в положение переразгибания. Головка первой плюсневой кости опускается и этим увеличивает внутреннюю арку про­дольной части свода, образуя на подошве выпячивание (см. рис. 452). При осмотре с внутренней стороны стона имеет вид полой, снаружи — нормальной. Во время опоры на стопу давление почвы на головку первой

плюсневой кости поднимает ее, устраняя деформацию. Приподнятое, разгрузка стопы сопровождается появлением деформации. Со временем короткие сгибатели пальцев и подошвенный апоневроз ретрагируются, деформация делается стойкой. Под головкой первой плюсневой кости по­является болезненная сумка, а на тыльной поверхности суставов молоткообразно согнутых пальцев развиваются омозолелости.

Рис. 459. Паралитическая пяточная стопа. Увеличение задней части продольного свода.

Паралитическая пяточная стопа (pes calcaneus paralyticus) образуется при параличе трехглавой мышцы голени. Под действием сохранившейся передней группы мышц стопа устанавли­вается в положение стойкого тыльного сгибания (pes calcaneus sursum flexus, no Nicoladoni, 1894, см. рис. 451). Такое положение стопы наблюдается только в детском возрасте после недавно перенесенного полиомиелита. В большинстве случаев паралитической пяточной стопы одновременно с параличом икроножной мышцы имеется парез передней группы мышц. В результате создаются условия, способствующие увеличению продольной части свода стопы; передний отдел стопы опускается, пяточная кость, лишенная тяги икроножной мышцы, перестраивается и пяточный бугор устанавливается отвесно (рис. 459). По прошествии некоторого времени подошвенные мышцы ретрагируются и сближают пятку с пальцами (pes calcaneo-excavatus, pes calcaneus sensustrictiori, пo Nicoladoni, 1904). Известное значение в опущении пяточного буг­ра и в формировании увеличенного продольного свода имеет нагрузка на пятку при запрокинутой к тылу стопе.

Пяточная стопа осложняется при нагрузке поворотом ее кнаружи, в результате чего в нелеченых случаях паралитической пяточной стопы к компонентам пяточной и полой установок присоединяется вторичный ком-понеЕт отведения; развивается пяточно-полоотведенная стопа (pes calcaneо-excavato-valgus paral.). Очень часто при такой сложной деформа­ции ((охраняются непарализованными малоберцовые мышцы.

Паралитическая конская стопа (pes equinus para­lyticus) появляется при параличе передних мышц голени. Мышечная тяга сохранившейся икроножной мышцы, а затем и ретракция делают деформацию стойкой. В тех случаях, когда при паралитической конской стопе длинный разгибатель большого пальца остается непарализован­ным, головка первой плюсневой кости опускается и к основной деформации присоединяется углубление внутренней арки продольного свода стопы(реs equino-excavatus).

Нагрузка и внутренняя тяга длинного разгибателя большого пальца приводят передний отдел стопы; больной начинает опираться на передне-наружный ее край. Паралитическая конскополая стопа дополняется вторичным компонентом деформации — приведением переднего отдела стопы (pes equino-excavato-varus paralyticus).

Паралитическая варусная стопа (pes varus paralyticus) обязана своим происхождением параличу малоберцовых мышц. В чистом виде наблюдается эта деформация довольно редко, так как паралич распространяется обычно и на переднюю группу мышц. По­этому чаще встречается конско-варусная стопа (pes equino-varus paralyticus). Следует вспомнить, что варусная установка стопы является часто вторичным компонентом паралитической конской стопы, развивающим­ся при нагрузке.

Паралитическая вальгусная стопа (pes valgus paга1уtiсus) образуется при выпадении функции большеберцовых

Рис 460. Юношеская конско-полая стопа при миелодисплазии.

Рис 461 Выравнивание увеличенного продольного свода

(продольной арки) полой стопы надавливанием на го­ловку первой плюсневой кости.

мышц. Антогонисты парализованных большеберцовых мышц — малобер­цовые мышцы и наружная часть общего длинного разгибателя пальцеч устанавливают стопу в положение отведения.

Как вторичный компонент сложной деформации отведенная стопа (pes valgus) возникает при конской и пяточной паралитических стенах.

Паралитическая разболтанная стопа (pes paralyticus) появляется в результате полного выпадения функции всех мышц голени. Внешняя форма стопы почти не изменяется. Паралитическая paзболтанная стопа отличается от нормальной резкой отсталостью в росте. Со временем в паралитической стопе может развиться увеличение. Про­дольной части свода, согнутое положение пальцев, приведение переднего отдела стопы и отведение заднего.

Юношеская полая стопа при миелодисплазии (pes excavatus, pes equino-excavatus). Деформация в резко выраженных случаях является типичной. Задняя часть стопы располагается по отношению к голени под прямым углом или в небольшом подошвенном сгибании. Плюсневые кости находятся в согнутом положении, располагаясь под прямым углом к задней части стопы; стопа в средней своей части имеет значительный выгиб (cavus). Головки плюсневых костей, особенно первой, выступают на подошвенной поверхности стопы. Первые фаланги пальцев переразогнуты, вторые фаланги согнуты, большой палец имеет молоткообразную форму (рис.460).

В запущенных случаях деформация является стойкой; ретрагированные мягкие ткани подошвы, подошвенный апоневроз и даже кожа фик­сируют патологическую установку стопы.

В незапущенных случаях, если надавить на головку первой плюсне­вой кости снизу, вогнутость свода исчезает и стопа кажется нормальной (рис. 461). Такое же выравнивание свода происходит от давления пола при опоре на стопу. Если стопу приподнять, деформация появляется вновь.

Рис 462 Отпечатки подошв (подограммы) прогрессирующей юношеской полой стопы.Объяснение в тексте.

У маленьких детей деформация настолько слабо выражена, что при осмотре часто не распознается. Существует типичный признак появляю­щейся полой стопы у детей: при попытке ребенка разогнуть стопу и уста­новить ее в положение тыльного сгибания пальцы принимают когтис­тую форму.

Отпечатки стоп дают в различных стадиях заболевания довольно ти­пичную картину (рис. 462). В ранних стадиях деформации отпечаток подошвы имеет нор­мальный вид, а иногда он на­поминает даже отпечаток пло­ской стопы (рис. 462, а). Позже на отпечатке обнаруживаются расширение поверхности опоры под головкой первой плюсневой кости и су­жение опорной поверхности наружного края стопы (рис. 462,6). Затем увеличение кривизны свода стопы приводит к тому, что наружный ее край в средней части отпечатка исчезает (рис. 462, в). Когда же переразогнутые пальцы принимают когтистую форму, а стопа фиксируется в подошвенном сгибании, отпечатки пальцев исчезают и уменьшается площадь отпечатка пятки (рис. 462, г).

Юношеская полая стопа наблюдается часто одновременно с расщеп­лением дужек пояснично-крестцового отдела позвоночника. Развивает­ся она постепенно, заметно прогрессирует в период наибольшего роста, в возрасте от 8 до 15 лет.

Юношеская полая стопа является следствием нарушения мышечного баланса, регулирующего функцию и форму стопы. Приблизительно у двух третей больных полой стопой можно обнаружить изменения цен­тральной нервной системы, такие заболевания, как наследственно семей­ную атаксию (болезнь Friedreich), невральную форму прогрессивной мышечной атрофии (atrophia musculorum progressiva neuralis Charcot, Marie, Tooth, Hoffmann, рудиментарную невральную амиотрофию (dysbasia areflexica hereditaria Roussy-Levy), перонеальную мышечную дис­трофию или миелодисплазию. Ишемический паралич икроножной мыш­цы и коротких мышц стопы может также вызвать развитие полой стопы с когтистыми пальцами. У одной трети больных, несмотря на то что кли­ническое, миографическое и гистологическое исследования не обнаружи­вают каких-либо изменений, все же, возможно, имеется какой-то де­фект центральной нервной системы. Полая стопа с когтистыми пальца­ми очень часто сочетается с наружной торсией большой берцовой кости. Наружная торсионная деформация большой берцовой кости, менее обычная, чем внутренняя, характеризуется углом наружного отклонения межлодыжечной плоскости в 30° и больше. Иногда при полой стопе межлодыжечная плоскость бывает настолько резко торквирована кнаружи, что наружная лодыжка располагается прямо позади внутренней. Наруж­ная торсия может достигнуть 90°. В каждом случае неясной причины происхождения полой стопы у детей следует тщательно исследовать нервную и мышечную системы.

Плоская стопа, вальгусная, пронированная стопа (pes planus, pes valgus, pes valgo-planus). Много путаных представлений, с