ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА

Осмотр. Поверхностнее расположение коленного сустава облегчает осмотр и позволяет прощупать обширные отделы бедра и голени, участ­вующие в образовании сустава.

Осмотром коленного сустава определяют отношение оси бедренной кости к костям голени и отдельные детали строения.

Направление оси бедра к оси голени подвержено значительным ин­дивидуальным, возрастным и половым вариациям. В детском возрасте наблюдается как физиологическое явление искривление коленных су­ставов выпукло кнаружи внутренние поверхности колен у маленького ребенка не соприкасаются (genu varum). Такая форма ног независимо от пола сохраняется в среднем до 3—4-го года жизни. С этого времени физиологическая установка genu varum начинает постепенно исчезать, переходя в genu rectum и затем в genu valgum. У лиц мужского пола нередко не происходит наружного отклонения голени, ось голени у мужчин часто совпадает с осью бедра (genu rectum). У девочек эволю­ция установки бедра и голени совершается значительно быстрее Физио­логическая установка genu valgum у женщин выражена значительно резче, чем у мужчин. К старости независимо от пола приходиться чаще наблюдать genu varum.

При детальном осмотре области коленного сустава видно, что рельеф его образован костными и мышечными возвышениями и в меньшей степени связками. Когда колено разогнуто, над поверхностью колен­ного сустава возвышается коленная чашка. По бокам, кнаружи и кнутри от нее заметны два западения, ограниченные проксимально краями m. m. vastus medialis et lateralis. Снаружи и изнутри колена высту­пают медиальный и латеральный мыщелки бедра, ограничивающие вы­шеназванные западения (парапателлярные ямки). Дистальной их гра­ницей служат заметно выдающиеся мыщелки голени. Парапателлярные ямки имеют при исследовании большое практическое значение, так как они соответствуют месту, где сумка коленного сустава располагается непосредственно под кожей. При осмотре в профиль передний контур бедра над коленной чашкой в нормальных условиях образует западение. Этот отдел в клиническом отношении также представляет большое прак­тическое значение, так как здесь расположен верхний заворот сумки коленного сустава. Подколенная ямка ограничена снаружи сухожи­лием двуглавого мускула, изнутри — полуперепончатой мышцей

При осмотре ноги сзади с максимально согнутым коленным суста­вом голень, несмотря на наличие в положении разгибания физиологи­ческого ее отклонения кнаружи (genu valgum), ложится на бедро, ось голени при согнутом коленном суставе совпадает с осью бедра. Из это­го можно заключить, что физиологическое отклонение осей бедра и голени при разогнутом колене определяется формой передних отделов мыщелков бедра.

Ощупывание. Ощупывание области коленного сустава дает возмож­ность определить следующие отделы костной основы колена: коленную чашку (надколенник) — спереди на всем ее протяжении; мыщелки бед­ра — спереди, где они не прикрыты коленной чашкой, и с боков; мы­щелки большой берцовой кости; бугристость большой берцовой кости (tuberositas tibiae) там, где прикрепляется собственная связка надко­ленника (lig. patellae proprium); суставную щель и головку малой бер­цовой кости. Из мягких тканей легко пальпируются сухожилия мышц и собственная связка надколенника. Сумка сустава нормально не про­щупывается.

Амплитуда движений. Из разогнутого положения ноги (180°) актив­ное сгибание колена совершается в пределах 128°. Пассивно этот вид движения в коленном суставе может быть увеличен на 30° (Молье). Такое крайнее сгибание получается во время приседания на корточки или при насильственном прижимании пятки к ягодице. Из разогнутого положения коленного сустава пассивно возможно получить переразги­бание в пределах 12°. Общий размах пассивных движений в коленном суставе равен, по Молье, 170°. При согнутом колене появляется еще один вид движений — ротация кнаружи и кнутри мыщелков большой берцовой кости по отношению к неподвижному суставному концу бедра или соответственное движение бедра при фиксированной голени. При разогнутом колене это движение исчезает. Когда колено согнуто под углом в 45°, то вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании под прямым углом — 50°, при сгибании до 75° амплитуда вращения до­стигает 60° (Молье).

Размах движений проверяют следующими приемами.

В лежачем положении больного при соприкосновении подколенной поверхности с плоскостью стола коленный сустав может быть пассивно переразогнут так, что пятка приподнимается над поверхностью стола на 5—10см (рис. 403).

Сгибание в крайнем пределе допускает соприкосновение пятки с ягодицей.

Боковые движения (отведение и приведение) в разогнутом колене отсутствуют. При согнутом колене и расслабленных боковых связках возможны в незначительных пределах боковые движения. Ротация ана­логична боковым движениям. Передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру при целости крестообразных связок отсутствует как при разогнутом, так и при согнутом колене.

При сгибании и разгибании колена суставной конец голени совер­шает по отношению к мыщелкам бедра два движения- вращательное и

Рис. 403. Пассивное переразгибание в коленном суставе (норма)

плоскостное; суммарный итог таких движений можно представить, сравнив их с движением катящегося не полностью заторможенного ко­леса.

По нейтральному 0-проходящему методу амплитуда нормальных движений в коленном суставе равна: экст./флек.—5°/0/140°.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА

Жалобы больного и данные расспроса о динамике развития патоло­гического процесса имеют, как выше было указано, очень большое зна­чение в выяснении диагноза повреждений и заболеваний коленного су­става.

Воспалительные процессы. Прежде всего необходимо упомянуть об ошибке, которую иногда делают, основываясь на жалобах больного: диагностируют гонит при коксите. Ошибочный диагноз в таких случаях вытекает из жалоб больного на иррадиирующие в коленный сустав бо­ли, источником которых являются изменения в тазобедренном суставе Взяв за отправную точку своих суждений указанную иррадиацию бо­лей, сосредоточивают все внимание на колене больного, в котором и находят то или иное мнимое заболевание, не исследовав тазобедренный сустав. Такие ошибки встречаются при острых и хронических процес­сах в тазобедренном суставе у детей и у взрослых, изредка при дегене­ративных изменениях в тазобедренном суставе у взрослых.

В поздних стадиях заболевания или при последствиях воспалитель­ного процесса в коленном суставе необходимо при расспросе больного выяснить характер течения заболевания в начальном его периоде. Важ­но установить, началось ли заболевание остро, сопровождалось ли оно высоким подъемом температурной кривой и другими признаками остро­го воспаления или же начало заболевания было постепенным, хрониче­ским. Иногда на прямо поставленный вопрос о том, какой характер носило заболевание вначале, не удается получить ясного ответа. Тогда следует прибегнуть к вопросам, касающимся таких сторон обыденной жизни больного, которые косвенным путем могут дать известное пред­ставление о начальных проявлениях заболевания. Если в раннем пе­риоде заболевания больной переносил его на ногах, не обращался к врачебной помощи, продолжал выполнять в течение известного более или менее длительного времени свою обычную работу, то имеются все основания допустить, что начало заболевания было хроническим. Ост­рые воспаления суставов вынуждают больного лечь в постель, ребен­ка — прекратить занятия в школе, а взрослого — работу; тяжелое об­щее состояние, боли, сопровождающие острое воспаление суставов, заставляют больного, не откладывая, обратиться к врачебной по­мощи.

Травматические повреждения. Так называемые «внутренние повреж­дения коленного сустава» сопровождаются иногда стойким или переме­жающимся выпотом в сустав и могут быть ошибочно приняты за хро­нический инфекционный артрит. «Внутреннее повреждение» — старое выражение, оно не заменяет диагноз и не служит руководством к дей­ствию. С накоплением опыта следует избегать его, пользуясь точным диагнозом.

К внутренним повреждениям коленного сустава относятся разрывы менисков, крестообразных связок, а также травматические хондропатии. В запущенных случаях, при длительном существовании одного из перечисленных повреждений, в суставе возникают вторичные дегенера­тивные изменения; появляются вызываемые дегенеративными измене­ниями новые симптомы, маскирующие симптомы основного поврежде­ния и затрудняющие распознавание последнего.

Расспрос больного в таких случаях должен установить: 1) травма­тическую первопричину повреждения, 2) степень повреждения — лег­кую или тяжелую, 3) характер повреждения — преходящий или сохра­няющийся. Необходимо выяснить, как после прекращения острых явле­ний протекало внутреннее повреждение коленного сустава.

В одних случаях острый период, вызванный травмой, заканчивает­ся полным излечением и повреждение имеет кратковременный преходя­щий характер. В других — через известный промежуток времени после первоначального повреждения появляются в коленном суставе симпто­мы рецидивирующих обострении. Они иногда мало отличаются от пер­воначальных симптомов и говорят о стойко сохраняющихся патологи­ческих изменениях в суставе, подверженном повторным повреждениям. Если рецидивируювдие симптомы при внутреннем повреждении колен­ного сустава усиливаются, это означает, что вторичная реакция в суста­ве прогрессирует. Если же острые симптомы повреждения сменяются менее выраженными, то, по-видимому, прогрессирующих дегенератив­ных изменений в суставе нет. В некоторых случаях повреждений колен­ного сустава первоначальная травма может дать легкие симптомы, при повторных же повреждениях симптомы резко усиливаются, становятся острыми и продолжительными. Описанные особенности течения внутрен­них повреждений коленного сустава должны быть выяснены путем рас­спроса больного; они имеют решающее значение в оценке общей картины повреждения, включая и вторичные изменения в суставе, и опреде­ляют выбор метода лечения. Выше было подчеркнуто, что чем раньше после повреждения колено будет исследовано, тем легче поставить пра­вильный диагноз.

Ряд врожденных и приобретенных заболеваний коленного сустава дает иногда клиническую картину, близкую по своей симптоматологии к внутренним повреждениям коленного сустава. К числу таких заболе­ваний втносятся сплошной наружный мениек, киста мениска, остеохондроматоз коленного сустава, гиперплазия жировых подушек по бокам связки надколенника, расслаивающий остеохондрит, хондропатия и обызвествление мениска.

Блокада сустава. О блокаде сустава говорят, когда движе­ния в нем ограничены временным, расположенным внутри сустава ме­ханическим препятствием. Больной обращает внимание врача на появ­ляющиеся по временам внезапные ограничения движений в суставе — невозможность полностью разогнуть колено. Ограничение движений сопровождается болью и ощущением ущемления постороннего тела в су­ставе. Блокада часто появляется при определенных движениях ноги. В других случаях блокада может быть вызвана больным по его жела­нию; тогда врач может наблюдать ее.

Существуют известные различия в характере блокады сустава. При расспросе следует установить, является ли блокада абсолютной, пол­ностью исключающей все движения в суставе, или мягкой, допускаю­щей осторожные движения, является ли она стойкой, устраняющейся при применении известного насильственного движения в суставе, или проходящей, исчезающей самопроизвольно. Причиной блокады могут быть: 1) местные изменения в суставе—разрыв мениска, расслаиваю­щий остеохондрит, остеохондроматоз одиночный и множественный, пе­релом эпифиза со смещением фрагмента, отрыв передней ости большой берцовой кости, 2) хронический артрит с разрастанием ворсин синови­альной оболочки, болезнь Hoffa и др.

Чаще всего блокада сустава наблюдается при разрыве мениска. Наличие рецидивирующей блокады при разрыве мениска указывает, что разорванный мениск не сросся и надорванная подвижная его часть периодически ущемляется, препятствуя движениям в суставе. Возникает блокада при разорванном мениске в момент определенных движений в коленном суставе и носит характер абсолютной и стойкой. Являясь очень важным симптомом разрыва мениска, блокада наблюдается при разрыве далеко не всегда. Чаще всего она встречается при продольном разрыве мениска. Встречается блокада также при гиперплазии жировых подушек, располагающихся по бокам связки надколенника и редко при разрыве крестообразных связок. В этих случаях блокада наступает не­ожиданно для больного. Ущемление носит характер мягкого, эластич­ного; оно допускает некоторые движения в суставе. Исчезает блокада, вызванная ущемлением оторванной связки или жировой дольки, само­произвольно; исчезновению ущемления иногда способствует появляю­щийся в суставе выпот:

Блокада при свободных телах в суставе (при хондроматозе, расслаи­вающем остеохондрите) бывает абсолютной; она носит внезапный ха­рактер и так же внезапно исчезает, как и появляется.

Постепенное высвобождение сустава из блокады, возвращение его подвижности, вызывает подозрение, что причиной фиксации являлся мы­шечный спазм (псевдоблокада), а не ущемление свободно подвижного тела.

Подги6ание коленного сустава представляет собой вне­запной непроизвольное сгибание коленного сустава нагруженной ноги. Феномен подгибания сустава может быть болезненным и безболезненным. В первом случае он вызван внезапным острым болевым ощуще­нием, во втором — потерей мышечной силы, имеющей также внезапный характер.

Болезненное подгибание бывает обусловлено кратковременным ущемлением между суставными поверхностями элементов сустава, со­хранивших болевую чувствительность, например конца разорванной-связки, складки синовиальной оболочки, гипертрофированной синови­альной ворсины, ретропателлярной жировой дольки и др. Ущемление бывает быстротечным, мгновенным. Иногда оно может быть безболез­ненным, иногда сопровождается кратковременной, более или менее: острой болью.

Рис.404.Х образные ноги компенсаторная деформация стоп — приведение передних от­делов (metatarsus varus).

Иной характер имеет подгибание от внезапной потери мышечной силы. Такие условия возникают при привычном вывихе надколенника в момент соскальзывания коленной чаш­ки с мыщелка бедра. Подгибание в та­ком случае — неожиданное, внезапное и безболезненное.

Осмотр. Осмотр патологически из­мененного колена дает возможность установить нарушение оси конечности, которое произошло вследствие смещения голени по отношению к бедру, и выяснить характер изменения рельефа области коленного сустава.

Осмотр производят впокое и при движении ко­ленного сустава. Прежде всего определяют, находится ли коленный сустав в согнутом положении или оя пол­ностью разогнут. При отсутствии сгибания в суставе исключают воспали­тельный процесс. При таком тяжелом воспалительном заболевании ко­ленного сустава, каким является капсульная флегмона, коленный сустав может находиться в момент исследования больного в положении полно­го разгибания.

Ось ноги может нарушаться в связи с изменением угла между бед­ром и голенью. Колено, смещаясь внутрь, увеличивает физиологический угол отклонения голени кнаружи (genu valgum). При двусторонней локализации такой деформации образуются Х-образные ноги (рис. 404). Смещение колен кнаружи от оси нижней конечности с образованием угла, открытого кнутри, наблюдается при genu varum; в случае пора­жения обеих ног образуется деформация обратного типа — 0-образные ноги.

При патологическом отклонении коленей внутрь (Х-образные ноги), обусловленном изменением формы мыщелков бедра и голени, возни­кает вопрос о точной локализации деформации. Отклонение колена кнутри может быть вызвано как равномерной отсталостью в росте всего мыщелка бедра или голени, так и одним только уплощением нижних (опорных) отделов тех же мыщелков. При равномерной отсталости в росте всего мыщелка бедра (голени) отклонение голени кнаружи име­ется и в разогнутом положении коленного сустава и в согнутом. Упло­щение опорной при стоянии части мыщелка бедра (голени) приводит к тому, что деформация в виде Х-образных ног хорошо видна только при разогнутых коленных суставах; в положении сгибания коленных суста­вов деформация исчезает. Больной исследуется в положении лежа на животе. Определяется отношение оси бедра к оси голени при разогнутых коленных суставах, и при наличии genu valgum измеряют

Рис 405 Исследование Х образных ног, отклонение голеней кнаружи при разогнутых коленных суставах (а) и отсутствие отклонения при согнутом положении колен (б) говорят отом, что деформирована опорная поверх­ность мыщелков.

угол от­клонения голени кнаружи. Затем предлагают больному согнуть ногу в коленном суставе. Если при согнутом колене оси бедра и голени совпа­дают, то деформация обусловлена уплощением нижней части мыщелка бедра (голени). Если же ось голени не совпадает с осью бедра ни при разогнутом, ни при согнутом колене, то весь мыщелок отстал в своем развитии (рис.405).

В детском возрасте форма ножек с ростом ребенка меняется. Реко­мендуется периодически производить измерения, чтобы выяснить, ухуд­шается ли деформация или, наоборот, выравнивается. Динамику изме­нений определяют также зарисовкой. Ребенка усаживают на большой лист бумаги и отвесно поставленным карандашом очерчивают контуры ног. В зависимости от темпа роста следующую обрисовку производят через 3—6 месяцев, лучше всего на том же самом листе бумаги другого цвета карандашом. Сравнение двух-трех обрисовок дает точное пред­ставление о происходящих изменениях.

Причины деформаций Х- и 0-ног разнообразны. Х-ноги (genua valga) наблюдаются при акромегалии, гипогонадизме, нарушениях роста вследствие остеохондродисплазии и др. При 0-образных искривлениях центр деформации может располагаться в области коленного сустава, в метафизарных отделах бедер, в метафиэах (верхнем и нижнем) и диафизах костей голени. Эпифизарная локализация варусного колена возникает в результате разрушения эпифиза инфекционно-воспалительным процессом (эпифизарный остеомиелит), при точечной эпифизарнои дисплазии (dysplasia epiphysialis punctata), множественной эпифизар­нои дисплазии (dysplasia epiphysialis multiplex) и др. Метафизарная локализация односторонней или двусторонней варусной деформации ко­лена типична для остеохондрита проксимального эпифиза большой. Берцовой кости. Обычно варусный компонент болезни BIount сочетается с внутренней торсией большой берцовой кости (tibia vara interna). Диафизарная локализация деформации наблюдается у взрослых при де­формирующем остите (ostitis deformans Paget), при несовершенном костеобразовании (osteogenesis imperfects), остеомалации и др. При деформирующем остеоартрозе центром искривления 0-ног является коленный сустав.

Возможны деформации колена и в плоскости сагиттальной в виде образования genu recurvatum при этой деформации между бедром и голенью образуется угол, открытый кпереди (рис. 406). При колене. фиксированном в положении сгибания (genii flexum), угол между бедром и голенью открыт кзади.

Рис 406. Прогибание колена кзади (genu recurvatum).

Анкилозы и контрактуры, фиксирующие коленный сустав в положении большего или меньшего сгибания, очень часто комбинируются с добавочными изменения­ми в виде смещения проксимального конца голени по отношению к мыщелкам бедра кзади, дающего карти­ну заднего подвывиха голени (subluxatio cruris poste­rior). Задний подвывих голени обнаруживается осмот­ром коленного сустава сбоку голень ступнеобразно сдвинута кзади (рис. 407). Вторым компонентом этой деформации является наружная ротация, определяе­мая по положению стопы или гребня большой берцо­вой кости по отношению к мыщелкам бедра. Исследуе­мую ногу укладывают таким образом, что коленная чашка обращена вверх; при стойкой наружной ротации в коленном суставе стопа (гребень большой берцовой кости) оказывается повернутой не кпереди, как в норме, а кнаружи.

Изменения деталей внешнего строения колена чаще всего проявля­ются в сглаживании естественного рельефа. Большинство заболеваний и повреждений коленного сустава сопровождается появлением в нем избытка жидкости (выпота, крови), и сумка сустава в местах наиболее поверхностного расположения начинает выпячиваться. Этими местами являются ямки по обеим сторонам коленной чашки и западение в ниж­нем конце бедра непосредственно над надколенником (верхний заво­рот). Верхний заворот коленного сустава в нормальных условиях не виден. При значительном скоплении в суставе жидкости он вздувается и располагается над коленной чашкой в виде подковообразного выпя­чивания. Надколенник из-за выпячиваний в зоне парапателлярных ямок суставной капсулы уже не возвышается над суставом. Иногда он даже кажется погруженным, вдавленным. Сустав при скоплении в нем боль­шого количества жидкости устанавливается в согнутое под углом около 30° положение. Сгибание сустава, переполненного скопившейся в нем жидкостью, придает ему характерный вид—сухожилие прямой мышцы вдавливается спереди по средней линии в верхний заворот, разделяя его. на две части, наружную и внутреннюю.

Рис 407. Задний подвывих голени.

Припухлость коленного сустава подчеркивается рано развивающей­ся атрофией четырехглавого разгибателя бедра, в частности его внут­ренней части (vastus medialis), которую поэтому называют ключом ко­ленного сустава. Выпячивания в области нормальных западений, обусловленные скоплением в суставе жидкости, приводят к тому, что костные выступы, определяющие рельеф колена, оказываются погру­женными в глубь мягких тканей и сустав приобретает более или менее округлую форму; контуры сустава, как говорят, сглаживаются. Сглаживаемость контуров (рельефа) коленного сустава хорошо видна при осмотре спереди.

Выпот в верхнем завороте коленного сустава или утолщение стенок заворота определяются осмотром коленного сустава сбоку (рис. 408) и спереди.

В случае быстро наступившего скопления жидкости в суставе коле­но принимает шарообразную форму. После механического повреждения коленный сустав наполняется синовиальной жидкостью (травматиче­ский синовит) или кровью (гемартроз).Гемрартрозможно отличить от острого травматического синовита временем появления жидкости в су­ставе. При травматическом гемартрозе сустав припухает в первые пол­часа после повреждения. Если промежуток времени между поврежде­нием и развитием припухлости равен 6—7 часам, то скопление в поло­сти сустава жидкости обусловлено острым травматическим синовитом. Следует иметь в виду, что обозначение состояния термином «травматический синовит» не заменяет диагноза, так как синовит является симптомом. Чем больше долевое участие в выпоте в сустав кровоизлия­ния, тем короче период времени от момента повреждения до появления видимой припухлости.

Рис 408. Боковые контуры нормального (а) и измененного (в) коленных суставов.

Значительный гемартроз, вызывающий в переполненном суставе бо­ли от напряжения, типичен для разрыва передней крестообразной связ­ки (изолированного или в сочетании с повреждением внутреннего ме­ниска). При разрыве внутренней боковой связки гемартроз появляется в том случае, если одновременно с разрывом повреждается синовиаль­ная оболочка.

Если при разрыве внутренней боковой связки гемартроза нет, то си­новиальная оболочка в повреждение не вовлечена (разрыв наружного слоя внутренней боковой связки (см. рис. 398).

Острый выпот в суставе, обусловленный экссудатом, возникает при инфекционно-воспалительном поражении сустава или суставных кон­цов (эпифизарный остеомиелит у младенцев, метаэпифизарный остео­миелит у старших детей).

Ревматоидный артрит, туберкулезный и сифилитический синовит протекают при явлениях хронического выпота в суставе. Длительные хронические воспаления придают колену веретенообразную форму.

Изменения рельефа коленного сустава при хроническом течении вос­палительного процесса обусловлены припухлостью, отеком и инфиль­трацией синовиальной оболочки и фиброзного слоя капсулы; разрастанием и фиброзом жировой ретропателлярной клетчатки и ворсинчатых складок, а также инфильтрацией периартикулярных тканей.Характер припухлости и ее локализацию определяют ощупыванием.

Очертания коленного сустава изменяются при появлении бурситов и кист (см. выше). Кисты менисков при движениях коленного сустава смещаются; при сгибании киста наружного мениска смещается кзади, при разгибании — кпереди. Небольшого размера киста наружного ме­ниска при сгибании может исчезнуть и появиться вновь при неполном разгибании. Меняется также при движениях колена киста Baker. Она ясно выступает при разогнутом колене и, если не очень велика, исче­зает при сгибании. Бурситы при движениях коленного сустава не меня­ются.

Само собой разумеется, что переломы со значительным смещением суставных концов и вывихи резко изменяют внешний вид коленного сустава, придавая ему разнообразные неправильные формы. Непра­вильная форма «раздутого» сустава типична для неравномерного роста злокачественных опухолей в этой области.

При разрывах собственной связки надколенника (lig. patellae proprium) рельеф колена приобретает характерный вид. На пораженной стороне коленная чашка оказывается смещенной в проксимальном на­правлении. Под ней исчезает валик, образованный собственной связ­кой надколенника, и рельефно обрисовывается передняя поверхность суставного конца большой берцовой кости. Гораздо отчетливее эти отношения выступают при согнутом положении коленных суставов (рис. 409)

Типичную картину изменений формы коленного сустава дает при­вычный вывих надколенника. При согнутом колене смещенный надко­ленник располагается снаружи, прилегая к наружному мыщелку бедра. Спереди, из-за отсутствия на должном месте коленной чашки, хорошо обрисовываются контуры обоих мыщелков бедренной кости и западение между ними, соответствующее межмыщелковому углублению (fossa intercondyloidea).

При вывихе надколенника необходимо определить отношение оси бедра к оси голени и исследовать рентгенологически передние части мы­щелков бедра (см.рис.405).

Рис. 409. Разрыв собственной связки надколенника. Вид коленного сустава спереди.

Ощупыванне. Ощупывание коленного сустава производят в положе­нии больного лежа на спине с полностью обнаженными ногами и лежа па животе, в покойном состоянии сустава и при его движениях. Можно ощупывать сустав у сидя­щего больного. Такое положение расслабляет переднюю группу мышц и облегчает ощупывание передних структур колена. Ощупывание колена при патологических изменениях производится в известном порядке Прикасаясь всею кистью к по­верхности колена, следует прежде всего опреде­лить местную температуру сустава путем сравнения кожной температуры сустава с выше- и нижележащими отделами той же конечности в области мышечных масс и с местной температурой симметричного сустава. Здоровый сустав на ощупь холоднее, чем мышеч­ные массы на бедре и на голени. Даже при незначительном повышении местной температуры сустав становится заметно теплее на ощупь.

Сравнительное определение местной температуры одноименных су­ставов преследует те же цели и производится попеременным прикосно­вением к больному и здоровому колену (одной и той же рукой). Незна­чительное повышение местной температуры лучше ощущается тыльной поверхностью исследующих пальцев и кисти.

Охватив кистью весь сустав, можно ориентироваться в грубых изме­нениях костных концов, выступающих в необычных местах. Этим же приемом определяют напряженность мягких тканей и сумки при выпо­тах и кровоизлияниях. Смещая кожу над подлежащими тканями, рас­познают параартикулярную инфильтрацию и узелки уплотненной ткани. Кожа над неизмененным суставом легко смещается и собирается в складку. При переходе патологического процесса с капсулы сустава на окружающие ткани (капсульная флегмона, прорыв холодного абсцесса под кожу, пропитывание кожи кровоизлиянием) кожа спаивается с под­лежащими тканями и утрачивает нормальную смещаемость; нельзя за­хватить ее также пальцами в складку.

Ощупывание дает возможность установить плотность припухлости в суставе, выяснить локализацию местной болезненности и выявить не­нормальные изменения, не обнаруживаемые другими методами.

Увеличение жидкости в суставе. Различие между гемартрозом и синовитом. При обычном повреждении колена редко появляется гемартроз. При разрыве мениска кровоизлияния в по­лости сустава обычно не наблюдается или оно невелико. Гемартроз бы­вает значительным при разрыве передней крестообразной связки. Как выше отмечалось, промежуток времени между повреждением и появлением гемартроза короткий — от нескольких минут до получаса, при трав­матическом синовите промежуток дольше — несколько (6—8) часов. Кроме промежутка времени между повреждением и появлением в суста­ве жидкости существуют и другие признаки, позволяющие безошибочно отличить гемартроз от синовита.

При ощупывании сустава, выполненного кровоизлиянием, обнаружи­вается повышение местной температуры по сравнению со здоровым ко­леном. Капсула сустава напряжена и при ощупывании очень болезнен­на. Позднее она делается тестообразной плотности.

Больному предлагают лежа поднять здоровую ногу и, приведя ее, положить на бедро больной ноги. То же самое предлагают сделать больной ногой, т. е. положить больную ногу на здоровую. На ранней стадии гемартроза больной не может (иногда не хочет) поднять боль­ную ногу, избегая напряжения четырехглавой мышцы бедра. Невозмож­ность выполнить указанную просьбу или отказ от напряжения на боль­ной стороне четырехглавого разгибателя служат подтверждающим признаком гемартроза. В тех случаях, когда симптомы гемартроза по­явились после небольшого ушиба, следует вспомнить о возможной ге­мофилии.

При исследовании жидкости, скопившейся в полости коленного су­става, определяют количество ее и динамику изменений.

Определение малого количества жидкости в суставе. Внимание фиксируют на парапателлярных ямках, расположенных в нормальном коленном суставе по обе стороны собственной связки над­коленника под коленной чашкой. При наличии в полости сустава жид­кости ямки сглажены. Надавливая поочередно пальцем то с одной, то с другой стороны связки надколенника, выдавливают жидкость в по­лость сустава. В результате давления с одной стороны увеличивается вздутие с противоположной, а на месте давления пальцем образуется ямка. Если давление пальцем прекратить, то можно увидеть, как ямка медленно исчезает, сменяясь выпячиванием. Исследование проводят при разогнутом суставе и расслабленных мышцах.

Баллотирование коленной чашки говорит о наличии в полости суста­ва сравнительно большого количества жидкости. Малое скопление жид­кости не изменяет положения надколенника, он прилегает к передней поверхности мыщелков бедра. При большом количестве жидкости в су­ставе коленная чашка приподнимается, «всплывает», удаляясь от мы­щелков.

Признак баллотирования определяют следующим образом: одной рукой, уложенной над верхним заворотом, выжимают из него жид­кость, а пальцем другой руки, ударяя по коленной чашке, погружают ее в сустав, пока суставная поверхность чашки не коснется мыщелков бед­ра. Это соприкосновение ощущается рукой как толчок или удар. Теперь при отрывании пальцев коленная чашка «всплывает», принимая исход­ное положение (рис. 410).

Очень большое скопление жидкости в суставе препятствует погруже­нию коленной чашки и затрудняет ее баллотирование. Сустав перепол­нен и напряжен (чаще всего излившейся в сустав кровью), и чашку нельзя погрузить вглубь. При синовите, развивающемся хронически, скопление жидкости может быть иногда очень большим, но напряжения нет, так как накопление жидкости происходило медленно и также мед­ленно растягивалась капсула. Баллотирование надколенника можно обнаружить иногда не только при избытке жидкости в полости сустава, но и при отечири желатннозном набухании синовиальной оболочки. Для того чтобы отладить бал­лотирование, обусловленное жидкостью в суставе, от жйлатинозного набухания синовиальной оболочки, необходимо определить состояние синовиальной оболочки.

Прощупывают утолщенную и набухшую синовиальную оболочку следующим образом. Кистью одной руки (левой при ощупывании лево­го сустава) врач захватывает и сжимает выше надколенника верхний заворот, выдавливая из него жидкость в нижнюю часть сустава. Паль-

Рис. 410. Исследование наличия жидкости в коленном суставе; баллотирование надко­ленника

цами правой кисти (большим с внутренней стороны надколенника, остальными с наружной) он прощупывает на уровне суставной щели и выше промежуток между коленной чашкой и краем большой берцовой кости (рис. 411). Таким приемом удается прощупать припухлость мяг­ких тканей, зыбление суставной капсулы и синовиальной оболочки. Утолщение синовиальной оболочки легче прощупать с медиальной сто­роны, чем с латеральной. В нормальных условиях синовиальная оболоч­ка не прощупывается.

Утолщенная и уплотненная синовиальная оболочка может отчетли­во определяться одновременно с избытком жидкости в полости сустава, особенно при хронически протекающем процессе. Для того чтобы отли­чить внутрисуставные изменения от периартикулярных, следует прощу­пать край коленной чашки. В норме он легко прощупывается как сравни­тельно острый край. Если же имеется периартикулярное уплотнение тканей, обусловленное спайками, ревматоидной или какой-либо иной инфильтрацией капсулы, то заостренный край надколенника не прощу­пывается, так как он прикрыт наслоениями инфильтрированной сино­виальной оболочки и перисиновиальных тканей.

Патологические изменения суставного хряща (хондропатия) могут быть обнаружены ощупыванием сустава во время движений. Неровно­сти хрящевого покрова при скольжении опорных суставных поверхно­стей улавливаются приложенной к суставу рукой как крепитация или трение. Ограниченные дефекты хрящевого покрова дают при движе­ниях в суставе ощущение кратковременного грубого трения, появляю­щегося в момент скольжения суставных поверхностей в зоне хрящевого дефекта. Врач захватывает всею кистью сустав спереди и предлагает больному согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе. Положение, при котором ощущается грубое трение, регистрируется угломером.

Рис. 411. Ощупываяие синовиальной оболочки.

Хондропатия передней, неопорной поверхности мыщелков бедра и прилегающей к ней суставной поверхности коленной чашки обнаружи­вается прижиманием ее к мыщелкам. Коленная чашка захватывается двумя пальцами, прижимается к мыщелкам бедра и смещается в по­перечном направлении, кнаружи и кнутри. Исследование должно проводиться при полностью расслабленной мускулатуре бедра, в разогнутом положении ноги, так как только при этом условии коленная чашка легко смещается в обе стороны.Трение надколенника по мыщелкам бедра вызывает боли при лю­бом виде поражения коленной чашки. При идиопатической хондропатии поражается ограниченный участок хрящевой поверхности, который иногда доступен ощупыванию.

Надавливая большим пальцем на край надколенника, сдвигают его вбок. Кончик пальца другой руки подводят под надколенник и ощупы­вают его хрящевую поверхность (рис. 412). Надколенник смещается кнутри больше, чем кнаружи, поэтому внутреннюю фасетку с гребнем коленной чаш<