ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легенів – скла­дова комплексного лікування. У сучасних умовах епідемії тубер­кульозу роль хірургічного лікування зростає. Хірургічне лікування у поєднанні з антибактеріальним забезпечує вилікування 85-90 % хворих з тяжкими формами туберкульозу.

Хірургічні методи лікування хворих на туберкульоз легенів спрямовані на усунення основного джерела інтоксикації та запо­бігання подальшому прогресуванню хвороби.

Хірургічному лікуванню підлягають хворі на туберкульоз ле­генів із задовільними показниками загального стану, без явищ декомпенсації серцевої діяльності, за відсутності виражених по­рушень дихання і незворотних розладів функції інших внутрішніх органів і систем.

Хірургічні втручання бажано проводити у фазі ремісії та компен­сації туберкульозного процесу. За невідкладних показань (легене­ва кровотеча, напружений пневмоторакс тощо) гостра фаза тубер­кульозного процесу не повинна бути перешкодою для хірургічної ліквідації симптомів, що загрожують життю хворого. В особливих випадках, зокрема в разі неухильного прогресування туберкульо­зу, локалізованого в межах однієї легені, вдаються до розширеної резекції або пневмонектомії, якщо буде доведено, що легеня (і) після операції компенсують функцію дихання. У цих випадках необхідна інтенсивна антимікобактеріальна терапія і корекція гомеостазу.

Показання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз можуть бути невідклад­ними, терміновими (вимушеними) і в плановими.

Невідкладні показання до хірургічного лікування виникають у хворих, коли існує безпосередня загроза для життя хворого: при легеневій кровотечі, яку не вдаєть­ся припинити гемостатичними засобами, при ускладненому спонтан­ному пневмотораксі. Хірургічне втручання за невідкладними показаннями можливо у хворих до 60 років при односторонньому чи двосторонньому процесі, задовільній функції серця, печінки, нирок.

Термінове хірургічне лікування показане хворим на казеозну пневмонію, хроніч­ний прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, а також у випадках ем­пієми плеври. Термінове хірургічне лікування застосовують для по­легшення страждань хворого. За терміновими показаннями хірургічне втручання можливе у хворих віком до 60 років, при життєвій ємності легень не менше 50 % від належної, коефіцієнті резерву дихання – не менше 4, задовільній функції серця, печінки, нирок.

Усі інші хірургічні втручання у хворих на туберкульоз проводять у плановому по­рядку. Планові пока­зання визначаються характером патологічних змін у легенях, давністю захворювання, тривалістю антибактеріальної терапії і загальним станом хворого. Вони можуть бути прямі (абсолютні) і відносні.

Абсолютними показаннями до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легенів є:

- стійке бактеріовиділення після 6-місячної антимікобактері­альної терапії за наявності каверни;

- некурабельні залишкові зміни - бронхоектази, зруйнована частка (легеня), виражений стеноз бронха;

- підозра на поєднання туберкульозу зі злоякісним новоутво­ренням;

- великі фіброзно-казеозні фокуси (туберкульома, казеома) без бактеріовиділення;

- загрозливі для життя кровотечі;

- наявність тонкостінних каверн без бактеріовиділення в пра­цівників дитячих закладів.

Основними показаннями до хірургічного лікування є:

- великі інкапсульовані вогнища – туберкульоми (казеоми) легені з розпадом, які не піддають­ся антимікобактеріальній терапії;

- інкапсульовані вогнища ураження в легені, які є предметом диференціальної діагностики між туберкульозом і новоутвореннями;

- великі інкапсульовані вогнища без деструкції, але з періодичним бактеріовиділенням у харкотинні, хронічною інтоксикацією, які не піддаються хіміотерапії, а також ізольовані каверни з вираженою капсулою;

- гіповентиляційний ателектаз частини легені з розпадом;

- в’яло перебігаючий і нерегресуючий лобіт із розпадом;

- однобічне тотальне ураження легені;

- стенози головного й часткових бронхів;

- панцирний плеврит, який ускладнює функцію дихання і кровообігу;

- туберкульозна емпієма плеври;

- казеозно-циротичний туберкульозний процес обмеженої поширеності, ускладнений бронхоектазами і потенційно загрозливий щодо розвитку амілоїдозу, серцево-судинної недостатності та інших захворювань;

- рецидивний казеозний лімфаденіт зі схильністю до абсцедування і перфорації.

Протипока­заннями до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легенів є:

- загальний важкий стан хворого;

- виражені стійкі порушення функції печіїки і нирок;

- серцева недостатність, що не піддається медикаментозному лікуванню;

- післяінфарктний стан із декомпенсацією серцевої діяльності;

- розлади мозкового кровообігу з парезами і паралічами;

- гіпертензійна хвороба III ступеня;

- гострі інфекційні хвороби;

- амілоїдоз внутрішніх органів у терміналших стадіях;

- другий триместр вагітності;

- зниження функції зовнішнього дихання до 35-40 % і нижче від належних величин, тобто дихальна недостатність IIIступеня;

- двобічне поширене ураження легенів;

- дифузний гнійний трахеобронхіт III ступеня;

- виражена емфізема легенів;

- неухильне прогресування і двобічна генералізація тубер­кульозу.

Частина із зазначених протипоказань є відносними, тимчасови­ми, бо інтенсивними консервативними методамі лікування можна подолати їх вираженість, і тоді, коли буде досягнуто стабільної компенсації внутрішніх органів і систем, операції стане можливою.

Питання про хірургічне лікування слід вирішувати через 5-6 місяців, якщо за цей період не визначаються позитивні клініко-рентгенологічні зміни.

На тлі інтенсивної етіопатогенетичної терапії оптимальними термінами для хірургічного лікування є:

- у хворих із вперше виявленими туберкульомами – 2-3-й місяць після початку антимікобактеріальної терапії;

- у вперше виявлених хворих із бактеріовиділенням – 7-8-й місяць після розпочатого антимікобактеріального лікування;

- у хворих із реактивацією деструктивного туберкульозу – 9-10-й місяць після початку антимікобактеріальної терапії;

- бактеріонегативні хворі із вперше виявленим туберкульозом – 6-7-й місяць;

- у бактеріонегативних хворих із реактивацією туберкульозу – 8-9-й місяць;

- у хворих на хронічний деструктивний туберкульоз легенів – у міру стабілізації специфічного процесу в легенях.

У разі виник­нення в зазначених хворих ускладнень, що загрожують їхньому життю, невідкладно проводять операції.

Передопераційна підготовка хворих. Остаточний вибір виду хірургічного втручання здійснюють після завершення перед­операційної підготовки хворого. Вона має включати етіопатогенетичну терапію специфічного процесу, лікування ускладнень основного процесу і супутніх захворювань.

Критеріями ефективності передопераційної підготовки є зменшення інтоксикації, поліпшення загального стану хворого, відносна стабілізація і деяке відмежування патологічного проце­су, поліпшення і нормалізація показників гемограми, імунологі­чної реактивності, поліпшення або відновлення функції внутріш­ніх органів і систем. Якщо протягом 4-6 тижнів не вдається поліп­шити стан хворого, то за прогресуючого перебігу процесу його необхідно оперувати за невідкладними показаннями.