Патогенетична і симптоматична терапія

Неспецифічне лікування полягає в проведенні гігієно-дієтичного режиму, пато­генетичної та симптоматичної терапії.

Використання патогенетичних засобів підвищує ефективність антимікобактеріальної терапії. Патогенетична терапія спрямована на механізми, що визна­чають розвиток захворювання, їх призначення мобілізує захисні реакції організму, сприяє зменшенню ступеня запальної реакції і прискоренню її розсмоктування, загоєнню ка­верни, стимуляції процесів регенерації, зменшенню можливості розвитку фіброзних змін, нормалізації порушень функцій організму.

Гігієно-дієтичний режиммає велике значення. До нього належать: раціональне харчування, свіже повітря, геліопроцедури, гідропроцедури та аеропроцедури, праця.

Потреба у правильному харчуванні зумовлена значно порушеними процесами обміну у хворих на туберкульоз, причинами яких є туберкульозна інтокси­кація і гіпоксія.

Задачі правильного харчування:

- нормалізація обміну білків, жирів і вуглеводів, вмісту вітамінів і мінеральних речовин;

- підвищення захисних сил організму, спрямованих проти інфекції й інтоксикації;

- відновлення тканин, уражених туберкульозною інфекцією.

У хворих на туберкульоз застосовується дієта № 11. У дієті повинно бути не менше 100-110 г легкозасвоюваного (молоко, м’ясо, риба тощо) білка, а в період видужання -120-140 г (60 % - тваринного походження). Вуглеводи дають у фізіологічних кількос­тях (400-500 г). Їжа повинна бути багатою на вітаміни, особливо на аскорбінову кислоту, тіамін і піридоксин. Швидка і велика прибавка маси тіла може не поліпшити, а навпаки, погіршити стан хворого.

Сонячне проміння використовується здебільшого для лікування хворих з позалегеневими формами туберкульозу, а щодо туберкульозу легень, то використовувати інсо­ляцію слід помірно, оскільки гіперінсоляція сприяє загостренню туберкульозного про­цесу. Повітря, багате на кисень, зменшує гіпоксію і нормалізує процеси обміну.

До пато­генетичних засобів належать ті, що впливають на механізми патогенезу туберкульозного запалення. Застосування патогенетичної терапії без проведення ефективної антимікобактеріальної терапії забороняється.

Всі засоби патогенетичноїтерапії можна поділити на:

1) глюкокортикоїди, їх синтетичні аналоги: кортизон, гідрокортизон, преднізолон тощо;

2) негормональні протизапальні засоби – бутадіон, індометацин, етимізол, діклофенак-натрій тощо;

3) імунокорегуючі препарати:

- специфічні – туберкулінотерапія, вакцинотерапія БЦЖ;

- неспецифічні – Т-активін, тималін, тимоген, спленін, левамізол, діуцифон, нуклеїнат натрію тощо;

4) антиоксиданти – тіосульфат натрію, a-токоферолу ацетат, три-ві, три-ві плюс;

5) антигіпоксанти – оксибутират натрію, оліфен, амтізол;

6) антикінінові препарати – контрикал, гордокс (інгібітори калікреїну) та пармедін, продектин (специфічні антикінінові препарати)

7) прокінінові препарати – андекалін;

8) коректори системи ейкозаноїдів – вольтарен, есенціале, кверцитин тощо;

9) біологічно активні препарати – продігіозан, пірогенал, гіалуронідаза, гепарин,

10) біогенні стимулятори – алое, плазмол, ФІБС, склоподібне тіло, торфот;

11) препарати анаболічної дії:

- анаболічні гормональні препарати – ретаболіл, неробол, метандростенолон тощо;

- інсулін;

12) стимулятори ретикулоендотеліальної системи – мєтилурацил, пентоксил;

13) стимулятори енергетичного обміну – АТФ, фосфаден, кокарбоксилаза тощо;

14) вітаміни – групи В, С, А.

На початкових етапах розвитку туберкульозу, коли преважають процеси ексудації та альтерації в лікуванні застосовуються патогенетичні засоби, що пригнічують різні ланки розвитку запалення.

Глюкокортикостероїди – мають протизапальну, антитоксичну, десенсибілізуючу, протифібробластичну дію, зменшують секрецію сли­зової оболонки бронхів, мають бронхорозширювальну дію. У малих дозах покращу­ють синтез білка, підвищують артеріальний тиск, знижують основний обмін, зменшу­ючи таким чином дефіцит кисню в організмі.

Показання: швидко прогресуючий тубер­кульоз легенів, казеозна пневмонія, інфільтративний туберкульоз (лобіт, перицисуріт), дисемінований або міліарний туберкульоз з вираженими явищами інтоксикації; туберкульоз бронхів, гортані; туберкульозний менінгіт (для зменшення проявів токсемії, прискорення розсмок­тування ексудату, запобігання розвитку спайок, арахноїдиту та гідроцефалії); туберкульоз серозних оболонок (плеврит, перикардит), туберкульозний артрит; непереносимість антимікобактеріальних препаратів; туберкульоз очей, сечової і статевої систем.

Протипоказання: гнійна інфекція, вагітність, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, гіпертонічна хвороба, декомпен­сація серцевої діяльності з порушенням кровообігу, гострий ендокардит, тромбофлебіт, психоз, хвороба Іценка - Кушинга, тяжкі форми цукрового діабету.

Ускладнення внаслідок тривалої глюкокортикостероїдної терапії: стероїдний діабет, підвищення артеріального тиску, загострення виразкової хвороби шлунка і дванадцяти­палої кишки, тромбози, синдром Іценка-Кушинга, ознаки вірилізму (ріст волосся у жінок на обличчі, зміна голосу), остеопороз, загострення ла­тентних інфекцій або туберкульозного процесу.

Негормональні протизапальні засоби – мають протизапальну, антитоксичну, антиалергічну, жарознижуючу, дезінтоксикаційну дію, прискорють розсмоктування набряків і перифокального запалення, зменьшують гіперреактивний стан організму.

Показання: свіжі розповсюджені форми туберкульозу легень і серозних оболонок з вираженими явищами гіперсенсибілізації організму.

Протипоказання: виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, захворювання кроветворних органів, лейкопенія, порушення функції печінки та нирок, недостатність кровообігу ІІ - ІІІ Б ступеню, порушення серцевого ритму, артеріальна гіпертензія, ірідоцикліти.

Ускладнення внаслідок тривалої терапії: стоматіти, нудота, блювота, виразки слизової оболонки шлунка і кишківника, крапивниця, лейкопенія, тромбоцитопенія, апластична анемія, агранулоцитоз, анемія, геморрагії, неврити.

Антиоксиданти – мають протитоксичну, протизапальну й десенсибілізуючу дію, перешкоджають руйнуючій дії недокислених продуктів перекисного окислення ліпідів і активованих форм кисню на мембранні та тканинні структури, зменшують ексудативний компонент запальної реакції та розвиток деструкцій в тканинах, попереджають розвиток масивного фіброзу.

Показання: свіжі та хронічні форми туберкульозу легень з вираженими явищами ексудації; туберкульоз серозних оболонок; деструктивний процес, що тривало не загоюється; туберкульоз з явищами гіперсенсибілізації; туберкульоз в поєднанні з цукровим діабетом.

Протипоказання і побічна дія: не встановлені.

Антикінінові препарати – здійснюють протизапальну, дезінтоксикаційну дію, зменшують набряк тканин, судинну проникливість, прискорюють розсмоктування інфільтративних змін.

Показання: розповсюджений туберкульоз легень з вираженими явищами ексудації, при наявності деструктивного процесу, інтоксикації.

Протипоказання:артеріальна гіпертензія зі схильністю до кризів.

Побічна дія: інколи – алергічна висипка, головний біль, нудота.

Стимулятори енергетичного обміну – посилюють процеси обміну речовин і стимулюють активність ферментів дихання.

Показання: туберкульоз з явищами інтоксикації, диспротеїнемії;туберкульоз у осіб похилого і старечого віку; туберкульоз в поєднанні з захворюваннями серцево-судинної системи.

Побічна дія: головний біль, диспептичні явища, тахікардія, алергічні реакції.

Коректори системи ейкозаноїдів – зменшують вираженість запальної реакції, сприяють розсмоктуванню інфільтративних змін і загоєнню свіжих каверн.

Показання: розповсюджений туберкульоз легень з вираженими явищами ексудації, при наявності деструктивного процесу, інтоксикації.

Неспецифічні імуномодуляторипризначають диференційовано після вивчення функції системи клітинного та гуморального імунітету, неспецифічних чинників захисту. На стан Т-ланки імунітету впливають левамізол, діуцифон, Т-активін, тималін. При зниженні функції В-лімфоцитів і недостатності імуноглобулінів доцільне ліку­вання імуноглобуліном, g-глобуліном, препаратами інтерферонів.

Показання: легеневий та позалегеневий туберкульоз з порушеннями стану імунної системи (дизбаланс, імунодефіцит) ІІ - ІІІ ступеню.

Протипоказання: порушення функції нирок, печінки, захворювання органів кровоутворення, декомпенсація серцевої діяльності, гострі захворювання шлунка і кишківника, вагітність.

Побічна дія: диспептичні явища, алергічні реакції, головний біль, порушення сна.

При продуктивному характері туберкульозного запалення, на етапах зворотнього розвитку туберкульозного запалення (після 3-4 місяців лікування) застосовують патоганетичні препарати, що стимулюють процеси репарації та регенерації.

Туберкулінотерапія – спрямована на виникнення вогнищевої реакції, що полягає в загостренні специфічного запалення, розширенні кровоносних і лімфатичних судин, підвищенні проникності стінки судин і кращому проникненні протитуберкульозних препаратів в уражену зону, інтенсифікації фагоцитарної реакції, стимуляції процесів репарації.

Тривале введення малих доз туберкуліну може викликати адапта­цію клітин і тканин організму, тобто може розвинутись десенсибілізація і зниження чутливості до туберкуліну.

Показання для стимуляції: клінічні форми туберкульозу переважно з продуктивним типом запальної реакції чи у фазі розсмоктування і ущільнення, особливо при торпідному перебігу процеса.

Показання для десенсибілізації: клінічні форми легеневого туберкульозу, що перебігають з гіперергічною реакцією без схильністі до розпаду; генералізовані форми туберкульозних лімфоденітів з гіперергічною реакцією, хронічна тубінтоксикація, загострення первинного хронічного туберкульозу (у вигляді полісерозита, поліартрита, плеврита, специфічного ураження очей та інших проявів гіперергічної реакції).

Протипоказання: наявність резистентності МБТ до антимікобактеріальних препаратів; схильність до кровохаркання, кровотечі; цукровий діабет; органічні ураження ЦНС; недостатність серцевої діяльності; негативна або сумнівна чутливість до туберкуліну.

Ускладнення: значне загостренні специфічного запалення.

Вакцинотерапія БЦЖ – спрямована на загострення специфічного запалення, що проявляється у розширенні кровоносних і лімфатичних судин, підвищенні проникності стінки судин і кращому проникненні протитуберкульозних препаратів в уражену зону, стимуляції імунитету, процесів репарації та реактивності организму, зниженні алергічної чутливості.

Показання: клінічні форми туберкульозу переважно з продуктивним типом запальної реакції чи у фазі розсмоктування і ущільнення з низькою чутливістю до туберкуліна, особливо при торпідному перебігу процеса.

Протипоказання: наявність резистентності МБТ до антимікобактеріальних препаратів; схильність до кровохаркання, кровотечі; цукровий діабет; органічні ураження ЦНС; недостатність серцевої діяльності.

Ускладнення: значне загостренні специфічного запалення.

Анаболічні гормональні препарати – стимулюють синтез структурних і ферментних білків, активують дихальні тканинні ферменти, зменшують катаболічну активність глюкокортикостероїдів, стимулюють репаративні процеси, покращують переносимість туберкулостатиків, нормалізують вуглеводний та ліпідний обмін.

Показання:деструктивні форми туберкульозу з тривалим перебігом, особливо на фоні диспротеїнемії та інтоксикації; туберкульоз у осіб похилого і старечого віку; обмежені форми туберкульозу легень з торпідним перебігом; поєднання туберкульозу з цукровим діабетом, виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічним гепатитом.

Протипоказання: захворювання передміхурової залози, вагітність і період лактації, декомпенсований цукровий діабет з явищами ацидозу, гострі захворювання печінки.

Побічна дія: затримка сечовідділення, диспептичні явища, загострення хронічного коліту, у хворих з ІХС – поява екстрасистолій, в поодиноких випадках – алергія.

Інсулін – впливає на всі види обміну речовин в тканинах (особливо вуглеводний), активує синтез білків, нормалізує обмін нуклеотидів і електролитів, опосередковано підвищує секреторну діяльність шлунка, антитоксичну діяльність печінки, посилює процеси регенерації та репарації, посилює капілярний кровообіг і проникливість гістогематичних бар’єрів, підвищує проникнення туберкулостатиків у вогнище специфічного запалення, особливо в період стабілізації й обмеження процесу.

Показання: клінічні форми туберкульозу переважно з продуктивним типом запальної реакції чи у фазі розсмоктування і ущільнення, особливо при торпідному перебігу процеса; хронічні форми туберкульозу при виражених фіброзних змінах; туберкульоз у осіб похилого і старечого віку.

Протипоказання: гострі та хронічні захворювання печінки, панкреатит, нефрит, амілоїдоз нирок, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, недостатність серцевої діяльності, порушення мозкового кровообігу.

Ускладнення: гіпоглікемія, алергічні реакції.

Прокінінові препарати – покращують процеси мікроциркуляції, підвищують проникливість гістогематичних бар’єрів, проникнення протитуберкульозних препаратів в уражену зону, сприяють очищенню стінок деструкції від казеозних мас, розвитку вираженої лімфоцитарно-макрофагальної реакції у грануляційному шарі, посилюють процеси загоєння.

Показання: деструктивні форми туберкульозу з тривалим перебігом; обмежені форми туберкульозу легень з торпідним перебігом.

Протипоказання: стенокардія ІІІ-ІV функціонального класу, гіпертонічна хвороба, порушення мозкового кровообігу.

Побічна дія: алергічні реакції, диспепсичні явища.

Антигіпоксанти – мають протизапальний ефект, зменшують тканеву гіпоксію у зоні ураження, підвишують ефективність тканевого дихання, зменшують ацидоз тканин і кількість недоокислених продуктів, стимулюють імунокомпетентні клітини та репаративні процеси, зменшують активність системи згортання крові

Показання: клінічні форми туберкульозу переважно з продуктивним типом запальної реакції чи у фазі розсмоктування і ущільнення, особливо при торпідному перебігу процеса.

Протипоказання: не встановлені.

Побічна дія: алергічні реакції.

Біологічно активні препарати – покращують процеси мікроциркуляції, підвищують проникливість гістогематичних бар’єрів, проникнення протитуберкульозних препаратів в зону ураженння, стимулюють фактори специфічного та неспецифічного захисту, пригнічують процеси ексудації й стимулюють регенерацію, пригнічують розвиток рубцової тканини.

Показання: клінічні форми туберкульозу з деструкцією чи без з продуктивним типом запальної реакції або у фазі розсмоктування і ущільнення, особливо при торпідному перебігу процеса.

Протипоказання: ураження ЦНС, недостатність серцевої діяльності, вагітність, лихоманка, злоякісні новоутворення, схильність до кровохаркання та кровотечі.

Побічна дія: алергічні реакції, головний біль, біль у суглобах, диспепсичні явища, тимчасове підвищення температури.

Біогенні стимулятори – посилюють процеси обміну і регенерації, стимулюють мікроциркуляцію і підвищують проникнення хіміопрепаратів в зону ураженння.

Показання: клінічні форми туберкульозу переважно з продуктивним типом запальної реакції чи у фазі розсмоктування і ущільнення, особливо при торпідному перебігу процеса.

Протипоказання: недостатність серцевої діяльності та кровообігу, гіпертонічна хвороба, вагітність, злоякісні новоутворення.

Побічна дія: алергічні реакції.

Стимулятори ретикулоендотеліальної системи – прискорюють ріст та розмноження клітин, посилюють репаративні процеси, стимулюють лейкопоез, фагоцитоз, здійснюють протизапальну дію, посилюють неспецифічну резистентность організму, стійкість до гіпоксії.

Показання: клінічні форми туберкульозу переважно з продуктивним типом запальної реакції; туберкульозу у фазі розсмоктування і ущільнення; деструктивні форми туберкульозу з торпідним перебігом процеса.

Протипоказання: гемобластози.

Побічна дія: алергічні реакції, диспепсичні явища.

Вітаміни– гіповітаміноз С виявляється у всіх хворих на туберкульоз, і вживання протитуберкульозних препаратів його поглиблює. Призначення вітаміну С нормалізує його концентрацію, що покращує окисні реакції, надає десенсибілізуючу дію. Вітаміни В1, В6 призначають разом з ізоніазидом або його похідними, бо препарати групи ГІНК порушують біотрансформацію піридоксину, що може викликати тяжкі порушення з боку центральної та периферичної нервової системи. Вітамін В12 показаний хворим на ту­беркульоз при застосуванні антибіотиків, тривалий прийом яких викликає дисбактеріоз і порушення всмоктування цього вітаміну.

Для патогенетичного лікування застосовуються фізіотерапевтичні методи – електрофорез з введенням лікарських препаратів, ультразвук, лазеротерапія, опромінювання електромагнітними хвилями міліметрової довжини, ультрафіолетове опромінювання крові тощо.

Симптоматична терапія– це призначення хворим у разі потреби жарознижуваль­них ліків, протикашльових та відхаркувальних засобів, анальгетиків та препаратів, що зменшують потовиділення.

Контрольні питання

1. Значення патогенетичної терапії у комплексному лікуванні хворих на туберкульоз.

2. Чим обґрунтовується роль гігієно-дієтичного режиму при туберкульозі?

3. Умови та термін призначення патогенетичних засобів. Поділ патогенетичних засобів на

групи в залежності від їх дії на вогнище у організмі.

4. Механізми дії, показання, протипоказання, методика, терміни застосування

глюкокортикостероїдних гормонів і нестероїдних протизапальних препаратів у хворих

на туберкульоз, їх сумісність з протитуберкульозними хіміопрепаратами.

5. Механізми дії, показання, протипоказання, методика, терміни застосування

антиоксидантів і антигіпоксантів у хворих на туберкульоз.

6. Механізми дії, показання, протипоказання, методика, терміни застосування

антикінінових і прокінінових препаратів у хворих на туберкульоз.

7. Механізми дії, показання, протипоказання, методика, терміни застосування

імуностимулюючої терапії у хворих на туберкульоз.

8. Механізми дії, показання, протипоказання, методика, терміни застосування

туберкулінотерапії, вакцинотерапії БЦЖ.

9. Механізми дії, показання, протипоказання, методика, терміни застосування

стимуляторів енергетичного обміну і ретикулоендотеліальної системи, анаболічних

гормональних препаратів, біологічно активних речовин, біогенних стимуляторів у

хворих на туберкульоз.

Література:

1. Обоснование дифференцированного использования неспецифических патогенетических

средств в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких / Старостенко Е.В. и др.

// Пульмонология. – 2000. - № 1. – С. 12-15.

2. Басов П.В. Патогенетичні засоби в комплексній терапії туберкульозу: Методичні

рекомендації. – Запоріжжя, 2002.

Тестові завдання

1.Хворий 36-ти рокiв. Поступив на стацiонарне лiкування в протитуберкульозний диспансер з приводу ВДТБ (дата) легень (дисемiнований, фаза iнфiльтрацiї), Дестр+, МБТ+ М+ К+ Резист0 РезистІІ0, ГІСТ0, КатI Ког№ (рік). Вiдповiдно категорiї хворому проводиться лiкування: Iзонiазид + Рифампiцин + Стрептомiцин + Пiразинамiд. Хворий постiйно зловживає алкоголем.

Який препарат доцiльно призначати хворому для неспецифiчної терапii?
А.Амброксол.
В. Карсил.
С. Лiдаза.
D. Трентал.
Е. Альмагель.

2. При якiй формi та ускладненнi туберкульозу легень найдоцiльнiше призначити преднiзолон?

А.Iнфiльтративний туберкульоз легень, ускладнений ексудативним плевритом.
В. Хронiчний дисемiнований туберкульоз легень, хронiчне легеневе серце.
С. Фiброзно-кавернозний туберкульоз легень, амiлодоз внутрiшнiх органiв.
D. Туберкульома верхньої частки правої легенi, хронічений бронхіт.

Е. Циротичний туберкульоз легень, аспергiльома легенi.

3. Хворий 20-ти рокiв страждає на цукровий дiабет середньої важкостi. Занедужав гостро. Температура пiдвищилася до 40°С, турбує кашель з невеликою кiлькiстю слизового харкотиння, слабiсть, пiтливiсть. Перкуторно над верхньою часткою правої легенi - укорочення легеневого звуку. На фонi послабленого везикулярного дихання вислуховуються одиничнi вологi хрипи. Аналiз кров: Л-15,0х10⁹/л, ШОЕ - 44 мм/год. У харкотиннi виявлено МБТ. Рентгенологiчно: виявлено затемнення верхньої частки правої легенi з множинними дiлянками прояснення i наявнiстю малої iнтенсивностi вогнищевих тiней у нижнiх частках обох легень.