Інфільтративний туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень— це специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Клінічні прояви інфільтративного туберкульозу залежать від поширеності інфільтративно-запальних (перифокальних і казеозно-некротичних) змін в легенях. Одна з найпоширенійших форм туберкульоз легень (30-40 %). В патогенезі та морфології інфільтративного туберкульозу легень значну роль відіграє запально-алергічна реакція на тлі гіперсенсибілізації легеневої тканини.

Ендогенним джерелом виникнення інфільтрату стає загострення інкапсульованих, завапнених вогнищ, лімфангічних склерозів і залишкових гематогенних засівів. Інфільтрат виникає також при прогресуванні свіжих вогнищ, якщо коло них з’являється перифокальне запалення і вони зливаються між собою.

Багаточисельність патогенетичних факторів, поліморфізм і значна динаміка тканинних реакцій зумовлює неоднорідну клініко-рентгенологічну картину інфільтративного туберкульозу легень. Розрізняють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень: лобулярний інфільтрат, округлий, хмароподібний, перисцисуріт, лобіт.

Лобулярний інфільтрат в сьогодення часто перебігає безсимптомно чи з нерізко визначеними явищами інтоксикації, без фізікальних змін і бактеріовиділення. Рентгенологічно він характеризується наявністю в I або у II сегменті фокусної тіні діаметром від 1 до 3 см, обмеженої, неправильно витягнутої у напрямку до кореня. Зовнішні контури інфільтрату нечіткі. Він як би складається з декільких злившихся свіжих крупних вогнищ. При томографічному дослідженні у ньому вдається виявити пряму чи віделкообразну смугу бронхів. Оточуюча легенева тканина мало змінена.

Інфильтрати округлої форми клінічно перебігають по-різному. Захворювання починається гостро під виглядом пневмонії, грипу або лихоманки невстановленої етіології. Інколи першим клінічним проявом захворювання стає кровохаркання чи легенева кровотеча. Округлий інфільтрат проявляється не різко визначеним синдромом інтоксикації – загальної слабкості, нездужання, підвищенної втомленості, пітливості, субфебрильної температури. Майже у половини хворих він перебігає скрито і не супроводжується загальними розладами і місцевими симптомами. Процес в цьому випадку виявляється переважно при профілактичному флюорографічному обстеженні. Найбільш часто скритний або малосимптомний початок захворювання спостерігається у осіб у віці 18-25 років. Загальний стан таких хворих переважно задовільний. Фізикальні зміни в легенях часто відсутні або слабо визначені. В гемограмі у початкову фазу захворювання відзначається помірний лейкоцитоз, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів, лимфопенія, збільшення ШОЕ. У харкотинні та промивних водах бронхів у 1/2 випадків знаходять мікобактерії туберкульозу. Інколи одночасно з мікобактеріями знаходять еластичні волокна, кристали холестерину, вапно. Ці елементи тетради Ерліха вказують, що розвиток інфільтрату пов’язан з загостренням старих латентних вогнищ в легенях. Рентгенологічно інфільтрати такого типу виглядають як не різко контуровані фокуси неправильної округлої чи овальної форми, діаметром 1,5–2,5 см і більше. Вони локалізуються у I, II, VI сегментах легені. До кореня легені від них відходить запальна «доріжка». На її тлі часто визначається проєкція бронху. Поява такого тінеутворення, що виглядає як “тенісна ракетка”, вказує на розпад інфільтрату і лімфобронхогенне розповсюдження процесу. При томографічном дослідженні в інфільтратах не рідко вдається виявитиь включення більш щільних або завапнених вогнищ, дрібні ділянки розпаду, тяжисті та рубцові утворення, плевральні зміни, що дає змогу уточнити патогенез і патоморфологічний субстрат інфільтрату.

Якщо захворювання прогресує, то з’являються і зростають симптоми інтоксикації, посилюється кашель з виділенням харкотиння, виникає кровохаркання чи кровотеча, стає більш інтенсивним притуплення і більш розповсюдженою зона катаральних змін у легенях. Відзначається лейкоцитоз, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів. Рентгенологічно спостерігається збільшення перифокального запалення, ознаки розпаду з утворенням порожнини. Така порожнина має ландкартоподібні внутрішні контури, що поступово гладшають. Порожнина стає овальною або округлою з зоною перифокального запалення по периферії. При бронхіальному засіві в різних відділах легенів з’являються поодинокі чи чисельні вогнища.

Рентгенологічно хмароподібний інфільтрат виглядає як неравномірне затемненння без чітких меж. Процес займає один або два сегмента, локалізується частіше у верхній долі, але в останній час часто відзначається і нижньодольова локалізація процесу, яка нагадує неспецифічну вогнищеву пневмонію.

Інфільтрат, що локалізується у головної або додаткової міждолевої щілини, а іноді пов’язаний з коренем легені визначається як перисцисуріт. Верхівка направлена до кореня легені, а основа – кзовні. Його межа, що проходить по міжчастковій плеврі, чітка, а протилежна їй – разпливчаста і переходе без різкого обрису у малозмінену легеневу тканину. На томограмі на фоні інфільтративних змін виявляють тіні поодиноких або чисельних щільних вогнищ, тяжистий рисунок ущільненої перибронхіальної та периваскулярної межуточної тканини, деструкції.

Лобіт – інфільтрат, що розповсюджується на усю або більшу частину долі легені. В залежності від локалізації процесу рентгенологічна картина лобіту буває різною. При уражені верхньої долі правої легені на передньо-задніх зйомках визначається клиноподібна тінь з верхівкою у кореня легені та широкою основою у латеральному відділі. Середньодолевій лобіт предстає у вигляді трикутника з широкою основою у медистіння і верхівки, направленої кзовні. У боковій проєкції тінь інфільтрату в середній долі виглядає як трикутник чи клин з верхівкою у кореня легені. Тінь лобіту нижньої долі правої легені в прямій проєкції звичайно має размиту косу зовнішню межу, широкою основою вона прилягає до нижнього відділу межистіння і діафрагми та наслаюється своєю верхівкою на корень легені. При томографії лобіт в одних випадках виглядає як інтенсивне суцільне затемнення (гомогенний лобіт); в других – виявляються центрально розташовані масивні фокуси ущільнення і вогнища в легеневій тканині, нерідко з поодинокими порожнинами розпаду; у третіх – у зоні ущільнення виявляється багато дрібних порожнин, тоді уражена доля легені набуває вигляд «хлібного м’якишу» чи «бджолиних чарунок» (чарунковий лобіт).

Клінічно перисцисуріти і лобіти характеризуються переважно гострим початком, визначеними симптомами інтоксикації і високою лихоманкою. При лобітах визначається везікуло-бронхіальне дихання, вологі дрібно- або середньопухирчаті хрипи. При перисцисурітах спостерігається, так званий, «висячий синдром» у вигляді інтенсивного притуплення перкуторного звуку на рівні міждолевої щілини і менш виразного «таючого» приглушення легеневого звуку доверху чи донизу від неї. У крові з’являється лейкоцитоз, лімфопенія, еозінопенія. При масивному інфільтративному процесі в легенях туберкулінові реакції здебільше нормергічні, рідше – гіперергічні, що вказує на дисоціацію між загальною і місцевою чутливістю легеневої тканини.

За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику інфільтративного туберкульозу легень необхідно проводити з:

- пневмоніями різного походження – крупозною, Фридлендера, стафилококковою, вірусною, мікоплазменою, легіонельозною та іншими;

- сифілісом легені;

- злоякісними новоутвореннями – пневмонієподібною формою рака легені;

- алергічними процесами – летючим еозінофільним легеневим інфільтратом;

- грибковими ураженнями – аспергільозною пневмонією, актиномікозом, кандидамікозом,

гістоплазмозом, криптококкозом, кокцидіоідомікозом легенів;

- судинними ураженнями – інфаркт легені (інфаркт-пневмонія).

Контрольні питання:

1. Загальна характеристика інфільтративного туберкульозу легень, визначення клінічної форми.

2. Особливості патогенезу інфільтративного туберкульозу легень.

3. Патоморфологічні зміни при інфільтративному туберкульозі легень, характер реакції тканин.

4. Клінічні прояви інфільтративного туберкульозу легень.

5. Клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень.

6. Лабораторна діагностика інфільтративного туберкульозу легень.

7. Диференційна діагностика інфільтратів туберкульозного і нетуберкульозного походження.

8. Особливості лікування інфільтративного туберкульозу легень, вихід процесу.

9. Диспансерний облік хворих на інфільтративний туберкульоз легень, соціально-трудова

реабілітація.

Література:

1. Мишин В. Дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких и внебольничной пневмонии //

Врач. – 2002. - № 3. – С.6-9.

2. Клинические аспекты патоморфоза инфильтративного туберкулёза лёгких / Черкасов В.А. и др.

// Проблемы туберкулёза. – 2002. - № 4. – С.16-19.

Тестові завдання