Штучний пневмоторакс

Штучний пневмоторакс – це введення повітря в плев­ральну порожнину з лікувальною метою.

Позитивний вплив штучного пневмотораксу на перебіг туберкульозного процесу пояснюється спаданням ураженої легені і створенням її функціонального спокою. При цьому створюються умови для загоєння каверни, часткового розсмокту­вання і ущільнення вогнищ, розвитку рубців. Штучний пневмоторакс має також позитивний нервово-рефлекторний вплив.

Показаннями до накладання штучного пневмотораксу є малі форми туберкульозу легенів у фазі розпаду:

1) інфільтративний туберкульоз легенів;

2) вогнищевий туберкульоз легенів;

3) обмежений дисемінований туберкульоз легенів;

4) уперше діагностований туберкульоз легенів із розмірами порожнини розпаду, що не перевищують 2-3 см, яка розташована між субплевральною і прикореневою зонами легенів.

За наявності зазначених показань лікування штучним пневмо­тораксом здійснюють у таких випадках:

1) коли неможливо проводити раціональну антимікобактері­альну терапію в зв’язку з непереносимістю протитуберкульозних антибактеріальних препаратів або виділенням хворим полірезис-тентних мікобактерій;

2) хворим на алкоголізм, наркоманію, які ухиляються від систематичного лікування;

3) за відмови хворого від хірургічного втручання;

4) за несприятливих епідеміологічних умов, контакту з дітьми;

5) при кровотечах зі свіжих порожнин розпаду та каверн, коли гемостатична терапія вичерпала себе і неможливо провести хірургічне втручання;

6) у разі поєднання туберкульозу з вагітністю, цукровим діа­бетом.

У зазначених випадках штучний пневмоторакс доцільний тоді, коли неможливо провести хірургічне лікування хворому.

Штучний пневмоторакс повинен бути короткочасним і тривати не більше 3-6 місяців.

Протипоказання до штучного пневмотораксу:

- фіброзно-кавернозний туберкульоз легенів, циротичний туберкульоз легенів;

- казеозна пневмонія, поширені форми дисемінованого туберкульозу легенів;

- ексудативний плеврит чи плевральні шварти з боку ураження;

- туберкульоми;

- каверни більше 4 см або роздуті блоковані каверни, підплеврально розташовані каверни;

- наявність стійкого часткового або сегментарного ателекта­зу, який не піддається лікуванню;

- активні специфічні зміни у великих бронхах, особливо зі стенозуванням;

- загальний тяжкий стан хворого;

- ураження серцево-судинної системи – стенокардія ІІІ-ІV функціонального класу, порушення серцевого ритму, постінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ ступеню;

- дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступеню;

- вік більше 60 років;

- емфізема легень.

Методика. Фізикально і рентгенологічно визначають місце пункції. Дотримуючися правил асептики і антисептики, у вибра­ний міжребровий проміжок по верхньому краю ребра, застосову­ючи для знеболювання 0,5 % розчин новокаїну, вводять у плевральну порожнину голку, яку підключають до пневмотораксного апарата. Повітря вводять у плевральну порожнину невеликими порціями по 50-100 см³.

Під час первинного накладання штучного пневмотораксу вводять приблизно 250-350 см³ повітря. Протягом перших 10 дыб інсуфляцію повітря здійснюють з інтервалом 2-3 доби за постійного рентгенологічного контролю. Після формування газового пухиря, який стискає легеню не менше ніж на одну третину, інтервали між піддуваннями збільшують до 5-7 діб, а об’єм повітря, яке вводять, становить 400 см³.

Ускладнення:

- повітряна емболія, зумовлена потраплянням повітря в кровоносні судини;

- травматичний або спонтанний пневмоторакс на контрлатеральному боці;

- підшкірна емфізема, емфізема середостіння тощо;

- плевропульмональний шок;

- пневмоплеврит;

- неефективний штучний пневмоторакс через наявність спа­йок у плевральній порожнині;

- внутрішньоплевральна кровотеча.

Цим ускладненням можна запобігти шляхом дотримання ме­тодики накладання пневмотораксу.

Після припинення штучного пневмотораксу у хворих може спостерігатися синд­ром пневмотораксної хвороби – часте дихання або задишка, акроціаноз, схуднення, тахікардія під час незначного фізичного навантаження. Ці симптоми пов’язані з роз­витком легенево-серцевої недостатності. Особливо часто пневмотораксна хвороба розвивається у випадках неефективного або ускладненого пневмотораксу.

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум – це введення повітря в черевну поро­жнину, зокрема в піддіафрагмовий простір, з лікувальною метою, щоб обмежити екскурсію діафрагми й здавити уражену легеню.

Введення повітря в черевну поро­жнину повітря підіймає і обмежує рухомість діафрагми, зумовлюючи іммобілізацію хворої легені, закупорку відвідних лімфатичних судин, що сприяє фіброзу. Підняття діафрагми обмежує дихальні коливання переважно нижніх відділів легень.

Показання до застосування пневмоперитонеуму:

- двобічні або однобічні інфільтрати у фазі розпаду, особ­ливо зі схильністю до кровотеч, та в осіб літнього віку;

- підгострі дисеміновані процеси з явищами перифокального запалення і розпаду;

- двобічні або однобічні інфільтрати у фазі розпаду, підгострі дисеміновані процеси у фазі розпаду в жінок відразу після пологів;

- сповільнене розправлення легені й залишкова плевральна порожнина після фтизіохірургічних втручань;

- первинна або набута резистентність мікобактерій туберкульозу;

- непереносимість протитуберкульозних препаратів.

Лікування пневмоперитонеумом слід продовжувати протягом 8 місяців.

Протипоказання до пневмоперитонеуму:

- міліарний туберкульоз;

- блоковані каверни у базальних сегментах легенів;

- дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступеню;

- запальні зміни в черевній порожнині, грижа білої лінії, пахова грижа;

- захворювання серцево-судинної системи у фазі декомпенсації.

- тривалий туберкульоз легенів із цирозом;

- туберкульоз легенів, ускладнений амілоїдозом печінки, кишок та інших органів;

- вагітність.

Методика. Переважно по лівому краю прямого м’яза живота, відступивши на 2-3 см нижче від пупка, проводять прокол черев­ної порожнини платиновою голкою, дотримуючи всіх правил асе­птики й антисептики. До голки підключають пневмотораксний апарат і вводять переважно 500-600 см³ повітря. Під час наступ­них пункцій можна вводити 800-1000 см³ повітря і більше.

Ускладнення:

- прокол стінки кишки;

- підшкірна емфізема;

- розшарування очеревини повітрям;

- перитоніт;

- емфізема середостіння (у разі відшарування пристінкової плеври від верхньої поверхні діафрагми);

- повітряна емболія;

- внутрішньочеревна кровотеча;

- серцево-судинна недостатність.

Дотримання техніки накладання пневмоперитонеуму дає змо­гу запобігти зазначеним ускладненням.

Такі колапсохірургічні методи лікування, як позаплевральний пневмоліз і пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операції на нервах (діафрагмовому нерві, паравертебральна алкоголіза­ція міжребрових нервів, новокаїнова блокада нижніх шийних симпатичних вузлів тощо) останніми роками не застосовують.

Під впливом колапсотерапевтичних методів лікування в поєд­нанні з антимікобактеріальними препаратами можна досягти клінічного вилікування 90-95 % хворих за мінімальних залиш­кових змін у легенях і збереження працездатності, хоча загост­рення і рецидиви туберкульозного процесу спостерігають у 5-8 % хворих.

Контрольні питання:

1. Відбір хворих на колапсотерапію.

2. Показання та протипоказання до лікувального пневмотораксу.

3. Механізм лікувальної дії пневмотораксу.

4. Методика виконання лікувального пневмотораксу та його підтримки.

5. Можливі ускладнення лукувального пневмотораксу та їх профілактика.

6. Показання та протипоказання до пневмоперітонеуму.

7. Механізм лікувальної дії пневмоперітонеуму.

8. Методика виконання пневмоперітонеуму та його підтримки.

9. Можливі ускладнення пневмоперітонеуму та їх профілактика.

Література:

1. Возможности коллапсотерапии при лечении деструктивного туберкулёза лёгких / Соколов В.А.

и др. // Проблемы туберкулёза. – 2002. - № 1. – С.16-19.

2. Применение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума в лечении деструктивного

туберкулёза лёгких в современных условиях: Методические рекомендации // Проблемы

туберкулёза и болезней лёгких. – 2003. - № 7. – С.50-53.

3. Дужий М.Д. Застосування пневмоперітонеуму при колапсохірургічних втручаннях в умовах

епідемії туберкульозу // Лікарська справа. – 2003. – № 3-4. – С.79-81.