Туберкульоз в осіб літнього і похилого віку.

Відповідно до сучасної класифікації вікових груп населення літнім вважають вік від 65 до 75 років, похилим - від 75 до 85, осіб старше 85 років називають довгожителями. Результати аналізу захворюваності туберкульозом свідчить про те, що туберкульоз може розвиватися в будь-якому віці. В економічно розвинутих країнах, туберкульозом нерідко занедужують особи літнього і похилого віку. Цьому сприяє ряд біологічних і соціальних факторів, з яких, насамперед, необхідно відзначити високий рівень інфікованості туберкульозом осіб, що відносяться до цих вікових груп, внаслідок перенесеної в дитячому або юнацькому віці туберкульозної інфекції.

У багатьох осіб, що перенесли первинну туберкульозну інфекцію або загострення туберкульозного процесу, в наступному виявляють залишкові зміни у вигляді вогнищ, кальцинатів у лімфатичних вузлах середостіння, звапнення плеври і плевральних шварт. У цих залишкових вогнищах, як відомо, зберігається персистуючий збудник туберкульозу і при реплікації, що почалася, може викликати реактивацію туберкульозу. В осіб літнього і похилого віку виникненню реактивації можуть сприяти процеси вікової інволюції (плюригландулярна ендокринна недостатність, що призводить до зниження інтенсивності самовідновлення білків, ослабленню контролю за синтезом білка, зокрема ДНК і РНК, і інші процеси, у тому числі імунодефіцитні стани), що супроводжують захворювання, соціально-психологічна дезадаптація внаслідок зміни умов життя і сімейного побуту і т.д. Як і в осіб більш молодого віку, у них в результаті реактивації може розвинутися вогнищевий, інфільтративний туберкульоз легень із наступним прогресуванням або регресією в залежності від характеру перебігу хвороби, своєчасності її виявлення і лікування.

Разом з тим, в осіб літнього і похилого віку може відбутися реактивація туберкульозного процесу в лімфатичних вузлах, як периферичних, так і розташованих у середостінні. Такий тип реактивації розвивається переважно в осіб, у яких є масивні або множинні петрифікати; певне значення надають також процесам демінералізації, зокрема разсмоктуванню солей кальцію. У цих випадках туберкульозний процес розвивається по типу первинного туберкульозу: утворюється казеозний некроз у тканині лімфатичних вузлів, виникають фістульозні форми ендобронхіту з наступним розвитком запальної реакції в легеневій тканині і поразкою серозних оболонок. У таких хворих нерідко відзначається збільшення периферичних лімфатичних залоз, казеозний некроз у тканині, яких може призвести до утворення нориць і специфічного ураження шкіри. Набагато небезпечніша для життя хворого ситуація, коли розріджуються казеозні маси в лімфатичних вузлах середостіння, тому що в цьому випадку може відбутися їх прорив у середостіння, в результаті чого виникають медіастиніт і перикардит, у стравохід з утворенням бронхостравохідної нориці і навіть в аорту з наступною смертельною кровотечею. При такому перебігу захворювання з ознаками первинного туберкульозу можуть відзначатися виражені шкірні реакції на туберкулін, але можливе також пригнічення туберкулінових реакцій, особливо при важкому перебігу хвороби.

В осіб літнього і похилого віку клінічні прояви туберкульозу можуть бути виражені в різній мірі. Можна виділити два основних варіанти перебігу хвороби:

1) з вираженими проявами загальної інтоксикації, кашлем з виділенням мокротиння, іноді кровохарканням, больовими відчуттями в грудях;

2) з мізерними клінічними проявами у хворих з малими формами туберкульозу і навіть прогресуючим туберкульозним процесом, що найчастіше поєднується в таких випадках з іншими захворюваннями, які характеризуються досить вираженою клінічною картиною.

Слід підкреслити, що в обох варіантах можливі діагностичні помилки, зумовлені, насамперед, поширеною уявою про те, що туберкульоз в осіб літнього і похилого віку зустрічається рідко.

При діагностиці туберкульозу в осіб літнього і похилого віку так само, як у молодих людей, можуть бути застосовані два організаційні підходи: активне виявлення шляхом проведення флюорографії осіб, що знаходяться в будинках для старих, інвалідів, ветеранів праці і т.д., і клінічне обстеження осіб, що звернулися за медичною допомогою; якщо хворі звертаються в поліклініку, у якій є флюорограф, то до клінічного обстеження може бути проведена флюорографія.

Флюорографія виявляє локальні зміни в легенях у осіб, що занедужали на туберкульоз, і дає можливість провести поглиблене дослідження з метою встановлення етіології захворювання. Найбільш простий метод уточнення етіології - мікроскопічне дослідження мокротиння для виявлення в ній мікобактерій туберкульозу. Якщо при цьому збудники туберкульозу не виявлені, то роблять посів мокротиння для визначення росту культури мікобактерій.

Як відомо, мікобактерії туберкульозу виявляють не у всіх хворих на туберкульоз, особливо під час відсутності деструктивного процесу в легенях. У цих випадках нерідко приходиться застосовувати бронхологічні методи з наступним дослідженням бронхоальвеолярних змивів або біоптату, а також бактеріологічні методи для виявлення мікобактерій туберкульозу і гістологічне дослідження матеріалу, отриманого при біопсії легені. На жаль, не у всіх хворих , у яких є локальні зміни в легенях, можна застосувати ці методи. В осіб з високим артеріальним тиском, які перенесли інфаркт міокарду та інсульт, хворих, у яких відзначаються аритмії різного походження, що частіше виникають внаслідок атеросклерозу коронарних судин з ознаками ішемічної хвороби серця, важко застосовувати інвазивні методи дослідження, у тому числі й бронхологічні, а деяким з названих вище хворих вони протипоказані. У таких випадках діагностику туберкульозу проводять по сукупності непрямих ознак і шляхом виключення інших захворювань легень, у тому числі методом ex juvantibus, тобто в процесі пробного лікування.

Клінічні прояви захворювання залежать від форми туберкульозу. Нерідко в клінічній картині захворювання, окрім симптомів, зумовлених тією або іншою формою туберкульозу, спостерігаються об'єктивні прояви захворювань, що поєднуються з туберкульозом. У зв'язку з цим в діагностиці туберкульозу важливе значення мають результати комплексного рентгенологічного дослідження (томограми, бічні рентгенограми, зонограми й ін.), у сполученні з позитивною туберкуліновою реакцією й ознаками інволюції локальних змін у процесі протитуберкульозної хіміотерапії. Аналіз динаміки стану хворого дозволяє підтвердити діагноз туберкульозу.

Лікування хворих на туберкульоз літнього і похилого віку проводять відповідно до загальних принципів лікування усіх хворих на туберкульоз. Основну роль відіграє хіміотерапія, при цьому слід мати на увазі, що в осіб, які відносяться до цих вікових груп, нерідко відзначається погана переносимість протитуберкульозних препаратів. У зв'язку з цим необхідно застосовувати мінімальні терапевтичні дози хіміопрепаратів, а також різні інтермітуючі режими хіміотерапії (через день, 2 рази в тиждень і ін.). Поряд з хіміотерапією при лікуванні хворих літнього і похилого віку часто приходиться використовувати різні патогенетичні засоби: вітаміни, у невеликих дозах кортикостероїдні препарати, анаболічні препарати, імуномодулятори. При своєчасно розпочатому лікуванні, особливо хворих з початковими проявами туберкульозу, можна одержати виражений терапевтичний ефект: закриття каверни, розсмоктування вогнищ запалення, стійке припинення виділення мікобактерій туберкульозу.

Застосування хірургічних методів лікування в принципі можливе, але при цьому потрібен індивідуальний підхід до рішення питання про необхідність операції. Супутні захворювання, функціональний стан різних органів і систем є причинами відмови від операції через її великий ризик.

Контрольні питання:

1.Частота виявлення туберкульозу у осіб похилого та старечого віку. Поняття “старий

туберкульоз” і “старечий туберкульоз”

2. Особливості патогенезу туберкульозу у осіб похилого та старечого віку.

3. Мізерність клінічної симптоматики у осіб похилого і старечого віку, прихованість її іншими

захворюваннями.

4. Частота ішемічної хвороби серця і гіпертонічної хвороби у хворих на туберкульоз легенів в

сучасних умовах.

5. Клініко-рентгенологічні варіанти і особливості перебігу туберкульозу у осіб похилого та

старечого віку. Особливості клініко-рентгенологічна картини при поєднанні туберкульозу

легенів з ішемічною хворобою серця, з гіпертонічною хворобою.

6. Значення лабораторних і функціональних методів дослідження при поєднанні туберкульозу

легенів з ішемічною хворобою серця і з гіпертонічною хворобою.

7. Принципи диференційної діагностики туберкульозу у осіб похилого та старечого віку.

8. Особливості лікування туберкульозу у хворих похилого та старечого віку.

9. Особливості медикаментозного лікування комбінованої патології – туберкульозу легень та

ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби.

10. Особливості підходів до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень в поєднанні з

ішемічною хворобою серця, з гіпертонічною хворобою.

Література:

1. Карачунский М.А., Уварова Т.Е. Туберкулёз у лиц пожилого возраста в современных условиях

// Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. – 2003. - № 9. – С.55-57.