Розділ 11. Туберкульоз і вагітність, материнство

Існують різні точки зору на проблему взаємин туберкульозу і вагітності. Д.Снайдер (1984) прийшов до висновку, що немає серйозних доказів того, що вагітність може негативним чином впливати на перебіг туберкульозу. Однак є дані про те, що в післяпологовому періоді ризик прогресування безсимптомної інфекції в стадію захворювання може зростати. За даними інших досліджень частота активних форм туберкульозу серед вагітних у 2-3 рази вища, оскільки вагітність і післяпологовий період відносяться до факторів підвищеного ризику захворювання на туберкульоз.

Патогенез. Розвиткові туберкульозу у вагітних сприяють функціональні зміни багатьох органів і систем: ендокринної, серцево-судинної, видільної. Підвищення навантаження на організм вагітної змінює його захисні сили, знижує імунітет. Найбільш небезпечні періоди, що сприяють прогресуванню туберкульозу або загостренню старих вогнищ, це 2 і 5 місяці вагітності, останні тижні перед пологами і перші 6 місяців після них. У другій половині вагітності організм жінки пристосовується до змін, що викликані вагітністю. Певне значення має також високе стояння діафрагми, яке зменшує еластичність легень. Тому другий період вагітності менш небезпечний щодо можливості розвитку туберкульозу. Погіршення перебігу туберкульозу в післяпологовому періоді обумовлене ендокринними змінами в організмі. Так звана «абдомінальна декомпресія» у результаті опущення діафрагми сприяє аспірації казеозних мас при кавернозних формах у здорові відділи легень. У вагітних діагностуються різні форми туберкульозу, однак, фіброзно-кавернозний туберкульоз формується рідко.

Клініка, діагностика. У першій половині вагітності ранні симптоми туберкульозу іноді трактують як прояви токсикозу вагітності. Особливу увагу необхідно звертати на такі ознаки як слабкість, зниження маси тіла, субфебрильну температуру, підвищену пітливість. При підозрі на туберкульоз вагітну жінку терміново необхідно обстежувати рентгенологічно, незалежно від терміну вагітності (живіт ретельно закривають гумовим фартухом). Якщо у вагітної жінки має місце кашель з виділенням мокротиння, то його необхідно досліджувати на МБТ. Здійснюють також весь комплекс клінічних обстежень (загальний аналіз крові, сечі, проба Манту та ін.) Друга половина вагітності може сприятливо впливати на туберкульоз, що часто протікає малосимптомно, навіть при розповсюджених інфільтративних і дисемінованих формах туберкульозу з розпадом легеневої тканини. Стан жінки поліпшується, нормалізується температура тіла, прискорюється загоєння каверни. Однак, можливе і прогресування туберкульозу з множинними розпадами й обсіменінням.

У 2-й половині вагітності частіше, ніж у 1-й, можуть розвиватися туберкульозний менінгіт і міліарний туберкульоз. Загострення специфічного процесу в післяпологовому періоді супроводжується вираженою клінічною симптоматикою. Особливо небезпечний туберкульоз, що вперше виник після пологів. Для нього характерне швидке прогресування. Тому при виписці з полового будинку, жінку і всіх членів її родини необхідно обов'язково обстежити флюорографічно, а якщо має місце кашель з мокротинням, то досліджувати його на МБТ.

Лікування туберкульозу у вагітних жінок не представляє небезпеки для їх здоров'я, а також для плоду і майбутньої дитини. Туберкульоз у вагітної жінки, який не лікується, більше небезпечний для плоду, ніж протитуберкульозне лікування матері. Лікування варто починати відразу після верифікації діагнозу, або при підтвердженні рецидиву чи загострення хронічної форми специфічного процесу. Лікування проводиться за стандартною схемою і жінці необхідно пояснити, що акуратне лікування має велике значення для успішного результату вагітності. Найменш небезпечним для вагітної і плоду є ізоніазид, який разом з вітаміном В₆ призначають як для лікування, так і для профілактики рецидивів. Вагітним можна також призначати етамбутол і рифампіцин. Необхідно уникати застосування стрептоміцину (канаміцину), особливо в перші 3 міс. вагітності через їх ототоксичну дію стосовно плоду. Ці препарати необхідно замінити етамбутолом.

Не виключена можливість і хірургічного втручання на легенях при виявленні у вагітної прогресуючої туберкульоми, кавернозного або фіброзно-кавернозного туберкульозу, що супроводжується бактеріовиділенням.

Протирецидивні курси призначають за 6 тижнів до пологів і 3 міс. після них, якщо немає впевненості, що процес неактивний. До переривання вагітності варто підходити диференційовано.

Туберкульоз у більшості випадків не є показанням для переривання вагітності, за умови проведення комплексної протитуберкульозної терапії. Тільки в хворих з розповсюдженими, прогресуючими формами туберкульозу доцільне переривання вагітності. Переривати вагітність необхідно протягом перших 12 тижнів. У період підготовки до переривання вагітності і після переривання необхідно підсилити протитуберкульозну терапію.

Лікування жінок, що годують дітей грудним молоком.

Діти, що народилися у хворої на туберкульоз жінки, здорові. Тільки у виняткових випадках може відбутися внутрішньоутробне зараження плоду.

Більшість інфікованих мікобактеріями туберкульозу дітей заражаються після пологів у результаті контакту з хворою матір'ю (аерогенним шляхом). Тому грудне вигодовування немовлят дозволяється тільки матерям з неактивним туберкульозом, що не виділяють МБТ.

Хворі на туберкульоз жінки, що годують своїх дітей грудним молоком повинні приймати повноцінний курс протитуберкульозної терапії. Своєчасна терапія — кращий спосіб профілактики передачі мікобактерій туберкульозу дитині. Під час грудного вигодовування дітей можуть застосовуватися всі протитуберкульозні препарати, тому жінки, що приймають специфічну терапію, можуть без побоювання продовжувати годувати своїх дітей грудним молоком. Мати і дитина повинні знаходитися разом, причому дитина повинна залишатися на грудному вигодовуванні.

Немовлятам від хворих на туберкульоз матерів проводять вакцинацію БЦЖ так само, як і іншим дітям. Після вакцинації дитину від матері відокремлюють на 6 тижнів, тобто на термін формування в дитини протитуберкульозного імунітету.

При неможливості провести термінову ізоляцію після вакци-нації або у випадках протипоказань до проведення вакцинації дитині призначають хіміопрофілактику.

Контрольні питання:

1. Ендокринні та функціональні зміни при вагітності.

2. Особливості патогенезу і перебігу туберкульозу у вагітних. Фактори ризику.

3. Особливості клінічних проявів туберкульозу у вагітних. Відмінності інтоксикаціонного

синдрому при туберкульозі від токсикозу вагітних.

4. Обстеження вагітних, хворих на туберкульоз. Особливості проведення рентгенологічного

обстеження.

5. Визначення показань до збереження або переривання вагітності при туберкульозі.

6. Принципи диференційної діагностики туберкульозу у вагітних.

7. Особливості лікування вагітних, хворих на туберкульоз.

8. Особливості ведення вагітних, що вилікувані від туберкульозу.

9. Особливості ведення пологів у хворих на туберкульоз.

10. Ендокринні та функціональні зміни після пологів.

11. Особливості патогенезу і перебігу туберкульозу в післяпологовому періоді. Фактори ризику.

12. Особливості клінічних проявів туберкульозу у жінок в післяпологовий період.

13. Особливості обстеження жінок, хворих на туберкульоз, в післяпологовий період.

14. Принципи диференційної діагностики туберкульозу у жінок в післяпологовий період.

15. Лікування жінок, хворих на туберкульоз, в післяпологовий період.

16. Шляхи виникнення туберкульозу у дітей, народжених від хворих на туберкульоз матерей.

17. Профілактика зараження на туберкульоз дитини, народженої від хворої на туберкульоз матері,

особливості її вакцинації.

Література:

1. Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з активним

туберкульозом легень / Голяновський О.В. та ін. // Вісник асоціації акушерів-гінекологів

України. – 1999. - № 5-6. – С.60-64.

2. Сенчук А.Я. та ін. Ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у хворих на

туберкульоз легень. Методичні рекомендації. – К., 2001.

3. Ковганенко П.А. К проблеме туберкулёза и материнства // Проблемы туберкулёза и болезней

лёгких. – 2003. - № 4. – С.46-48.

4. Беременность и туберкулёз – современное состояние проблемы / Каюкова С.И. и др. //

Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. – 2003. - № 4. – С.31-35

5. Шупик В.І. Вагітність при активному туберкульозі легень // Українські медичні вісті. – 2003. –

Т.5. - № 1(63). – С.50.

6. Савула М.М. Туберкульоз і вагітність // Мистецтво лікування. – 2004. - № 4. – С.54-57.

7. Комплексный метод обследования и ведения больных туберкулёзом органов дыхания во время

беременности, родов и в послеродовом периоде / Стаханов В.А. и др. // Проблемы туберкулёза

и болезней лёгких.–2004.- № 11. – С.51-57.

Тестові завдання