Инструментальные методы

1. Зондирование матки.

2. Биопсия.

3. Фракционное диагностическое исследование.

4. Аспирационная биопсия.

5. Пункция брюшной полости.

6. Продувание маточных труб (пертубация, 75 мм 100-125 мм).

7. Катетеризация мочевого пузыря.

8. Цитологическое исследование:

а) мазок на флору;

б) на др;

в) на АК;

г) на КПИ;

9. Тесты функциональной диагностики:

а) симптом зрачка;

б) симптом папоротника;

в) натяжение шеечной слизи;

г) базальная температура;

д) КПИ;

е) меноциклограмма.

10. Кожно-аллергический тест.

11. Биопсия эндометрия.

12. Гормональные исследования:

а) ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ;

б) люмеберин, фолиберин;

в) эстрадиол, прогестерон, андрогены;

г) кортизол, тестостерон, альдостерон;

д) Т₃Т_4.

13. Проба с прогестероном.

Проба с эстрогенами и прогестероном.

Проба с дексаметазоном.

Проба с КОК.

Проба с ХГ.

Проба с кломифеном.

Проба с люмеберином.

Проба с фоллитропином.

Проба с ФСГ.

14. Эндоскопические методы:

а) кольпоскопия;

б) кольпомикроскопия;

в) гистероскопия;

г) ректоскопия;

д) цистоскопия;

ж) лапаротомия.

15. УЗИ.

16. Гистеросальпингография.

17. Пневмопельвиография.

18. Рентгенография турецкого седла.

19. Флебография; артериография; лимфография.

20. Компьютерная томография.

21. Магнитная томография.

22. Цитогенетическое исследование.

Лекция 3. Пренатальная оценка

Состояния плода

1. Введение.

2. Клинические методы.

3. Гормональная кольпоцитология.

4. Медико-генетические методы.

5. Биохимические методы.

6. Кислотно-щелочное состояние.

7. Определение степени зрелости легких.

8. КТГ-кардиотокография.

9. УЗИ плода.

Антенатальная диагностика патологии плода с последующей коррекцией его состояния становится важнейшим компонентом акушерской помощи и формирует направление перинатальной медицины, которая рассматривает плод как «полноправного» пациента. До родов многие из заболеваний плода остаются нераспознанными. И большинство отклонений от нормы трактуются как проявление гипоксии. Современные диагностические технологии, применяемые для оценки состояния плода, являются ресурсоемкими. Но не менее затратны меры по восстановлению здоровья новорожденных, подвергшихся воздействию стресса. Поэтому своевременная диагностика фетальной патологии является важной проблемой перинатальной медицины.

Однако, несмотря на высокий диагностический уровень современной медицины, пренатальная оценка нормы и патологии еще далека от своего разрешения. С помощью объективных методов мы получаем достоверную информацию о жизнедеятельности плода, которая помогает выбрать ту или иную тактику наблюдения или лечения плода.

Наиболее простые и доступные методы, позволяющие оценить динамику развития беременности и состояния плода - это определение в динамике высоты стояния дна матки и окружности живота. Признаки гипоксии можно выявить аускультативно с помощью стетоскопа, выслушивая сердцебиение плода, при этом оцениваются ЧСС, ритмичность, тональность и звучность.

Как объективно, так и субъективно можно оценивать двигательную активность плода.

К рутинным методам относится и оценка околоплодных вод после их излития (цвет, дисперсность, вязкость). Во время беременности для осмотра плода и околоплодных вод можно применять фетоскопию и амниоскопию.

Так как слизистая влагалища и шейки матки - гормонзависимые структуры, то по клеточному составу мазка можно оценить уровень эстрогенной насыщенности, соответственно, состояние плода и готовность матки к родам. Очень важным моментом является своевременная диагностика врожденных пороков развития плода. Для этого проводится биохимический и ультразвуковой скрининг. В сроках 14-16 недель в плазме крови матери определяется уровень α-фетопротеина (α-ФП), отклонения его количества в ту или иную сторону могут сопутствовать врожденной патологии плода (болезнь Дауна, нарушения развития нервной системы плода).

Ультразвуковое исследование для определения ВПР плода проводится в декретивные сроки 12 нед; 18-19 нед; 23-24 недели и перед родами. При выявлении на УЗИ каких-либо маркеров врожденной патологии и по соответствующим показаниям проводятся инвазивные методы исследования:

- амниоцентез - исследуется биохимический состав околоплодных вод, их рН, клеточный состав, количество и строение хромосом плода;

- в малом сроке беременности можно выполнить биопсию хориона - проводятся медико-генетические исследования;

- кордоцентез - антенатальный забор крови плода из пуповины для генетических и биохимических исследований (при резус-конфликте возможно заменное переливание крови).

Биохимические методы позволяют определять количество гормонов в плазме крови матери, активность различных ферментов:

- эстрогены в моче и плазме крови (неконьюгированный эстриол) - критический уровень - 5 мг в суточной моче;

- уровень прогестерона свидетельствует об угрозе невынашивания или развития фетоплацентарной недостаточности;

- определяют уровень хорионического гонадотропина, маммотропина;

- плацентарный лактоген - критический уровень – 4 нмоль/мл крови;

- при гипоксии плода наблюдается снижение активности щелочной фосфатазы, 17 β-оксиредуктазы, окситоциназы;

- за 10-14 дней до появления явных признаков страдания плода повышается уровень α - ФП и уменьшается количество β₁ - SP - протеина.

При гипоксии плода важно знать показатели кислотно-щелочного состояния крови плода и околоплодных вод. Определяются: рН крови, напряжение рСО₂; истинные бикарбонаты (АВ); рО₂; общее содержание СО₂; стандартные бикарбонаты (SВ), избыток оснований (ВЕ); буферные основания (ВВ). При физиологических родах наблюдается снижение щелочных ресурсов крови, но рН остается выше 7,24; 7,24-7,2 - субкомпенсированный ацидоз, рН менее 7,2 является показанием для срочного родоразрешения. Критерий жизнеспособности плода рН=6,7.

Морфофункциональная зрелость легочной системы является ведущим звеном в этиологии и патогенезе РДС у новорожденных. При развитии преждевременных родов важно установить степень зрелости легких плода для того, чтобы избежать неоправданного применения дорогих средств профилактики РДС и использовать профилактику там, где она действительно необходима.

Методы диагностики зрелости легких плода

1. Биохимические в околоплодных водах:

- отношение лецитина к сфингомиелину (L/S) легкие зрелые при L/S более 2,5;

- дипальмитол - фосфатидилхолин (ДРРС);

- гамма-глютамал-трансфераза (ддТ);

- термолабильные изоферменты (TLAP);

- фосфолипиды (PL);

- эластическая активность вод.

2. Физические:

- вязкость;

- поверхностное натяжение;

- электрическое сопротивление;

- оптические свойства;

- капиллярные тельца;

- пенный тест;

- оранжевые клетки.

3. Иммунологические:

- апопротеин - А, Б;

- фосфатидилглицерол (рд).

4. УЗИ:

- БПР;

- ядро Беклара;

- зрелость плаценты;

- структура кишечника;

- эхогенность легких;

- прозрачность вод;

- строение гениталий плода;

- дыхательные движения.

Кардиотокография - метод оценки состояния плода, основанный на анализе изменчивости частоты его сердцебиения в покое, при двигательной активности, в условиях маточной активности, а также воздействии средовых факторов обитания. Физиологический сердечный ритм состоит из четырех компонентов: осциляторного варианта вариабельности сердцебиения средней амплитуды и высокой частоты, стабильного ритма, а также ответной реакции на шевеление плода в виде акцелераций (реактивный нестрессовый тест - НСТ).

- Физиологическому ритму присущ среднеамплитудный, но высокочастотный осциляторный тип.

- Уровень базальной частоты - 110-170, в идеале - 120-160 уд/мин.

- Ритм должен иметь стабильную базальную частоту.

- НСТ - не менее 4 акцелераций на 20-минутном интервале времени, при амплитуде не менее 20 уд/мин. и длительностью не менее 20 сек.

Бальная оценка КТГ проводится, чаще всего, по шкале Фишера, 1976, где учитывается:

- базальная ЧСС;

- амплитуда осцилляций;

- частота осцилляций;

- акцелерации;

- децелерации.

При визуальной оценке КТГ различают следующие типы патологического ритма: монотонный, ундулирующий, синусоидальный, сальтаторный (линейный, проваливающийся и синусоидальный - Воскресенский С.Л., 2004).

При получении ареактивного НСТ необходимо запись повторить или провести стрессовые тесты:

- окситоциновый;

- термический;

- пробы с задержкой дыхания;

- кслородный;

- физическая нагрузка;

- атропиновый;

- акустический;

- проба Кона и тест Блоха на предмет диагностики обвития пуповины вокруг шеи.

УЗИ плода включает в себя:

1. Биометрию - БПР - бипариетальный размер; НС - окружность головки, диаметр животика, АС - окружность животика, L - длина бедра.

2. Оценку биофизического профиля плода:

- дыхательные движения;

- двигательная активность;

- тонус плода;

- объем околоплодных вод;

- строение плаценты:

а) степень зрелости;

б) толщина;

в) структура;

г) нестрессовый тест.

3. Исследование пуповины.

4. Допплерометрию сосудов плода (артерия пуповины, аорта плода, мозговые артерии) и маточной артерии.

В основном оцениваются угол - независимые индексы: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систолодиастолическое отношение (СДО).

При патологии плода изменяются показатели скоростей кровотока, в первую очередь снижается диастолическая скорость, что приводит к повышению численных значений индексов. Появление нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока свидетельствует о критическом состоянии плода и требует срочного родоразрешения. Патологические допплерометрические показатели, как правило, отражают системные нарушения состояния плода, или его дистресс. Они не являются специфическими, а тем более патогноматичными для конкретного вида патологии. Они лишь указывают на то, что в системе жизнеобеспечения произошел сбой. При сравнении КТГ и допплерометрии установлено, что появление патологических кривых скоростей кровотока в сосудах плода и маточной артерии в большинстве случаев предшествует изменениям показателей КТГ в среднем на 2-3 нед.

Как дополнительные методы для исследования кровотока плода и плаценты, применяется цветное допплеровское картирование, энергетический допплер; радиоизотопная плацентосцинтография.

Перечисленные методы исследования, предназначенные для характеристики состояния плода, неравнозначны по своей диагностической значимости и экономической стоимости. Поэтому важным элементом работы перинатальных центров является дифференциальный лечебно-диагностический подход к каждому конкретному случаю.

Окончательный вердикт о целесообразности прерывания беременности, оперативного родоразрешения или проведения консервативной терапии должен основываться на взвешенном анализе клинической ситуации и результатах разностороннего динамического исследования состояния плода и объективной оценки его функциональных возможностей.