Взаимодействие с лекарственными средствами

Сочетанное применение опиоидов, особенно мепе-ридина, с ингибиторами МАО может вызвать ос­тановку дыхания, артериальную гипертонию или гипотонию и гипертермию. Причина этого небла­гоприятного взаимодействия неизвестна.

Барбитураты, бензодиазепины и другие депрес­санты ЦНС проявляют синергизм в отношении влияния опиатов на кровообращение, дыхание и сознание.

Семидневный курс лечения эритромицином замедляет биотрансформацию алфентанила (но не суфентанила), что вызывает пролонгированную седацию и депрессию дыхания.

Кетамин

Механизм действия

Кетамин оказывает многостороннее влияние на ЦНС, включая блокаду полисинаптических реф­лексов спинного мозга и подавление эффектов воз­буждающих нейротрансмиттеров в отдельных уча­стках головного мозга. В отличие от барбитуратов, вызывающих депрессию ретикулярной активиру­ющей системы, кетамин функционально разобща­ет, или диссоциирует, таламус (который переклю­чает сенсорные импульсы из ретикулярной активирующей системы на кору больших полуша­рий) и лимбическую кору (которая вовлечена в осознание ощущений). В то время как некоторые нейроны головного мозга функционально подав­лены, другие, наоборот, находятся в состоянии то­нического возбуждения. Клинически состояние диссоциативной анестезиихарактеризуется тем, что больной кажется бодрствующим (он открыва­ет глаза, глотает, мышцы сокращаются), но у него отсутствует способность анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них. Доказано существо­вание специфических кетаминовых рецепторов и их взаимодействие с опиатными рецепторами.

Влияние структуры на активность

Кетамин (рис. 8-9) представляет собой структур­ный аналог фенциклидина. Кетамин в 10 раз сла­бее фенциклидина и вызывает многие из его пси-хомиметических эффектов. Увеличение силы действия изомера свидетельствует о существова­нии стереоспецифического рецептора.

Фармакокинетика

А. Абсорбция.Кетамин применяют в/в или в/м (табл. 8-7). Через 10-15 мин после в/м введения концентрация кетамина в плазме достигает пико­вых значений.

Б. Распределение.Кетамин сильнее, чем тиопентал, растворяется в жирах и в меньшей степени связывается с белками; при физиологическом рН степень их ионизации одинакова. Наличие таких свойств, наряду с обусловленным действием пре­парата увеличением мозгового кровотока и сердеч­ного выброса, приводит к быстрому поглощению кетамина мозгом и последующему перераспреде­лению (период полусуществования в фазе распре­деления составляет 10-15 мин). Пробуждение обусловлено перераспределением препарата в пе­риферическую камеру.

В. Биотрансформация.Кетамин подвергается биотрансформации в печени, при этом образуется несколько метаболитов. Некоторые метаболиты (например, норкетамин) сохраняют анестетичес­кую активность. При многократных анестезиях кетамином может возникнуть толерантность к препарату, что частично объясняется индукцией печеночных ферментов. Короткий период полусу­ществования кетамина в фазе элиминации обус­ловлен значительным поглощением в печени (от­ношение печеночной экстракции составляет 0,9).

Г. Экскреция.Конечные продукты биотранс­формации выделяются через почки.